肺鼠疫

　　传染源：

　　肺鼠疫(pneumonic plague)是一种存在于啮齿类与跳蚤的一种人畜共通传染病，并藉跳蚤传染给各种动物及人类。它是由鼠疫杆菌(Yeresinia pestis) 所致的烈性传染病。鼠类特别是褐家鼠，是人间鼠疫的主要传染源。其他如猫、羊、兔、骆驼、狼、狐等也可能成为传染源。

　　(一)经鼠类等啮齿动物传播

　　(二)经鼠蚤传播

　　通过蚤为媒介，构成啮齿动物→蚤→人"的传播方式是主要传播途径。蚤类吸入含病菌的鼠血后，其中的鼠疫耶尔森菌在其前胃内大量繁殖，形成菌栓堵塞消化道，当在叮咬其他鼠或人时，吸入的血受阻反流，病菌亦随之侵入构成感染。蚤粪亦含病菌，可因搔痒通过皮肤伤口侵入人体。

　　(三)经皮肤传播

　　剥食患病啮齿类动物的皮、肉或直接接触病人的脓血或痰，经皮肤伤口而感染。

　　(四)呼吸道飞沫传播

　　肺鼠疫病人痰中的鼠疫耶尔森菌可借飞沫构成人→人之间的传播，并可引起人间的大流行。

　　致病菌：

　　肺鼠疫的致病菌为鼠疫杆菌，属肠杆菌科的耶尔森菌，为革兰阴性小杆菌，无鞭毛，无芽孢，有荚膜，兼性需氧，鼠疫杆菌含有多种抗原，与致病性和免疫性有关的有F1，T，V 3种：

　　1.F1抗原病菌的荚膜抗原，为一种糖蛋白，有高度特异性，已广泛用于血清等诊断。

　　2.T抗原中的鼠毒素，仅对鼠类有毒性，而细胞壁内的脂多糖内毒素则可引起人体热，播散性血管内凝血，补体激活和组织病变。

　　3.V和W抗原由质粒介导，仅存在于毒型菌株，保护病菌能在单核巨噬细胞内繁殖。

　　鼠疫杆菌对外界抵抗力弱，特别对热和干燥敏感，日晒和常用消毒剂均可杀灭，耐寒冷，在脓液，痰和土壤可存活1年以上。

　　(二)发病机制

　　通常肺鼠疫是由最初腺鼠疫晚期感染的继发性血行传播引起的。原发性肺鼠疫是由吸入烟雾状传染性飞沫造成的，并可在没有跳蚤或动物卷入的情况下在人与人之间传播。未经治疗的肺鼠疫具有极高的病死率。

　　鼠疫杆菌经淋巴管至淋巴结，引起原发性出血性坏死性淋巴结炎，病菌释放毒素可引起全身毒血症状，病菌可进入血液循环，并在其内大量繁殖引起败血症，可有感染性休克，播散性血管内凝血。病菌从呼吸道侵入则引起原发性肺鼠疫，出血性支气管炎和坏死性肺炎，出血坏死性肺门淋巴结炎和纤维素性出血性胸膜炎。

　　肺鼠疫须与其他肺部炎症鉴别，如大叶性肺炎，肺炭疽，钩端螺旋体病肺出血型及支原体肺炎。

　　肺炎是指终末气道，肺泡和肺间质的炎症。其症状：发热，呼吸急促，持久干咳，可能有单边胸痛，深呼吸和咳嗽时胸痛，有小量痰或大量痰，可能含有血丝。幼儿患上肺炎，症状常不明显，可能有轻微咳嗽或完全没有咳嗽。应注意及时治疗。

　　钩端螺旋体病肺出血型：在钩体侵入人体后，经过潜伏期和短暂的感染早期后的2～3天，突然出现面部苍白，以后心率和呼吸增快，心慌，烦躁不安，最后进入循环与呼吸功能衰竭。双肺布满湿罗音，咯血进行性加剧，但也可无咯血。主要为广泛的肺脏内部溢血，是近年来无黄疸型钩体病引起死亡的常见原因。

　　鼠疫的其他类型

　　腺鼠疫 占85～90%。除全身中毒症状外，以急性淋巴结炎为特征。病后第2～3天症状迅速加剧，红、肿、热、痛并与周围组织粘连成块，剧烈触痛，病人处于强迫体位。4～5日后淋巴结化脓溃破，随之病情缓解。部分可发展成败血症、严重毒血症及心力衰竭或肺鼠疫而死;用抗生素治疗后，病死率可降至5～10%。

　　败血型鼠疫 又称暴发型鼠疫。可原发或继发。原发型鼠疫因免疫功能差，菌量多，毒力强，所以发展极速。常突然高热或体温不升，神志不清，谵妄或昏迷。无淋巴结肿。皮肤粘膜出血、鼻衄、呕吐、便血或血尿、DIC和心力衰竭，多在发病后24小时内死亡，很少超过3天。病死率高达100%

　　轻型鼠疫 又称小鼠疫，发热轻，患者可照常工作，局部淋巴结肿大，轻度压痛，偶见化脓。血培养可阳性。多见于流行初、末期或预防接种者。

　　皮肤鼠疫病 细菌侵入局部皮肤出现痛疼性红斑点，数小时后发展成水泡，形成脓疱，表面复有黑色痂皮，周围有暗红色浸润，基底为坚硬溃疡，颇似皮肤炭疽。偶见全身性脓疱，类似天花，有天花样鼠疫之称。

　　潜伏期短，一般3～5天。是鼠疫最严重的一型，病死率极高。原发性肺鼠疫为数小时到3天，曾经预防接种者可延至 9～12 天。该型起病急骤，发展迅速，除严重中毒症状外，高热伴畏寒、寒战，淋巴结肿大，可有呕吐、腹泻、肝脾肿大及出血表现。

　　肺鼠疫多由腺鼠疫血行播散引起，少数为原发性吸入性肺鼠疫。

　　主要症状有：

　　1.咳痰为脓血痰、泡沫血痰或鲜红色痰;胸痛、咯血;

　　2. 呼吸急促，并迅速呈现呼吸困难和紫绀，肺部体征少，可闻及少量湿啰音及胸膜摩擦音。胸部X线呈支气管炎表现，与病情严重程度极不一致。

　　3.淋巴结肿大，可有呕吐、腹泻、肝脾肿大及出血表现。

　　体征与病情严重程度不一致为本病之特征，如抢救不及时，可出现意识障碍，多死于休克及呼吸衰竭。多于2-3日内，因心力衰竭，出血而死亡。因病死后全身皮肤呈黑紫色，故有“黑色病”之称。

　　诊断：

　　根据流行病学资料，临床上有发热、全身毒血症状，急性淋巴结炎或咳嗽，胸痛，咳血痰，呼吸困难等表现应怀疑为鼠疫，确定有赖于病原学检查出鼠疫杆菌和(或)检测血清特异性F1抗体，效价≥1∶100或双份血清抗体效价增高4倍以上。

　　并发败血症和感染性休克，严重者引起呼吸衰竭。

　　器官组织的肿大充血：淋巴结肿大，肝脾肿大及出血。

　　肺部并发症：肺泡和肺间质的炎症，胸部X线显示肺段或肺叶实变

　　1.外周血象 白细胞计数和中性粒细胞明显升高，甚至呈类白血病反应。轻中度贫血伴血小板减低。

　　2.细菌学检查 细菌学检查是确诊本病的依据，可取淋巴结穿刺液、痰、血或脑脊液，压片或印片染色镜检，亦可做培养和动物接种。

　　(1)涂片检查：革兰氏染色，可找到G-两端浓染的短杆菌。约50～80%阳性。

　　(2)细菌培养：普通琼脂或肉汤培养基。血培养在腺鼠疫早期阳性率为70%，晚期可达90%左右。败血症时可达100%阳性。

　　(3)动物接种：将标本制成生理盐水乳剂，注射于豚鼠或小白鼠皮下或腹腔内，动物于24～72小时死亡，取其内脏作细菌检查。

　　3.血清学检查

　　(1)间接血凝：鼠疫病的凝集试验为常用的诊断方法。用F1抗原检测患者或动物血清中F1抗体。效价≥1∶100或双份血清抗体效价增高4倍以上。

　　(2)荧光抗体染色检查：用荧光标记的特异性抗血清检测可疑标本。特异性、灵敏性较高。

　　(3)其它酶联免疫吸附试验，放射免疫沉淀试验可测定F1抗体，灵敏性高，适合天大规模流行病学调查。

　　X线胸片表现为支气管肺炎或融合性实变阴影。

肺鼠疫一般治疗

　　(一)治疗

　　本病发病急，病情重，进展迅速，传染性强。必须早发现，早诊断，早隔离，早治疗。

　　1.消毒隔离 严格隔离，病区内必须做到无鼠无蚤。入院时对病人做好卫生处理(更衣、灭蚤及消毒)。病区、室内定期进行消毒，应用漂白粉或来苏液彻底消毒病人排泄物。医护人员有严密的自身防护措施如：穿连衣裤的“五紧”防护服，戴棉花沙布口罩，穿第筒胶鞋，戴薄胶手套及防护眼镜。

　　2.病原治疗 早期应用有效抗生素是治疗的关键。传统常用药物包括链霉素、四环素和氯霉素。

　　链霉素是首选药物，成人剂量每天30mg/kg，分2次肌注或首剂1g肌注，后改为0.5g，1次/6h。严重病例首次1g，后改为0.5g，1次/4h，病情好转后改为1次/6h。链霉素可与磺胺类或四环素等联合应用，以提高疗效。疗程一般7～10天，甚者用至15天。

　　四环素对链霉素耐药时可使用。轻症者初二日，每日2～4g，分次口服，以后每日2g;严重者宜静脉滴注，第1次0.75～1g，每日2～3g，病情好转后改为口服。疗程7～10天。

　　氯霉素每天60mg/kg，分4次口服或静滴，疗程同上。

　　目前最有效的抗生素为头孢曲松和环丙沙星，单一药物有效。

　　3.对症支持 急性期绝对卧床，足量补液以利于毒素排出。补液、输血或血浆。毒血症状严重者可短期应用肾上腺皮质激素治疗。呼吸困难、循环衰竭者应予以吸氧，纠正休克。淋巴结肿大在局部应用5%鱼石脂乙醇外用，脓肿形成可切开引流。注意保护心肺功能，有心衰或休克者，及时强心和抗休克治疗;有Dic者采用肝素抗凝疗法;中毒症状严重者可适当使用肾上腺皮质激素。

　　(二)预后

　　肺型鼠疫患者在未接受特效治疗时几乎无一幸免，如及早积极处理，则可转危为安。如抢救不及时可出现意识障碍，多死于休克和呼吸衰竭。

肺鼠疫辨证论治

　　治宜清血热、解疫毒，兼以活血化瘀。

肺鼠疫一般护理

　　个人日常应注意：

　　流行区，家中或单位发现较多的死老鼠，应立即向所在地区疾病预防控制中心报告。

　　如人体出现不明原因的高热，淋巴结肿大、疼痛，咳嗽，咳血痰等症状，应立即到医院就诊。

　　如接触过鼠疫病人，应主动向疾病预防控制中心报告。

　　卫生部提出鼠防要实行“三报三不”制度:报告病死老鼠、旱獭，报告疑似鼠疫病人，报告不明原因的高热病人和突然死亡病人。


　　中国历史上的鼠疫

　　1910年10月，中国东北发生鼠疫。之后疫情如江河决堤般蔓延开来，不仅横扫东北平原，而且波及河北、山东等地。患病较重者，往往全家毙命，当时采取的办法是将其房屋估价焚烧，去执行任务的员役兵警也死亡相继。一时从城市到乡村都笼罩在死亡的阴影之下。东北大鼠疫不仅造成了当时人民的大量死亡，而且还带来了生存压力及经济生活的全面恐慌，特别由于交通断绝而影响了城镇人民的正常生活。

　　2009年7月30日，海南州兴海县子科滩镇发现一起疑似鼠疫疫情，经实验室48小时细菌培养结果呈阳性，根据患者临床表现、流行病学调查和实验室检测结果，专家确认为肺鼠疫，确诊病例12例，死亡3例。

　　世界历史上的鼠疫

　　从1348年到1352年，鼠疫断送了欧洲三分之一的人口，总计约2500万人!在今后300年间，黑死病不断造访欧洲和亚洲的城镇，威胁着那些劫后余生的人们。许多城镇留下的记录却见证了惊人的损失：1467年，俄罗斯死亡127000人，1348年德国编年史学家吕贝克记载死亡了90000人，最高一天的死亡数字高达1500人!在维也纳，每天都有500-700人因此丧命，根据俄罗斯摩棱斯克的记载，1386年只有5人幸存!

肺鼠疫饮食原则

　　给患者流质饮食，并供应充分液体，或予葡萄糖，生理盐水静脉滴注，以利毒素排泄。