小儿军团病

　　一、发病原因

　　军团菌是一类需要特殊营养的革兰阴性需氧短杆菌，宽0.3～0.9μm，长2～3μm，对外界环境抵抗力强，在蒸馏水中可存活2～4个月，在自来水中可存活一年左右。在普通培养基中不能生长，一般采用Mullner-Hinton琼脂、Feeley-Gormall琼脂或CYE琼脂等培养基，在2.5%二氧化碳及35℃条件下培养2～7天方成菌落。其细胞壁中含有高比例的短分枝脂肪酸，这在革兰阴性杆菌中少见，是重要的识别要点。已知军团菌属(Legionella)与人类疾病有关的有6种，即L.pneumophila，L.micdadei，L.dumoffii，L.gormanii及L.long-beachae。其中以第1种即嗜肺军团菌最为常见，有10个血清型。军团菌含有多种外毒素与内毒素，几种毒素的共同作用才引起疾病。

　　广泛存在于水和土壤等外界环境中，除天然水源中存在外，还可以在冷、热水管道系统，如中央空调的冷却塔、自来水供水系统、家用淋浴器以及各种人造水景观、喷泉、温泉水、游泳池等都广泛存在。尤其在温度较高的人工水环境系统中，嗜肺军团菌的检出率明显超过其它人工水环境系统。通过呼吸道传播。军团菌可存活400日以上，并可形成气溶胶漂浮于空气中，人吸入气溶胶后可感染军团病。已排除人间接触传播。人群普遍易感，男性多于女性。慢性疾病(癌症、白血病、淋巴瘤、糖尿病)、免疫力低下、肾移植后、尤其是接受激素类药物治疗的病人为高危人群。

　　二、发病机制

　　目前对军团菌肺炎发病机制仍不十分清楚。嗜肺军团菌通过空气传播进入肺部，决定感染的主要因素与所吸入的含菌水气雾颗粒的大小有关，吸入的大颗粒中嗜肺军团菌不能黏附到上呼吸道的上皮细胞，也不引起上皮的损害和军团菌肺炎。直径小于5微米的颗粒可直接吸入呼吸性细支气管和肺泡造成感染。细菌进入肺组织后病变主要位于肺泡，由肺泡逆行至呼吸性细支气管，再到较大的小支气管，少数延及间质或胸膜、淋巴管、胸导管与血循环，进入血液循环至肝、脾、肾和中枢神经系统等，造成多脏器损害。当军团菌进入人体内后被单核细胞吞噬后可不被灭活，而继续在单核细胞内繁殖，最后含军团菌的细胞裂解使大量细菌释放出来，导致肺泡上皮和内皮的急性损害，并伴有水肿液和纤维素的渗出，可引起低氧血症和呼吸障碍。释放出来的军团菌同时会再感染周围细胞，加重肺泡的损伤。中性粒细胞和单核细胞要在特异性抗体C3参与下可杀灭吞噬细胞外的军团菌。军团菌感染后期，由于中性粒细胞和单核细胞迅速增多，其他细胞趋化因子以及特异性抗体形成，使细菌生长受到抑制，当血清抗体达到高峰时，军团菌即被消灭。

　　病理改变：主要在肺实质(即肺泡及终末呼吸性细支气管)局灶性结节性病灶或融合的支气管肺炎，可进展为大叶性肺炎，25%病例有微小脓肿，呈红色或灰色类肝样变及肉眼可见的脓肿，实变区边缘水肿、充血与灶性出血。严重病例有浆液性或浆液血性胸膜渗液。镜下，肺泡和呼吸性细支气管旁有严重炎症，肺泡上皮细胞脱落。肺泡内有多核粒细胞、巨噬细胞及纤维素的稠厚渗出液，较少影响较大气道及肺泡隔。肺炎病变部位可逐渐恢复，但亦可能因吸收不完全而引起间质性炎症和纤维化。免疫低下者可发生广泛的肺泡损伤伴透明膜形成，并可引起肺外多器官播散性小脓肿。肺外病变不多见，有如化脓性心肌炎、脾淋巴窦炎性改变、感染中毒性病变如肌病、中枢神经系统损伤，以及肝、肾功能异常，弥漫性血管内凝血，骨髓、淋巴结、肝、脾、肌肉、血管和中枢神经系统等受损等。

小儿军团病鉴别

　　军团菌肺炎应与支原体肺炎、流感病毒性肺炎等鉴别。

　　(1)呼吸道分泌物，痰，血或胸腔积液在特殊培养基中培养有军团菌生长;或呼吸道分泌物直接荧光法检测阳性;或血间接荧光法(IFA)检查前后两次抗体滴度呈4倍或4倍以上增高.达1∶128或以上。

　　(2)血试管凝集试验(TAT)检测前后两次抗体滴度呈4倍或以上增高，达1∶160 或以上。

　　(3)血微量凝集试验(MAA)检测前后两次抗体滴度呈4倍或以上增高，达1∶64或以上，如单次IFA>1∶256，TAT>1∶320，结合临床X线可考虑军团菌肺炎可能。

　一、症状

　　(一)非肺炎型(庞地亚克热)

此型为该病菌感染的轻型。潜伏期为5～66小时，半数为36小时左右。非肺炎型的病程3～5日自愈，恢复较顺利。

　　发热：发冷、发热起病，体温一般不超过39.5℃，伴头痛、肌痛等。

　　呼吸道症状：不严重，半数患者仅轻度干咳及胸痛，部分咽喉干痛和胸骨后疼痛或不适感、恶心、腹泻和眩晕。

　　病人均无肺部炎症表现。胸部X线检查亦为阴性。

　　(二)肺炎型(军团菌肺炎)

一种严重的多系统损害性疾病，主要表现为肺炎和发热。潜伏期2～10天，平均4天，多数病例体温于8～10日下降，肺炎等全身症状随之好转。

　　发热：于1～2日内突然发热，可达40℃以上，多呈稽留热。伴乏力、头痛、全身肌肉酸痛。

　　呼吸道症状：初为干咳，半数患者转成非脓性粘稠痰或略带脓性痰，痰中常含少量血丝，个别可咯血。少数患者有胸痛，呼吸困难较为多见。早期常有双肺散在湿啰音，20%～60%有少量胸腔积液，随后多数病人表现为肺实变体征。

　　病程早期即可出现多系统受累症状，为本病的突出特点。

　　消化道症状：约25%有恶心、呕吐及腹泻等，有的腹泻为唯一首发症状。偶可见到消化道出血。

　　神经症状：部分患儿有精神错乱，包括不同程度意识障碍、肌张力增强或阵颤、步态不稳等，小儿起病较成人更急，进展更快，有的很快发展为呼吸衰竭、嗜睡、昏迷，病死率较高。脑脊液检查多无异常，提示中枢神经系统症状多源由中毒性脑病引起。

　　约10%病人可发生急性肾功能衰竭，约1/3有相对心率徐缓，是本病特征之一。

　　二、诊断

　　依靠临床表现难以及时做出诊断，确诊需要依靠实验室检查：

　　(一)流行病学

夏秋季节、在同一建筑物内或某些特定环境条件下如空调房内，冷热水系统的医院或托儿。突然发病。男性多见。

　　(二)肺炎型体征

急性热病容，相对缓脉，可有低血压，呼吸急促，表浅淋巴结及肝脾肿大，受累肺部可闻及湿性罗音，可有少量胸腔积液体征。X线检查大多示单侧下叶片状浸润、实变。合并肺外病变时出现相应体征。

　　(三)临床表现无特异性

呈多样性，主要分为肺炎型与非肺炎型，可有多脏器受累，不易寻找病因者，应结合流行病学资料加以诊断。

　　(1)肺炎持续高热而相对缓脉，病初无上感症状，呼吸系统症状相对较少，而精神神经系统症状较多。

　　(2)肺炎伴水样腹泻，肝肾功能异常。

　　(3)呼吸道分泌物涂片上有大量中性粒细胞，而用革兰染色很少发现细菌，且普通细菌培养为阴性。

　　(4)对青霉素类、头孢菌类和氨基糖甙类抗生素治疗无效。

　　(四)实验室检查

　　1.病原分离

从呼吸道分泌物、胸腔积液、血液或肺组织中分离出军团菌是最有力的诊断证据。

　　2.抗原检测

方法有直接免疫荧光法(DFA)、乳胶凝集法、放射免疫法、ELISA等较快速的诊断方法，目前最常用的是DFA法。

　　3.X线检查

肺部有片状或圆形阴影，继而发展为大叶实变。

小儿军团病并发症

　　1.呼吸系统

胸腔积液、少数出现呼吸窘迫综合征、呼吸衰竭、休克、肺脓肿等。

　　2.消化道

恶心、呕吐及腹泻等，可见到消化道出血。

　　3.神经症状

意识障碍、肌张力增强或阵颤、步态不稳、嗜睡、昏迷、中毒性脑病。

　　4.泌尿道

蛋白尿、血尿、急性肾功能衰竭。

小儿军团病检查

　　1.常规和生化检查

大部分患儿血白细胞>10*109/L，中性粒细胞核左移，白细胞减少者预后差。蛋白尿、镜下血尿、肝功能异常，低钠血症也是本病特征之一。ESR中度增快。脑脊液检查常为阴性，少数压力增高、单核细胞升高至(25～100)*106/L。肝功能检查显示转氨酶、乳酸脱氢酶、碱性磷酸酶等有轻度异常。

　　2.特殊实验室检查

　　(1)病原菌检查：

从分泌物、血、痰、胸腔积液等标本培养病原菌较困难，阳性率不高，且培养需时1周以上，因而难以及时做出诊断。若待检标本为痰，则需在培养基中加多黏霉素、万古霉素等，并经酸化痰液，可提高阳性率。其中以气管吸取物培养阳性率最高，阳性结果可确诊本病。目前多采用BCYE培养基。

　　(2)血清学检查：

　　直接荧光抗体染色法(DFA)：特异性高达94%以上，但敏感性在40%左右。2h内可获结果，有利于早期诊断。

　　ELISA法：测定血清抗体，IgG抗体效价≥1∶160有诊断意义。该方法适用于流行病学调查，亦可用作早期诊断。

　　间接免疫荧光法(IFA)：测定患儿血清抗体滴度，恢复期双份血清较急性期升高4倍或以上，达到≥1∶128，或单份恢复期血清滴度≥1∶256即可确诊。该方法主要用于回顾性诊断。

　　血试管凝集试验(TAT)：检测前后两次抗体滴度呈4倍或以上增高，达1∶160 或以上。

　　血微量凝集试验(MAA)：检测前后两次抗体滴度呈4倍或以上增高，达1∶64或以上。如单次IFA>1∶256，TAT>1∶320，结合临床X线可考虑军团菌肺炎可能。

　　基因探针技术检测标本中的微生物：采用核酸分子杂交技术在基因水平检测和鉴定军团菌的方法，已受到广泛重视，探针方法比较快速，但技术要求高，对其特异性目前有争论，采用聚合酶链反应(PCR)方法进一步进行研究是目前正在开展的工作。

　　特殊培养基(如加强的Mueller-Hinton，CYE或BCYE培养基)可分离出细菌。呼吸道分泌物、痰、血或胸腔积液在特殊培养基中培养有军团菌生长。

　　3.X线胸片

缺乏特异性，早期为一侧或两侧斑片状阴影，。随病程进展，阴影扩大呈大叶状，密度加深。后期为炎性浸润，下肺多见，脓肿与空洞仅见于免疫抑制患者，可有胸腔积液。其他根据病情需要做B超、心电图、脑电图等检查。

小儿军团病一般治疗

　 一、治疗

　　红霉素为首选抗生素，剂量为每天0.5g 1次/6h，重症时可用静滴红霉素，重症1.5～2g/d，分3、4次，疗程2～3周。若红霉素疗效不满意，或病情严重，加用利福平、磺胺甲噁唑/甲氧苄啶(复方新诺明)也有较好疗效。利福平，每日剂量600～900mg顿服或分2次口服。

　　其他：新型青霉素0.5g4次/d，连服4天;克拉仙0.25g 1次/12h，以后0.2g 1次/日，或0.1g 2次/d。疗程7~14天，免疫抑制或病情严重者，氧氟沙星0.4g 1次/12h，环丙沙星0.5g 1次/12h口服或0.4g 1次/12h静滴。抗生素应用，免疫功能低下者应不少于3周，有肺脓肿者应延长至3～4周。

　　四环素疗效不稳定。青霉素、万古霉素、先锋霉素对本病无效。

　　对症治疗：给予止咳，化痰等药物，维持水和电解质的平衡、呼吸衰竭时应吸氧并给予呼吸支持、休克时血管活性药物和其它抗休克措施、急性肾功能衰竭时应用激素或透析疗法均为重要的治疗措施。

　　二、预后

　　发热型军团病症状轻，预后好，通常能自愈。肺炎型军团病未给治疗者预后差，病死率高，尤其是免疫低下者和重症者。军团病病死率约15%，免疫抑制病人病死率可高达50%～80%。但目前有效抗生素使用后，预后改善，病死率降低，早期诊断和治疗者死亡率可下降3~4倍。轻症患儿在6～8天自然恢复。年龄越大，病死率越高，原有基础疾病者病死率亦高。死亡原因多为呼吸衰竭，其次为休克和肾功能衰竭。早期正确治疗者肺功能可完全恢复正常，少数遗留肺纤维化。

小儿军团病一般护理

小儿军团病护理

　1.要保持安静、整洁的环境，保证患儿休息。室内人员不要太多，探视者逗留时间不要太长，室内要经常定时通风换气，使空气流通。

　　2.加强皮肤及口腔护理，尤其是汗多的患儿要及时更换潮湿的衣服，并用热毛巾把汗液擦干，这对皮肤散热及抵抗病菌有好处。

　　3.对痰多的患儿应尽量让痰液咳出，防止痰液排出不畅而影响肺炎恢复。

小儿军团病饮食原则

小儿军团病饮食

　　应注意合理的营养及补充足够的水分。肺炎患儿常伴有高热、胃口较差、不愿进食，所以饮食宜清淡、易消化，同时保证一定的优质蛋白。伴有发热者，给予流质饮食(如人乳、牛乳、米汤、蛋花汤、牛肉汤、菜汤、果汁等)，退热后可加半流质食物(如稀饭、面条、蛋糕之类的食品)，因为肺炎患儿水分的蒸发比平时多，故必须补充适量的糖盐水。