婴幼儿胃食管反流

　　一、发病原因

　　过去认为食管下括约肌(cardiac sphincter)是防止胃内容物反流的惟一解剖结构。但现在认为GER并非是食管下括约肌功能低下单一的作用，而是由许多因素综合产生。其中食管下括约肌是首要的抗反流屏障，食管正常蠕动，食管末端黏膜瓣、膈食管韧带、腹段食管长度、横膈脚肌钳夹作用及His角等结构，亦在防止反流中起一定作用。若上述解剖结构发生器质或功能上病变，胃内容物即可反流到食管而致食管炎。

　　1、第一抗反流屏障-食管下括约肌 

20世纪80年代前期，多数学者认为食管下括约肌在解剖结构上实际并不存在，而仅是代表一种功能的名称。近年来，随超微解剖研究的深入，提示确实存在这种肌肉结构。胎儿食管功能的成熟发生在妊娠末期至出生后第1周。食管下括约肌位于食管末端与胃相连接处，其相应的食管黏膜有增厚改变，呈“Z”线，在抗反流中也起一定的作用。食管下括约肌压力(LESP)可因迷走神经兴奋而增加。经过较长期研究观察到某些激素可以影响食管下括约肌压力。

　　由食管下括约肌形成的高压区是最有效的抗反流屏障。当胃内压力增高时，食管下括约肌反应性主动收缩，可超过增高的胃内压力。

　　食管下括约肌压力降低的患儿，其胃内容物易反流通过张力低的食管下括约肌。目前胃食管反流标准是胃内容物反入食管下段，每次周期为15s以上，pH下降低于4(正常食管下段pH为5～7)。但也有实验证明一部分正常食管下括约肌压力的婴儿也可有胃食管反流，这说明单独测定食管下括约肌压力并不能十分正确地反映临床上的差异。

　　2.第二屏障-食管正常蠕动

 食管正常蠕动发挥有效的食管清除作用，即反射性地产生原发性蠕动，将食物输送入胃中。有时食物从胃反流到食管，如食管功能良好，则食管上端又可产生继发性蠕动，迅速地将反流到食管的食物再送入胃内。正常情况时，食管有效地通过蠕动发挥清除作用，而在某些病理性胃食管反流患儿时常可见到患儿食管蠕动振幅低，及食管黏膜抗酸能力变弱。继发性蠕动减弱或消失，胃内容物可逆流向上经口溢出。食管炎往往使食管的蠕动能力受到影响，使清除酸性内容物时间延长。

　　3.食管黏膜抵抗力

 胃内容物反流入食管后，食管黏膜上皮不一定立即与之接触，因为上皮前防御机制-管腔内黏液层、静水层和黏膜表面HCO-3能发挥物理、化学屏障作用。食管黏膜易受酸、胃蛋白酶或胆酸的损害，当接触这类物质，黏膜电位差易改变，保护层受破坏。动物实验与临床观察证明，食管黏膜损伤最易发生于胃食管反流时。

　　4.腹腔内食管段长度与His角

 食管是一根软性消化管道，腹腔内压力增高时腹腔食管段被钳夹呈扁形，食管与有效胃直径的比例为1∶5，腹腔内食管仅需要压力超过胃内压1/5时，即可发生关闭。食管腹腔段长度越长，功能亦越趋完善。年龄<3个月的婴儿腹腔段食管甚短，故易发生胃食管反流。

　　胃食管角又称His角，正常者呈锐角，起到抗反流的作用，出生后1个月形成，当在食管裂孔疝时大多数病例此角变成钝角。此角亦取决于腹腔内食管长度。

　　5.胃的因素 

已有报道证实相当高比例的胃食管反流婴儿有胃排空延迟，这种现象也解释了为什么食后发生反流多于其他时间。胃排空、扩张及胃内容物量的变化均可影响到胃食管反流。也有研究证实了正常新生儿一直到出生后12周才出现正常的胃蠕动波，成熟需要一段时间，这就影响了胃排空，易发生胃食管反流。胃底部有蠕动发生点，当发生食管裂孔疝，其胃底部往往纳入胸腔，导致胃底对液体排空的作用受到影响，也发生反流。另外，在蠕动波与幽门开放之间缺乏协调作用时也可影响到胃的排空。值得提出的是，胃受到侵袭性因素影响常可诱发或加重胃食管反流。如近年报道Zollinger-Ellison综合征患儿胃酸分泌多，其发生胃食管反流亦明显增多。反流性碱性食管炎，十二指肠内容物中胃蛋白酶也有对胃及食管下端黏膜破损作用。

　　另外一些近期关注的抗反流机制，如膈食管裂孔和膈食管膜的似弹簧钳夹作用等。诸如上述各种机制综合形成了正常的抗胃食管反流作用。

　　二、发病机制

　　1、影响受损程度的因素 

反流性食管炎食管黏膜受损程度取决于3个因素：①反流物的特殊作用;②与反流物接触所持续的时间;③食管对反流物的清除能力。

　　2.病理形态

 因食管炎是处于不同的发展阶段，故病变程度与其相应的病理形态学特征也不一。通常可分为早期(病变轻微期)、中期(炎症进展及糜烂形成期)、晚期(慢性溃疡形成及炎性增生期)。

　　(1)病变轻微期：

组织学改变主要为上皮层的基底细胞增生，厚度增加。与浅层上皮的厚度比例有所改变;固有膜乳头延长，伸向上皮层。

　　(2)炎症进展及糜烂形成期：

组织学检查可见病变区上皮细胞坏死脱落，形成浅表性上皮缺损。上皮缺损处由炎性纤维素膜覆盖，其下可见中性粒细胞及淋巴细胞，浆细胞浸润。炎症改变主要限于黏膜肌层以上。还可见到浅表部位毛细血管和纤维母细胞增生，形成慢性炎性或愈复性肉芽组织。

　　3.溃疡形成及炎性增生期 

食管溃疡呈孤立性或融合性、环行性出现。组织学改变为溃疡经黏膜层扩展至黏膜下层，很少侵及肌层。溃疡处病变组织呈成层结构，表面为渗出性纤维素性物，其下为坏死组织，坏死组织下由新生毛细血管、增生之纤维母细胞、慢性炎细胞或混有数量不等的嗜中性粒细胞构成的肉芽组织，底部则为肉芽组织形成的瘢痕组织。

　婴幼儿胃食管反流鉴别

　临床上小儿胃食管反流的表现轻重程度不一，而且相当一部分胃食管反流属生理现象，不同年龄小儿的胃食管反流表现又不尽相同，因此客观准确地判定反流及其性质十分重要。

　　小儿胃食管反流的诊断应根据以下原则：①临床有明显的反流症状，如呕吐、反酸、烧心或与反流相关的反复呼吸道感染等;②有明确的胃食管反流客观证据。

　　一、症状

　　小儿胃食管反流的临床表现轻重不一，主要与反流的强度、持续时间、有无并发症以及小儿的年龄有关。小儿胃食管反流通常有以下4种表现：

　　1、反流本身引起的症状

 主要表现为呕吐，奶后呕吐为典型表现，约85%患儿生后第1周即出现呕吐，65%的小儿虽未经临床治疗可在半年至1年内自行缓解，实际上这部分患儿属生理性反流范畴，临床不需特殊治疗。仅少数患儿表现为反复呕吐，并逐渐加重，由此可导致营养不良和生长发育迟缓。年长患儿可有反酸、打嗝等表现。

　　2.反流物刺激食管所引起的症状

 由于胃内容或十二指肠内容含有大量的攻击因子，引起食管黏膜的损害，年长小儿可表现为烧心、胸骨后痛、吞咽性胸痛等症状，食管病变重者可表现为反流性食管炎而出现呕血或吐咖啡样物，此类患儿多见贫血。反流性食管炎症状持续存在者可进一步导致食管狭窄、Barrett食管等并发症。

　　3.食管以外的刺激症状 

近年来，注意最多的是胃食管反流与反复呼吸道感染之间的因果关系，约l/3的患儿因吸入反流物而反复出现呛咳、哮喘、支气管炎和吸入性肺炎等呼吸道感染症状，反流引起的哮喘无季节性，常有夜间发作。反复发生的吸入性肺炎可导致肺间质纤维化。在新生儿，反流可引起突然窒息甚至死亡。少数病例可表现为Sandifer综合征，发作时呈特殊的“公鸡头样”姿势，同时伴反酸、杵状指、低蛋白和贫血等。个别病例甚至可因口腔溃疡及牙病在口腔科就诊，而反流症状却不明显或被忽略，食管镜检查可能缺乏食管炎的表现，经抗反流治疗后，口腔溃疡可减轻或愈合。

　　临床上小儿胃食管反流的表现轻重程度不一，而且相当一部分胃食管反流属生理现象，不同年龄小儿的胃食管反流表现又不尽相同，因此客观准确地判定反流及其性质十分重要。

　　二、诊断

　　小儿胃食管反流的诊断应根据以下原则：①临床有明显的反流症状，如呕吐、反酸、烧心或与反流相关的反复呼吸道感染等;②有明确的胃食管反流客观证据。

　婴幼儿胃食管反流并发症

　1、食管狭窄

 长期反复的胃食管反流可引起食管炎，食管镜检查可见黏膜充血、水肿、糜烂、溃疡、纤维组织增生，进而瘢痕形成，导致食管狭窄甚至短缩。有报道8%～20%的反流性食管炎将发展成为食管狭窄，临床表现为吞咽困难，饮食质地改变，如进固体食物发噎，喜进软食或流食，严重者进食速度稍快，即可发生呕吐。

　　2.出血和穿孔

 反流性食管炎由于黏膜充血糜烂，可发生少量出血，长期可引起小儿不同程度的缺铁性贫血。少数严重病例由于食管溃疡可发生较大量出血，甚至穿孔。

　　3.Barrett食管 

为慢性胃食管反流的严重合并症。正常情况下食管下端鳞状上皮与贲门黏膜柱状上皮犬牙交错地移行，形成齿状线(Z线)，作为慢性反流性食管炎的后果，食管下段出现柱状上皮区，而正常的鳞状上皮区被破坏，由再生性更强的邻接区或腺导管柱状上皮所取代，即形成Barrett上皮。化生的上皮有胃、小肠和结肠的上皮，组织学上类似于黏液细胞、杯状细胞和绒毛结构。临床表现为典型的反流症状，在成人Barrett食管合并食管腺癌比一般人群高30～50倍。

　婴幼儿胃食管反流检查

　1、食管钡餐造影

 早期和轻度反流性食管炎的主要X线表现为食管的功能性改变和轻微的黏膜形态改变。炎症引起的食管痉挛性收缩，在钡剂造影时常可以看到食管下端数厘米的一段轻度狭窄，其上方有少量钡剂存留，尚可通过。狭窄段能扩张至正常程度，在钡剂通过后狭窄又复出现。直立位检查时，钡剂虽可自食管通过，但排空时间较正常延迟。卧位服钡餐后，表现为正常食管蠕动波停止于主动脉弓平面，钡剂虽能进入下部食管，但多在第2次吞钡时才有少量钡剂进入胃内。

　　X线上所见的胃食管反流程度与反流性食管炎的严重程度并不平行。轻度和较早期反流性食管炎在X线检查双对比相上，表现为食管黏膜面和腔壁线的毛糙，食管黏膜面呈针尖状钡点影或颗粒状小结节影;有时可见糜烂灶，表现为小的点状钡斑;或见到网织交错的线样龛影。另外还可见到食管内较宽的横行皱襞，多位于食管狭窄或变形的近侧。

　　形成瘢痕性狭窄时，其形态多呈细管状或漏斗状，狭窄段多数较规则，边缘光滑或毛糙不平，呈锯齿状。狭窄段常被拉紧、变直，失去正常弧度。扩张度降低，狭窄段以上食管腔轻度扩大。在食管下端常可见到溃疡，表现为类圆形边界较清楚的小龛影，一般较浅。

　　食管造影对食管炎的受损程度亦也有一定诊断价值。Mc Cauley对胃食管反流X线影像作了分级表，对判别胃食管反流产生程度有一定帮助。

　　胃食管反流的X线分级：0级：无胃内容物反流入食管下端;Ⅰ级：少量胃内容物反流入食管下端;Ⅱ级：反流主要在食管，相当于主动脉弓部位;Ⅲ级 反流主要在咽部;Ⅳ级：频繁反流主要在咽部，且伴有食管运动障碍;Ⅴ级：反流主要在咽部，且有钡剂吸入。

　　X线诊断胃食管反流的阳性率仅25%～75%，Meyers等报道其假阴性14%，假阳性高达31%。这与检查时钡餐吞入量有关，新生婴儿尤其如此。

　　在做X线检查时，还应注意有否食管裂孔疝。尤其是滑动性，此种类型疝X线表现为胃食管前庭段增宽，部分胃黏膜位于膈上及见到上升的食管胃环。

　　2.食管动力学检查 

美国Colley等(1957)在研究贲门失弛症时首次进行食管压力测定。1959年Chappell将此技术引入欧洲，对巨食管的运动紊乱作了测压研究。1961年Euler对贲门功能采用测压进行研究，其后Bettex、Cargill等都相继对裂孔疝、胃食管反流等作了测压报道。食管测压现已成为一种被广泛应用的监测食管功能、评价诊断与治疗的技术。

　　在诊断胃食管反流中，主要了解食管运动情况及食管下括约肌功能，检查安全、简便且无损伤。出生6天以内的新生儿，其食管下括约肌压力是明显低的，但以后随年龄增长与大年龄儿童组值逐步相接近。

　　近年来大量资料报道患胃食管反流的新生儿或婴儿其食管下括约肌压力有不同程度降低，食管下括约肌压力区长度短于正常同年龄组及食管下括约肌顺应性差等表现，但也有一部分胃食管反流新生儿、婴儿的食管下括约肌压力正常，而无胃食管反流的正常儿出现食管下括约肌压力偏低现象。食管下括约肌压力降低与胃食管反流的发生符合率约87%。

　　3.24h食管pH监测

 1969年Spencer首先描述，后由De Meester与Johnson加以发展。检测时可同时进食或睡眠。24h食管pH监测诊断胃食管反流的敏感性为88%，特异性为95%，目前为首选诊断方法，能客观地反映反流情况，安全、操作简便，且能分辨生理性与病理性反流。

　　正常情况下一般睡眠时没有反流，总反流时间<4%监测时间，平均反流持续时间<5min及平均清除时间<15min。上海新华医院102例小儿24h食管pH监测的体会，这是一项正确性高，安全无损伤检查的新技术。

　　4.食管内镜检查

 此为最适宜的明确食管炎的方法，结合病理学检查，能反映食管炎的严重程度，其敏感性为95%，特异性为41%。但此法不能反映反流严重程度，仅反映食管炎严重程度，对判断轻度(Ⅰ级)食管炎困难，故大部分学者提出，内镜显示Ⅰ或Ⅱ级食管炎不需作黏膜活检，只在镜检不明显或有可疑变化时作Rubin管吸引活检，但原则上新生儿期不做。黏膜活检也是诊断Barrett食管的主要依据。内镜下反流性食管炎的分型：

　　(1)Savary-Miller分型(1978)：

Ⅰ：孤立糜烂灶与红斑灶和(或)渗出;Ⅱ：散在糜烂和溃疡，未波及食管全周;Ⅲ：糜烂和溃疡波及食管全周，但未形成狭窄;Ⅳ：慢性病损或溃疡，同时有食管壁的纤维化、狭窄、短食管和(或)柱状上皮食管。

　　(2)Jamieson分型：

　　0：正常黏膜;Ⅰ：孤立发红区;Ⅱ：溃疡形成;Ⅲ：食管狭窄形成。

　　(3)第九届世界胃肠病会议分型：

Ⅰ：稀疏、垂直的糜烂或溃疡;Ⅱ：融合性溃疡;Ⅲ：溃疡融合成环状;Ⅳ：瘢痕、狭窄。

　　5.胃食管核素闪烁扫描记录

 自胃管内注入核素99mTc标定液，然后在安静下行闪烁扫描记录。此检查可提供有否胃食管反流的信息，并观察食管功能，且可连续摄片。同时了解胃排空，食管清除等作用，当肺内出现标记的核素，即可证实呼吸道症状与胃食管反流有关。Rudd提示诊断儿童胃食管反流中此法敏感性80%。

　　6.酸反流试验(Tuttle试验)

 将一根pH微电极探头插入食管下括约肌上方约3cm，然后将0.1mol/L盐酸溶液，按体表面积每1.73m给300ml计算，用鼻饲管注入胃中，对食管pH行监测，当有胃酸反流到食管时，其pH<4。本试验灵敏度高，且对病儿无太大刺激，有人用苹果汁替代盐酸溶液效果相似。也有作者认为其假阳性率可达31%，不如24hpH监测那样既无损伤性，且正确性高。

　　上述各种方法均存在一些不足之处，近年来Arasu、Bettex等先后提出联合应用2种测定方法更能提示诊断的正确性。目前以X线食管吞钡配合食管动力学检查与24h食管pH监测检查最为常用。