老年人前列腺增生症

　　一、发病原因

　　前列腺增生必备条件是高龄和有功能的睾丸，但真正病因尚未阐明。目前有以下几种学说：双氢睾酮学说、雄-雌激素协同学说、胚胎再唤醒学说、干细胞学说、间质-上皮相互作用学说。其中双氢睾酮的作用最受重视，目前各种抗雄激素疗法以此为理论基础。

　　二、发病机制

　　前列腺是男性一个管腔状腺体，位于膀胱和泌尿生殖膈之间，成年男性的前列腺形态似倒置的栗子，可分为底部、体部和尖部3部分，前列腺的纵径为3cm，横径为4cm，前后径为2cm，前列腺底部朝上，且粗大，其前部与膀胱颈紧密连接，尿道贯穿其中，后部有精囊附着，前列腺尖部朝向下，尖部细小，且与尿道膜部融合，止于尿生殖膈。底部与尖部之间为体部，体部的前面较隆凸，后面较平坦，正中央有一行浅沟，称为前列腺中央沟，此沟将前列腺后面分为左右2叶，可经直肠指诊隔着直肠前壁触及前列腺左右叶的后面及前列腺中央沟，以了解前列腺的情况，成年人前列腺的重量20g左右。

　 　1.病理

人类的前列腺主要由腺体组织和非腺体组织2部分组成，与前列腺功能及疾病有关的主要是腺体组织部分，Mcneal(1988～1990)将前列腺的形态功能和病理学结合起来进行研究，对前列腺各部分命名，腺体部分可分为4个区，周边区占腺体的70%～75%，中央区，占腺体的25%(二者为前列腺的外周部分)，移行区占腺体5%～10%，尿道周围区则占不到1%，移行区、尿道周围区是前列腺增生发生的特定部位。

　　在病理学上良性前列腺增生症又称前列腺结节状增生，是前列腺中最常见的产生症状的瘤样病变，结节开始发生可能是基质细胞自发逆转至胚胎阶段，其生长潜力可能是基质-上皮之间的相互协同作用所致，最终形成前列腺增生。此病变在50岁以下年龄的人很少见，而随着年龄的增长而增加，直至70～80岁，前列腺内的结节状增生即开始在前列腺移行区和尿道周围组织中发生，尿道周围组织中的结节与胚胎期的间质成分相似，为基质成分，而移行区结节则为腺体成分，前列腺增生症生长有3个独立的过程：①结节形成。②移行区弥漫性增大。③结节增大。Mcneal发现，50～70岁年龄的病人，虽然移行区增大1倍，但结节仅占14%，移行区弥漫性增大的部分人年龄都小于70岁，70岁开始，直到80岁结节显著增大，是这段时间里前列腺增生的主要原因。

　　大体观察：增生的前列腺一般有核桃或鸡卵大，甚至更大者，似鹅卵大小，表面光滑，呈结节状，质韧，有弹性感，正常前列腺重约20g，增生时可达30～80g，甚至可重达100g以上，在体内，可将周围的正常前列腺组织挤压，而形成纤维性“外科包膜”，外科包膜质韧，有弹性，与结节增生组织之间有明显的分界，有利于手术时剥离出增生组织，但剩下的前列腺中仍可发生前列腺癌。切面观：有的小结节主要为纤维肌性成分，呈苍白色，质均，切面平滑，质软，可溢出少量乳白色液体，也有的结节呈蜂窝或海绵状，腺泡呈囊性状，前列腺增生的大小与尿流梗阻，即前列腺症状的程度不成正比例，而与增大的部位有直接关系，如：尿道周围腺区基质结节在尿道周围腺管发生的腺泡侵入其中后，才缓慢增生，多向尿道近端发展，突入膀胱形成所谓中叶增生式尿道内增生，即使腺体增大不足10g时，也可以引起严重的梗阻情况。

　　显微镜下观察：增生的结节包括前列腺本身的原有成分，腺体纤维组织及平滑肌，但增生是不均匀的，最早的前列腺增生结节是间质增生，结节的间质内平滑肌增多而弹力纤维减少，随后为腺体成分增生，腺体内常呈不规则的扩张，甚至呈囊状，有时呈腔内乳头状突起，腺腔内含有红染的蛋白性分泌物，有时形成钙化小体，腺上皮呈扁平或柱状，核规则，核仁不明显，胞质淡染，腺体包绕完整的基底膜，结节的外周并无明显的纤维包膜，与正常的前列腺间无界限，近年来还观察到近25%的增大的腺体的梗死现象，腺管感染引起蜂窝织炎，腺泡扩张，导管梗阻引起分泌物潴留，局灶型非典型增生，上皮化生，均是前列腺增生症的有意义的病理特征。 2.病理分型 按增生的腺体的腺上皮和纤维组织及平滑组织的比例不同，可将前列腺增生分为几个不同的亚型：

　　(1)硬化性腺病：

与乳腺同名病变相似，结节边界清楚，由大小不一、形状多样的腺体及上皮组成，腺体通常受压，常有黏液样间质形成，上皮-外围有基底膜和基底层细胞。

　　(2)纤维腺瘤样型：

腺体、平滑肌和纤维组织均增生。

　　(3)腺瘤样型：

以腺体增生为主，似腺瘤，周围间质较少，无真正表面包膜，故不是真正腺瘤。

　　(4)纤维增生型：

以纤维组织增生为主，腺体增生相对较轻，有时平滑肌增生为主而纤维增生较轻，似平滑肌瘤。这些类型是疾病发展的不同阶段，在同一病例经常混杂在一起，不能截然分类。部分BPH切除的组织内可见梗死灶，范围从几毫米到几厘米不等。愈复的病灶为纤维性瘢痕组织取代。梗死灶周围常可见鳞状上皮化生灶。

　　3.病理生理

前列腺增生症引起的下尿路梗阻可导致膀胱及上尿路一系列的病理改变，前列腺增生的大小与是否出现下尿路梗阻症状是很有相关性的，前列腺增生的部位不同所引起的症状轻重也不同，如前列腺两侧叶显著性增大还没有达到使前列腺部尿道受压屈曲、拉长的程度时，临床症状可能是很轻微的，如果增生部位在尿道周围区，即使很轻度的增生也可造成很重的梗阻症状，在临床上常常可有虽然存在着十分严重的排尿困难，膀胱出口梗阻症状，但直肠指诊前列腺增生可能不显著，即可称为“非前列腺增生性前列腺疾病”。

　　当前列腺增生引起了膀胱出口梗阻时，膀胱的潴尿、排尿功能可相应受到影响，膀胱反射性地建立应激-代偿-失代偿的过程，以克服出口的梗阻，同时逼尿肌开始增生，当膀胱出现高度刺激时，患者可出现尿急和紧迫性尿失禁等。在代偿期，患者的症状开始发展，排尿出现踌躇，就是因为膀胱改变压力以克服膀胱出口梗阻。排尿出现中断，尿线分叉，尿后淋漓，均因为逼尿肌强力收缩所造成。当膀胱壁出现变化时，三角区肌肉和输尿管间嵴增生，输尿管间嵴向两侧延伸，输尿管向后外方移位，增加了输尿管腔内的阻力，产生狭窄，从而引起双侧输尿管积水，同样逼尿肌也出现不同程度的增生，在膀胱壁上形成梁状突起，为代偿肥厚。当排尿时，膀胱内压可达50～100cmH2O，这样促使膀胱憩室的形成和发展，这些因素持续存在使逼尿肌失去代偿功能，结果是残余尿增多，膀胱有效容量减少，呈现无张力性扩张，膀胱壁变薄，膀胱逼尿肌肥厚使输尿管膀胱壁段延长，可导致输尿管梗阻，膀胱失代偿后输尿管壁段可缩短，膀胱残余尿量增加，甚至出现尿潴留，此时伴有严重的症状和可出现充盈性尿失禁，因膀胱内压不断升高，输尿管口失去括约肌功能而出现尿液反流，继而输尿管及肾盂扩张、肾盂积水，影响肾功能，长期肾积水、肾盂内压力增加，使肾皮质变薄，肾功能受损，以至出现感染、结石和肾功能衰竭。患者出现明显高血压、水潴留和其他尿毒症的临床表现。

　　前列腺增生主要表现在膀胱出口梗阻(BOO)，也就是说膀胱出口梗阻是前列腺增生病理生理变化的根本原因，在此基础上发生膀胱功能异常，输尿管扩张导致肾功能严重受损。

　　前列腺增生首先引起膀胱出口梗阻有机械性因素，也有动力性因素。机械性因素为前列腺增生造成尿道横切面积缩小和尿道延长所致，动力性因素为前列腺尿道部、前列腺组织和前列腺包膜的张力所致，α受体影响这种张力的主要因素，通过生理和药理研究证明，人类前列腺肌细胞可通过α1受体刺激平滑肌收缩，张力增加引起膀胱出口梗阻。人类前列腺含有较多的α1肾上腺能受体，98%的α1受体均存在于前列腺基质内。前列腺增生的重要部分是基质(平滑肌与结缔组织)增生，而以平滑肌为主。有学者对有临床症状的前列腺增生症的患者进行了研究，于药物治疗前进行活检，测定前列腺单位面积中的平滑肌密度，之后采用α受体阻断剂进行治疗，患者用药治疗后症状改善与前列腺内单位面积的平滑肌密度相关，最大尿流率(QMX)的改善也与之一致，这一结果提示膀胱出口梗阻主要是前列腺平滑肌收缩，张力增加引起的，其排尿症状的严重程度与前列腺的大小不成正比，交感神经α1受体阻滞剂能有效地松弛膀胱颈和前列腺平滑肌而不影响逼尿肌功能，因而可迅速解除前列腺增生的梗阻症状。在前列腺内还发现有血管内皮素，血管内皮素是现知人体内最强的平滑肌收缩剂，可使前列腺平滑肌缓慢而强烈的收缩，这种收缩不能为α受体阻滞剂所消除。以上说明前列腺部的平滑肌收缩，除α受体外，还存在着其他影响平滑肌收缩与舒张的物质，尚待继续深入研究。

　　在膀胱出口梗阻(BOO)的基础上，继发膀胱功能的异常，常见的膀胱功能异常类型有：

　　(1)不稳定性膀胱(USB)：

不稳定膀胱指尿潴留期出现的自发性或诱发性逼尿肌无抑制性收缩，大约有半数以上的前列腺增生症患者出现不稳定膀胱症状，引起不稳定膀胱的原因尚不完全清楚，但在外科治疗后解除了膀胱出口梗阻后，有65%～70%的患者不稳定膀胱症状消失，这可表明膀胱出口梗阻是引起不稳定膀胱的主要原因，但也还有一些其他原因，如病理性或随年龄而产生的中枢神经系统功能异常，随年龄增加而发生的逼尿肌功能异常，以及一些不明原因的特发性不稳定膀胱功能症状等。不稳定膀胱是引起尿频、尿急、紧迫性尿失禁等尿潴留症状的主要原因，于前列腺切除后持续性尿频，紧迫性尿失禁，以及膀胱痉挛的发生有着密切的关系。

　　(2)逼尿肌收缩受损：

逼尿肌是因急慢性尿潴留使逼尿肌受到过度牵拉萎缩变薄或纤维化所致的收缩功能下降，此类患者排尿困难症状大多较重，手术切除前列腺后排尿功能恢复也较差，依据动物实验，梗阻发生后，膀胱逼尿肌也发生显著变化，逼尿肌的神经末梢减少，称为部分去神经现象，膀胱体积增大，但肌肉的收缩强度相对减少，逼尿肌发生部分去神经现象时，可使支配膀胱输入及输出的神经元细胞及肌细胞增大，甚至腰6～骶1的神经背根细胞亦有明显增大，脊髓反射增强，出现膀胱不自主收缩。梗阻解除后，膀胱肌肉逐渐恢复正常，而神经元只能部分恢复原状，前列腺增生症患者手术切除前列腺后，部分患者排尿症状未能改善可能与此有关。近年来通过电子显微镜观察到肌细胞与肌细胞间的胶原纤维增多，细胞间的距离增大，细胞接头的减少，致使细胞间信号传导发生障碍，影响逼尿肌收缩，对前列腺增生症的逼尿肌的改变有了较深入的研究。

　　(3)低顺应性膀胱：

低顺应性膀胱指尿潴留期较小的膀胱容量增加，即产生较高的膀胱压力，较常见的原因为膀胱壁增厚，纤维增生，僵硬，使膀胱扩张受限，因炎症或其他刺激使逼尿肌痉挛性收缩时也可出现低顺应性膀胱。低顺应性膀胱患者并未因膀胱内压升高而使排尿得以改善，相反，持续的膀胱内高压将阻碍上尿路尿液输送，导致上尿路受损。

　　不稳定膀胱、逼尿肌受损和低顺应性膀胱3种膀胱功能异常既可单独出现，也可以任意2种并存或3种异常同时存在。不稳定膀胱和低顺应性膀胱通常有膀胱感觉过敏，逼尿肌收缩受损还掌握有膀胱迟钝和高顺应性膀胱。

　　排尿困难是前列腺增生症的主要症状之一，排尿困难的程度是由梗阻程度和膀胱功能状况所共同决定的。膀胱出口梗阻、膀胱无力和膀胱出口梗阻合并膀胱无力均可产生排尿困难。事实上前列腺增生时膀胱出口梗阻程度和排尿困难程度与前列腺增生的大小都不成正比。膀胱出口梗阻轻，且膀胱充分代偿时，则可表现为排尿正常，相反，若膀胱收缩力较差，即使有较轻的膀胱出口梗阻，也可能产生较重的排尿困难。

　　由于膀胱出口梗阻继发膀胱功能异常，造成上尿路扩张，肾功能受损，大量的膀胱残余尿和膀胱内压持续性高压是导致上尿路扩张的2个基本原因。根据膀胱功能变化的主要特点可分为2类：一类为高压性慢性尿潴留，以低顺应性膀胱和膀胱内压持续处于较高水平为其特征，易于发生上尿路扩张，手术切除前列腺，解除梗阻后上尿路功能恢复较差;另一类为低压性慢性尿潴留，以膀胱感觉功能受损，大量的残余尿为其特征，对上尿路功能的影响较高压性慢性尿潴留要轻，发生也较缓慢。也有两者同时存在的混合型，其特点是残余尿较多，膀胱测压时，当膀胱充盈至残余尿量后可见到膀胱内压迅速升高，而在达到残余尿量前膀胱内压较低。

　　随着对前列腺增生症的自然发展过程及尿动力学的研究，发现在临床和病理诊断的前列腺增生症中，有20%～25%的病例并无膀胱出口梗阻，而确实存在着不同程度的症状，在部分病例中，这些症状确实与前列腺增生有关，经外科治疗后症状消失或缓解，但有的症状消失不明显，表明前列腺增生临床症状的产生，可能存在着非膀胱出口梗阻的因素，与身体其他组织器官一样，随着年龄的老化，膀胱本身神经调节也将发生生物学老化，从而产生不稳定膀胱、低顺应性膀胱和逼尿肌功能受损等与前列腺增生症膀胱功能异常有相似的异常改变，这些异常改变可产生与前列腺增生症几乎相同的临床表现，也可因上述老化因素与前列腺增生症的共同存在而使临床症状更不明显。总之，前列腺增生症的病理生理变化并非单纯的膀胱出口梗阻因素。

老年人前列腺增生症鉴别

　　临床须与逼尿肌功能障碍，前列腺癌、膀胱颈梗阻相鉴别。

　　 一、症状

　　前列腺增生的大小与出现的症状不成正比，所以在临床上常常可以见到，前列腺增生的临床症状十分明显，但体征不明显，直肠指诊前列腺增生不明显，也有体检时前列腺增生明显，但却无明显的临床症状，或症状不典型。一般在50岁后出现症状。症状决定于梗阻的程度，病变发展的速度，以及是否合并感染和结石，症状时轻时重，增生未引起梗阻或轻度梗阻时完全无症状，对健康亦无明显影响。前列腺增生在临床上主要表现为2组症状，即为膀胱刺激症状和梗阻症状。

　 　1.膀胱刺激症状

前列腺刺激症状包括尿频、尿急、夜尿增多、紧迫性尿失禁。这些前列腺增生症的症状是由前列腺和膀胱间复杂的相互作用所引起的激惹和梗阻症状，前列腺增生是尿道阻力增加，膀胱需要克服其阻力将尿液排出，使逼尿肌压力增高，致膀胱壁平滑肌代偿性肥厚，虽然逼尿肌可维持尿液相对正常排出，但其功能并非完全正常。膀胱刺激症状可能与膀胱出口梗阻、非梗阻性逼尿肌不稳定有关。而产生激惹症状：尿频、尿急。尿频是前列腺增生的病人最早出现的临床症状。正常男性每3～5h排尿1次，膀胱容量为300～500ml。老年人前列腺增生性尿频是由于逼尿肌失代偿，膀胱不能完全排空，残余尿量增加，膀胱有效容量因而减少，使排尿时间缩短，先是夜尿次数增加，每次尿量不多，随之白天也出现尿频，夜尿次数增多，可由于逼尿肌不稳定或肾脏失去产生尿夜正常节律所引起，夜间迷走神经兴奋，膀胱张力减低，致残余尿量增加，亦可能是尿液增多的原因，有50%～80%病人尚有尿急或紧迫性尿失禁。若伴有膀胱结石，或感染时，尿频、尿急更加明显，且伴有尿痛。

　　2.梗阻症状

前列腺继续增大使尿道阻力增加，出现膀胱出口梗阻，当膀胱难以代偿时，便会出现排尿踌躇、尿线变细，且无力、排尿费力、尿流断续、终末滴沥、排尿时间延长、排空不全、尿潴留和充溢性尿失禁，以上均为前列腺增生的梗阻症状。

　　由于前列腺增生，压迫尿道，尿道阻力增加，膀胱逼尿肌必须过度收缩才能开始维持排尿，病人可出现排尿迟缓、无力、射程短、尿线细、排尿时间延长。如梗阻进一步加重，患者要维持排尿必须加腹压。随着腹压的降低，出现尿流中断如尿后滴沥，膀胱逼尿肌失代偿时出现了膀胱剩余尿当膀胱剩余尿量增多时造成膀胱过度膨胀，且压力增大时，可出现充溢性尿失禁。当夜间熟睡后，盆底肌肉松弛，尿液更易自行溢出，出现夜间遗尿现象。患者要维持排尿必须加腹压。随着腹压的降低，出现尿流中断如尿后滴沥，膀胱逼尿肌失代偿时出现了膀胱剩余尿当膀胱剩余尿量增多时造成膀胱过度膨胀，且压力增大时，可出现充溢性尿失禁。当夜间熟睡后，盆底肌肉松弛，尿液更易自行溢出，出现夜间遗尿现象。体内交感神经兴奋使前列腺腺体收缩及张力增加，因此有些病人平时残余尿不多，但在受凉、饮酒、憋尿或其他原因引起交感神经兴奋时，也可发生急性尿潴留。

　　前列腺增生所引起的梗阻症候群也不一定完全因膀胱出口梗阻引起，膀胱结构和功能的衰老改变亦可出现这些症状。老年妇女同样有尿频、尿急、排尿延缓、无力、排空不全等症状，但无出口梗阻。

　　3.其他临床症状

　　(1)血尿：

60岁以上的老年男性前列腺增生症大多可出现不同程度的肉眼血尿，通常为发病始或终末性血尿。引起的血尿原因为前列腺黏膜上的毛细血管充血及小血管扩张并受到增生腺体的牵拉，当膀胱收缩时，使扩张的血管破裂引起血尿。偶有大量的出血，血块可充满膀胱而需紧急处理。膀胱镜检查、金属尿管、急性尿潴留导尿时，膀胱突然减压，致机械性的损伤，故易引起严重的血尿，所以在做上述治疗或检查时应向病人家属说明，同时操作时应避免粗暴，引流出尿液的速度及量要严格掌握，防止出现大出血及膀胱压力突然降低导致血压骤降而出现心脑血管意外。

　　(2)泌尿系统感染症状：

前列腺增生充血，梗阻极易造成泌尿系统感染，发生膀胱炎时，可出现尿痛，同时尿急、尿频、排尿困难等症状加重。梗阻加重尿潴留造成上尿路积水，输尿管反流可继发上尿路感染，出现发热、腰痛、全身中毒症状，肾功能也将受到进一步的损害，有些病人虽无尿路感染症状，但尿中可查到大量的白细胞或脓细胞，在尿培养时可有细菌生长，所以在前列腺增生时，无论是保守治疗还是手术治疗，同时需要积极的抗炎治疗。

　　(3)结石：

前列腺增生导致下尿路梗阻，特别是在出现残余尿时，尿液中的结晶颗粒、白细胞、脱落细胞或上尿路小结石排入膀胱，在膀胱停滞时间延长，成为核心形成结石，前列腺增生症合并膀胱结石的发病率可达10%以上，膀胱结石可引起会阴部疼痛，排尿时剧痛，尿流突然中断，易导致感染，加速结石生长。常有或轻或重的血尿，一些病人只诉有前列腺增生症候群而无特殊症状。

　　(4)逼尿肌代偿不全症状：

一些前列腺增生症的患者随着梗阻进一步加重，发展成膀胱壁广泛的结构和功能损害，逼尿肌大部分被细胞外基质代替，一些病人并发膀胱憩室，更加重膀胱排空不全，此时，排尿困难症状加重，主要是因为逼尿肌无力，而不是因为解剖上的梗阻所致。

　　(5)急性尿潴留：

膀胱突然胀满致剧烈疼痛。急性尿潴留并不意味着逼尿肌代偿不全已发展至终末期，代偿良好的膀胱也可因服用α肾上腺能药物，前列腺感染以及膀胱过度膨胀所诱发。留置导尿可使膀胱功能恢复。如前列腺增生所出现的急性尿潴留早日手术解除梗阻可完全复原。

　　(6)肾功能损害：

前列腺增生症的下尿路梗阻，尿潴留，并无察觉或不以为然并未得到及时合理的治疗，造成上尿路梗阻，发生上行性肾积水及肾功能不全，少数患有前列腺增生的病人，没有临床症状，只在常规体检时被发现，或就诊时主诉为食欲不振、贫血、血压升高，或嗜睡、意识迟钝等症状，经检查时才发现是前列腺增生症引起的梗阻性肾积水、肾功能损害。因此若老年男性出现不明原因的肾功能不全症状时，应首先排除前列腺增生症状的可能性。

　　(7)其他：

由于前列腺增生可造成尿道阻力增加，长期排尿困难导致腹压增高，可发生腹股沟斜疝、脱肛或内痔，掩盖了前列腺增生的症状，而造成诊断和治疗上的错误。

　　4.症状评估

良性前列腺增生症的诊断及治疗后的疗效分析需要有一个量化的标准，联合国世界卫生组织委托在巴黎举行的国际会议根据美国泌尿外科学会拟定的前列腺症状指数，制定了全球公认的通用的前列腺症状的评估标准，即国际前列腺症状评分(I-PSS)，调查表共有7个与泌尿系症状有关问题，由病人作答并选择表中症状逐渐加重的6个答案中的1个，总分由0～35分(无症状至症状严重)。至今对轻度、中度、重度症状的分组尚无严格的标准，下列可作参考：0～7=轻度，8～19=中度，20～35=重度。生活质量评估(S-L)会议还拟定了一个问题以评估生活质量，答案由高兴至很糟(0～6)。

　　对每位就诊的前列腺增生症的病人治疗前后都要进行I-PSS评分和S-L，经其对疗效作出客观的评定。

　　目前有些学者认为I-PSS评分中存在着不足，有些内容需要进一步完善。例如：I-PSS评分中遗漏了关于尿失禁这一困扰病人的关键性问题，而且主要着重于暂时性症状，以至于缺乏严重性的情况记录。I-PSS忽略了与症状伴随的心情烦恼，这意味有选择不恰当的危险性。该评分常用来判断结果，而设计者并无此目的。另外I-PSS对排尿症状的重视超过了贮尿异常症状。有的学者认为这与事实不符。有可能使病人接受了不必要及不恰当治疗的危险性。如果症状很重但并不困扰病人，是否一定要治疗？故综上所述，I-PSS还需要进一步完善，需要创造一种“简单、细微、兼顾症状程度和影响生活质量”的症状积分方法。只有拥有这些评估方法，才能得到对疾病影响病人生活质量的真实反映，并使病人从治疗中得到潜在的益处。

　　前列腺增生症(BPH)是老年男性常见疾病，虽然中青年人前列腺组织学检查亦可发现增生的病变，但症状的出现与年龄有密切关系。据统计45岁男性出现前列腺症候群占23%，而60～85岁时则占78%，从前列腺增生症的自然病程的研究中发现，前列腺增生随年龄增加而症状加重，但并非所有病例都表现为进行性加重，可有部分病人无症状甚至也有部分病人症状减轻，说明前列腺增生症状的出现与其组织学所发现的增生程度不成正比关系。前列腺增生症的自然病史可分为临床前期和临床期，前者是有前列腺增生的病理改变，但未出现临床症状，进入临床期，随着病程进展，可出现一系列临床症状，但症状出现的早晚因人而异，与前列腺大小往往无明显关系，与前列腺增生的部位、劳累、炎症、性生活及刺激性食物以及其他泌尿系统疾病有关。

　　 二、诊断

　　体格检查

　 　1.全面体检

50岁以上的男性，有尿频、夜尿增多、尿线细、射程短，尤其是出现进行性排尿困难，尿潴留，应考虑为前列腺增生症。老年性前列腺增生症病人常合并有其他慢性疾病，应进行详细的体格检查，尤其是要注意心肺功能，如高血压、动脉硬化、肺气肿以及糖尿病等。如合并有肾积水，应注意肾功能，因此详细的体检、化验、心肺及肾功能检查十分必要。全身检查应注意病人的一般状况，如反应是否迟钝，有无贫血、水肿，有无高血压以及心肺功能异常，腹部检查注意上腹部有无包块，下腹部是否有因膀胱过度充盈而形成的包块，双肾区有无压痛及叩击痛，有无腹股沟斜疝，肛门括约肌张力异常，有无痔核等。

　　2.直肠指诊(DRE)

直肠指诊是诊断前列腺增生症的简单而极有价值的方法，应在排空膀胱尿液后进行，对每位病人均需做直肠指诊和神经系统检查，指诊时注意前列腺的界限、大小、质地，中央沟的深浅，有无结节，表面光滑程度，有无触压痛，精囊可否触及和直肠内有无肿块，同时要了解直肠括约肌收缩力，以排除引起相似症状的神经系统疾病。

　　正常前列腺大小约为底部横径4cm，纵径3cm，前后径2cm，在前列腺增生时，直肠指诊可触到腺体横径或纵径增大，或二者均有增大，且前列腺表面光滑，边缘清楚，质地有中等硬度，韧且有弹性，饱满如球状。中央沟变浅或消失，在临床用不同的方法来描述，估计前列腺增生的程度，Rous(1985)提出直肠指诊前列腺大小分度及估重法，Ⅰ度：前列腺增生的腺体大小达正常腺体2倍，估重为20～25g;Ⅱ度：增生的腺体为正常的2～3倍，中央沟可能变浅或消失，估重25～50g;Ⅲ度：增生的腺体为正常的3～4倍，指诊可勉强触及前列腺底部，中央沟消失，估重50～70g;Ⅳ度：增生的腺体为正常的4倍以上，指诊已不能触及腺的底部，估重在75g以上。上海第二医科大学，王以敬教授提出简易的诊断标准，正常前列腺为栗子大小，鸽蛋大为Ⅰ度，鸡蛋为Ⅱ度，鸭蛋大为Ⅲ度，再大为Ⅳ度以上。必需指出，直肠指诊对前列腺大小的估计与前列腺实际大小有一定误差，除与检查者的临床经验有关外，残余尿的多少也有一定的影响，如增大前列腺向膀胱内突出，即所谓的中叶增大，直肠指诊时则前列腺增大并不明显，因此，必须借助其他方法结合病史综合进行诊断。

　　若触到前列腺质地较坚硬，表面不光滑，凹凸不平，甚至可触及结节，应考虑到是否合并有前列腺癌或前列腺炎，直肠指诊对前列腺癌的诊断率不高，必要时可行前列腺穿刺活检，以明确诊断。组织学检查发现的前列腺癌病人，只有26%～34%在直肠指诊时疑为癌，但直肠指诊仍然是不可缺少的检查方法。

老年人前列腺增生症并发症

　　常见有充盈性尿失禁，继发性感染和形成结石，肾功能损害等。

老年人前列腺增生症检查

　　1.尿常规检查

可通过尿液的分析来确定有无血尿、蛋白尿、脓尿、尿糖等，可反映出有无合并感染及肾功能损害。

　　2.肾功能检查

肾功能是必要的检查项目，一般可测定血肌酐，可反映前列腺增生是否已引起肾功能损害，对治疗的预后有了估计，及可选择最佳的治疗方案。

　　3.影像学检查

　　(1)超声波检查：

前列腺超声波检查一般可经腹部、耻骨上、尿道及直肠途径进行，可以观察到前列腺的形态、结构、边缘轮廓、内部回声，测定体积估算重量及计算残余尿量。经腹部超声波检查，扫描可清晰显示前列腺增生，尤其是增生的前列腺突入膀胱的部分，检查时膀胱需要充盈，通过充盈时检查和排尿后再检查可计算出残余尿量，以腹部前列腺检查对其内部结构分辨较差，经尿道超声波扫描可准确分辨中央的腺瘤与周围带的非腺瘤组织和包膜，但需要以电切镜插入尿道进行检查，此检查有创伤性，故较少采用，经直肠超声扫描最准确，目前较普遍采用。

　　①经腹部超声波检查：

由于前列腺位于盆腔深部，耻骨上的探头需向尾部成角，经过膀胱耻骨后才能探到前列腺，所以观察腺体的全貌及内部结构比较困难，但这种检查方法简便，可以反复多次，又因毫无不适及损伤，易为病人所接受，也很适合在一般医院进行。通过超声波可测到前列腺最大前后、上下及横径，由于检查的方法、经验及仪器类型的不同，超声测值也有所不同，但正常前列腺横径3.5～4.5cm，前后径1.5～2.5cm，上下径约为3cm，前列腺增生多以前后径增生为主，正常的前列腺呈栗子型，若把它看成近似椭圆体，通过超声波所测得值，用公式计算体积为V=纵径×横径×前后径×0.523，若看成为球体，则公式为V=4/3π×半径的立方，正常前列腺重量为15～20g，大于40g通常认为增大，计算公式为W=V×1.05，W为重量，V为前列腺体积，1.05为前列腺比重。近年来，随着超声仪器和电脑技术的发展，出现了应用电脑技术，分析处理图像，自动测量前列腺体积，及应用三维重建技术，进行前列腺体积测量，使准确性有所提高。

　　经腹B超可测定残余尿，Szabo等用灰阶超声测定26例有排尿困难的病人的残余尿。病人取仰卧位，探头在耻骨上测出膀胱之上下径及横径，得出两径之平均值，按容积=4/3π×(两径线平均值的立方)，求出残余尿的量，与实际残余尿量之间的误差仅为5～10ml，Piters对11例有残余尿病人测量的结果认为，残余尿达100ml者，B超检查之准确率为97%，残余尿达150ml者，则准确率达100%，用B超测定残余尿无损伤性，避免了导尿可能引起感染的危险，且易于多次重复，但残余尿量少时则测量不够准确。

　　②经直肠超声波检查：

一种为坐椅扫描装置，病人检查时取坐位;另一种为手柄式扫描装置，病人取截石位或膝胸位，坐位检查病人较舒适，前列腺在盆底的位置较稳定，不至于随呼吸或插入探头而移动。1978年，Watanabe用坐椅式超声断层直肠圆周扫查法清楚地显示出前列腺的断面像，准确地测量出各径线，观察腺体内部反射情况。检查程序为先嘱病人排便，必要时洗肠后检查。探头位于检查椅中央，外包有橡皮囊，将囊内水及气体排空，囊外涂以液状石蜡。病人坐于检查椅上，检查者将超声探头上升，调节其角度，使探头缓慢地插入直肠内6cm，向橡皮囊内注入无气水100ml，使囊与直肠壁紧密接触。调节探头深度，从前列腺底部开始，每隔0.5cm断面扫描1次，注意测量前列腺突向膀胱内的高度。取得3个径线值，记录包膜及内部反射情况。每次检查约15min，以直肠内圆周扫查法检查前列腺最为准确。从前列腺增生病人排尿时声像图可以显出尿道内的变形、移位，从而反映出膀胱出口梗阻的动态改变。

　　前列腺增生的B超图像随病变发展而变化。中度增生时其横断面呈半月形或肾形，高度增生时则呈圆形。在膀胱平面可见突出前列腺被膀胱壁包围，前列腺反射与膀胱暗区界线清楚，腺体呈圆形，位于膀胱暗区后部的中央。在前列腺的中下段，前列腺断面呈半月形，增生的腺体可对称或不对称，但扫描的相邻切面则形态应该相似，借此可以与前列腺癌相鉴别。增生后各径的变化以前后径和上下径明显，左右径变化不大。前列腺外科包膜之声像图完整，规则，呈连续性，包绕整个腺体，呈细小均匀光点。尿道周围增生腺体区的声像图可能出现粗糙而不均匀的反射。如合并有结石、炎症、梗死或导管腺泡扩张时，亦可出现复杂的声像图。Watanabe以直肠圆周扫查法测出的前列腺体积即约等于其重量，在26例中与手术切除的标本实重对照，结果相符，误差小于5%。作者强调用直肠指诊测出前列腺大小与B超检查的结果很不一致，前列腺愈大，误差愈显著。所以，直肠指诊不如超声检查准确。

　　通过超学检查还可以了解膀胱的变化，当前列腺增生下尿路出现梗阻时，膀胱可出现的超声像图表现：膀胱壁增厚，不光滑，可有肌小梁及憩室的形成，膀胱内残余尿量增加，重者可出现双肾积水，肾实质变薄。近年来有学者研究发现，由于梗阻时膀胱壁增厚，膀胱重量较正常增加，故学者认为，若膀胱重大于35g，即表示有膀胱出口梗阻(BOO)。

　　彩色多普勒成像对前列腺增生的诊断也有所帮助，老年男性前列腺增生症(BPH)是一种良性新生物增生，因此，增生的组织血液供应较正常组织增多、丰富，在彩色多普勒成像较明显，增多的血流可出现于内腺和外科包膜被压缩的外周及中央区与移行区间有一明显的分界线，在此分界线上可散在排列或呈弧形排列的钙化灶，呈低阻型，较规则，呈线状排列，根据前列腺增生的类型(弥漫性增生型和结节性增生型)和增生程度，血流可以呈灶性增多或弥漫性增多。

　　(2)尿路造影：

尿路造影分为静脉肾盂造影和逆行肾盂造影。静脉肾盂造影是泌尿系最常见最有价值的检查方法，而逆行肾盂造影用于静脉肾盂造影不良或不适的病人。静脉肾盂造影用于前列腺增生症病人的目的主要为排除是否有下尿路梗阻引起的肾盂输尿管扩张及估计肾功能。同时了解膀胱有无小梁增生及憩室的存在。

　　静脉肾盂造影前病人禁食、禁水，以增强肾脏的浓缩作用，使影像更清晰，对比度更强，并避免呕吐造成的意外误服。碘过敏试验无不适者，静脉注入60%～76%复方泛影葡胺20～40ml，下腹部加压，8min、15min后拍片。如肾盂、输尿管显影满意则除去腹压加拍气腹X片。静脉肾盂造影可清楚显示双肾功能情况及可观察到前列腺功能是否对肾功能造成损害(表现为显示时间延长)是否存在肾积水。造影剂排入膀胱后可显示增生的前列腺部分凸入膀胱而造成膀胱颈部充盈缺损征象。增生严重者前列腺可造成膀胱三角区和膀胱底部移位，使之抬高，膀胱下缘显示光滑的弧形压迫或双边现象。膀胱后侧输尿管下段影像为呈钩状，有的压迫输尿管引起上尿路扩张积水。病人排尿后再拍腹平片可以观察残余尿量是否存在及大致程度。但由于显影剂比重与尿液的比重相差很大，容易因为混合物而造成假象，因此经由尿路造影提供的资料不可以作为直接诊断的依据，完全正常的尿路造影不能排除前列腺增生的存在。

　　(3)前列腺造影：

此方法可确定前列腺大小、密度及病变性质，在一定程度上补充其他方法不足，此方法病人难以接受，目前在临床上已较少应用。

　　(4)前列腺CT检查：

前列腺CT检查对前列腺增生症有重要的辅助诊断及鉴别诊断意义。

　　正常前列腺CT横断面扫描图像位于耻骨联合下缘，呈圆形或卵圆形，外形分界清楚，密度均匀，为软组织密度，CT值为40Hu左右。CT平扫时不能正确清晰地分辨前列腺内的3部分结构，经前列腺注射造影剂后15～20min扫描前列腺，可根据密度差将腺体分为外周区及中央区。

　　老年人在前列腺增生症CT图像特点时前列腺径线增大，前列腺超过耻骨上方10～30cm，根据扩大程度呈球形或椭圆形，两侧对称，密度均匀，增强后扫描前列腺中部急性增生，结节密度相对增加，部分前列腺内部散在小点状或条状钙化。CT值100Hu以上，依前列腺增生的大小不同，脂肪间隙存在，变薄或消失，精囊三角正常。前列腺增生明显时，膀胱底部受压向上移位，有时明显突入膀胱，似膀胱肿瘤可同时扫描肾脏，以了解有无肾积水。

　　(5)前列腺增生的核磁共振检查(MRI)：

正常前列腺MRI表现为：前列腺腺体像一个倒锥体，底部最宽位于膀胱下后，尖向尾侧与尿道膜部相邻，前为耻骨联合，后为直肠，左右对称，大小，横径在基底部约4cm(老年人5cm)前后径2cm(老年人4.3cm)，上下径(长径)3cm(老年人4.8cm)，不超过耻骨联合上1cm，在MRI上前列腺结构可以分为3部分，即外周区，中央区和移行区，外周区占前列腺的70%;在前列腺的后外部，尖部最厚，移行区包绕尿道周围，约占50%。因此，横轴径扫描时，最高层仅包括中央区，中央区随年龄增大而萎缩，相反，移行区随年龄增大而增大。

　　绝大多数前列腺增生的结节发生于移行区，使前列腺体积增大，MRI可以测量前列腺增大的体积，T1W显略长的均匀低信号，T2W为等信号，低信号或高信号，中间伴有或不伴有点状更高信号(增生结节中如肌纤维成分为主表现为低信信号，如以腺体成分为主，则表现为高信号)许多增生的结节周围常因受压萎缩，T2W呈一环形信号带，即是手术时所见的外科包膜。移行区增生结节逐渐增大，可使外周区受压萎缩，甚至在MRI上显示不出来。BPH不仅使前列腺普遍增大，而可向前上方呈结节状突入膀胱，在膀胱底部形成软组织，但是非特异性的。膀胱精囊存在，可压迫直肠前壁，但保持正常间隔。

　　(6)前列腺膀胱镜检查：膀胱镜检查对前列腺增生的诊断及鉴别诊断，了解下尿路梗阻的程度等是有重要的价值。当前列腺增生症的病人出现下尿路梗阻症状时，静脉尿路造影显示有膀胱小梁生成，出现残余尿或肾盂输尿管积水以及老年人以肉眼血尿为主症状时，膀胱镜更有必要。当正常的膀胱镜检查后出现尿路感染，除操作轻巧和注意无菌技术外，最好让病人住院检查，在病人已有接受手术治疗的思想准备后，将膀胱镜检查作为手术计划的一部分，以便在确诊后尽早选择手术术式且施行手术治疗。

　　膀胱镜检时，前列腺增生病人在插入镜鞘的过程中即可感到尿道延长，正常时精阜至膀胱颈口的距离为2cm，在前列腺增生明显时可增至5cm以上。膀胱颈的形态随各叶增生的程度而改变，两侧叶增生时，膀胱颈的正常凹面消失，增大腺叶间成V或A形，并常可见腺叶增至膀胱镜的接物镜前。中叶增生时，膀胱底部凹陷，后唇明显隆起，输尿管间嵴肥厚，隆起，小梁及憩室形成均为诊断下尿路梗阻的证据。膀胱镜判断前列腺大小有一定的困难，因物像大小随后者而改变，可导致估计出的误差。

　　4.尿动力学检查

尿动力学检查对良性前列腺增生症的诊断有重要意义，可确定梗阻程度，前列腺部尿道及内外括约肌阻力，逼尿肌功能状态。根据所测得的尿流率、逼尿肌压力、尿道压力曲线，以及括约肌肌电图等项数据，可分析前列腺症候群是因梗阻还是激惹所致，可了解是否存在逼尿肌不稳定、逼尿肌收缩功能受损和膀胱顺应性改变。

　　BPH的传统诊断方法，除依据病史、症状体征外，最重要的检查手段是直肠指诊、B超检查及内窥镜检查。这些检查在判断前列腺大小，估计残余尿的多少及观察膀胱内情况等方面均必不可少。但这些方法，基本上属于形态诊断而缺乏对排尿功能的准确判断。事实上，BPH时BOO程度与前列腺大小不都成正比，较小的前列腺梗阻不一定重。

　　排尿困难程度是由梗阻程度和膀胱功能状态共同决定的。BOO、膀胱无力和BOO合并膀胱无力均可产生排尿困难，而BOO较轻且膀胱充分代偿时，则可为正常排尿。因此，单纯依据梗阻症状和前列腺大小尚不足以准确判断梗阻程度。因此，传统诊断方法不能准确得知膀胱功能状况，也不能准确得知BPH梗阻部位及梗阻程度。

　　(1)尿流率测定：

为排尿状态的量化指标(ML/S)，检查简便无痛苦，是客观评价排尿状态的最有用的指标。但单项尿流率指标不能直接反映梗阻程度;一些人为因素，如尿量、心理、尿线作用等对检查结果有较大的影响。

　　(2)充盈性膀胱测压：

连续记录膀胱容量-压力相互关系和膀胱感觉功能，以判定逼尿功能。正常储尿期，膀胱受容性舒张，膀胱内压小于(或等于)15cm水柱，无异常收缩，膀胱感觉正常。若出现无抑制性收缩膀胱内压过高或膀胱尿意容量过小则分别称为USB、低顺应性膀胱和膀胱感觉过敏。正常排尿期，逼尿肌应呈持续有力的收缩，若逼尿肌收缩压始终小于(或等于)15cm水柱则应考虑有膀胱无力。

　　(3)尿道压力图：

连续记录储尿期后尿道的长度，及后尿道各段压力分布，以判明BPH梗阻部位及梗阻程度。从图像上可取得膀胱颈压、膀胱颈长、前列腺压及前列腺近部长(相当于精阜部压力和精阜至膀胱颈的长度)、前列腺长、最大尿道压(相当于膜部尿道压力)及尿道关闭面积等。图像形状可分为坡型、梯型、鞍型3种，坡型主要见于前列腺较小者，尤其是男性儿童及青年人。鞍型则主要见于BPH。

　　(4)压力/流率同步检查：

同步记录膀胱压和尿流率，用以反映梗阻及其程度。该检查是反映有否梗阻的最佳方法。对该检查的研究甚多，可演化出多种参数，常用的参数为计算尿道阻力及逼尿肌收缩能力。

　　(5)尿道阻力：

最小尿道阻力是常用指标之一，它指最大尿流率时的尿道阻力。膀胱压力高和尿流率低，尿道阻力均将升高，均说明存在着梗阻。也有用压力和尿流率参数制作压力-流率关系图和压力流率函数关系图用以反映尿道阻力。

　　(6)逼尿肌收缩能力：

除开放逼尿肌压、最大逼尿肌压和最大尿流率逼尿肌压等经典参数外，还有等容积逼尿肌压、逼尿肌开放收缩力、逼尿肌收缩强度和最大逼尿肌收缩速度等参数。

　　上述参数从不同侧面反映逼尿肌收缩功能。

　　(7)在BPH的尿动力学检查中，还可作以下检查：

　　①排尿性尿道压力图：即同步记录排尿期膀胱压和尿道压力图，对梗阻部位的确定有一定价值。

　　②压力尿道外括约肌肌电图同步检查：即在进行压力测定时，同步记录尿道外括约肌肌电图以反映逼尿肌与尿道外括约肌的协调性，对逼尿肌括约肌协同失调诊断有确定性价值。

　　(8)尿动力学检查在BPH诊断中的意义：

　　①鉴别诊断：许多老年性疾病有尿频、夜尿及排尿困难等症状，是否为BPH梗阻，尿动力检查可为下列疾病与BPH提供可靠鉴别诊断：

　　A.膀胱无力：常见于神经损害、糖尿病、肌源性和特发性膀胱无力。这类疾病有排尿困难、膀胱压力低，但无尿道梗阻。

　　B.逼尿肌尿道括约肌协同失调：主要见于脊髓神经病变和损害，特征为逼尿肌收缩排尿时尿道括约肌不松弛，故而产生排尿困难。确诊依赖肌电图和压力流率同步检查。

　　C.不稳定膀胱：脑萎缩、老年性痴呆、脑血管疾病、帕金森病等都可引起不稳定膀胱，这类患者尿频明显，但不一定有尿道梗阻。

　　②确定BPH梗阻程度和膀胱功能：充盈性膀胱测压及尿道压力图的各项参数，可准确判定此点，从而指导选择治疗方法。对于梗阻较轻膀胱功能较好者，可考虑较保守性的治疗。

　　③确定梗阻部位指导选择术式：确定逼尿肌功能预测疗效和并发症及原因。

　　④评估治疗效果：尿动力检查具有直观、准确、量化、可比性高的优点，应视为病人治疗效果最为确切的指标。尿流率是最常作的指标之一。有学者更强调应用压力/尿流率检查评价疗效。

　　5.同位素检查

　　(1)放射性核素肾图(同位素肾图)：

放射性核素肾图可测定肾小管功能和显示上尿路有无梗阻，是一种半定量或定量的分测肾功能试验，反映尿路通畅及尿排出速率情况。老年性前列腺增生症的患者长期慢性尿潴留可导致肾功能损害，通过肾图可反映肾功能的情况。

　　肾图曲线由放射性核素随血流到达肾脏呈陡然上升的A段，放射性在肾皮质内浓聚使曲线逐渐上升的B段及放射性进入集合系统从肾脏排出使曲线下降的C段组成。老年性前列腺增生症的患者，长期排尿困难，使膀胱高度扩张，可导致输尿管末端丧失其活瓣作用，发生膀胱输尿管反流，梗阻和反流可引起肾积水和肾功能的损害，则肾图上表现为梗阻曲线，即C段曲线持续上升而不下降，如若双肾积水严重，肾功能受损严重，则表现为低平曲线，即A段明显低于正常峰值，而无B、C段。

　　(2)前列腺特异性抗原(PSA)检查：

PSA是对前列腺癌最有价值的瘤标，临床上已被广泛应用。可提高早期前列腺癌的诊断率。PSA是对前列腺组织有特异性，但对前列腺癌并无特异性。各种良性病变如BPH亦可表现PSA增高，当BPH患者有前列腺癌时，可能产生混乱。

　　PSA与年龄组的参考值：用PSA正常值(0～0.4ng/ml)作为衡量所有病人是否隐藏癌病灶，不是准确依据。76岁和51岁患者肛门指检阴性，需要有不同的PSA正常值才能更准确预测是否有潜隐癌的危险。用Tandem-R或IMX PSA检测方法，按年龄组的正常参考值为40～49岁：0～2.5ng/ml;50～59岁：0～3.5ng/ml;60～69岁：0～4.5ng/ml;70～79岁：0～6.5ng/ml。某些诊断操作可影响血清PSA浓度：肛门排检和膀胱检查后血清PSA可有轻度增高，但无临床重要性。前列腺穿刺活检后血清PSA迅速升高，最初平均值达2.6倍，甚至达5.9倍。前列腺活检或TURP后最少等待6周才作血清PSA检查。

老年人前列腺增生症一般治疗

　　一、治疗

　　现今，在世界范围内，良性前列腺增生症已是老年人常见疾病之一，随着我国人民生活水平的提高和卫生保健工作的进步，我国老年人口日趋增多，我国人口进入老年化，前列腺增生的病例数也逐渐增多，前列腺增生症引起膀胱出口梗阻，影响泌尿系统的正常功能，产生不同程度的排尿症状，病程进一步发展，最终可出现严重的并发症：急性尿潴留，尿路感染，肉眼血尿，膀胱结石，肾功能受损等，一直以来，手术作为惟一的治疗方法，虽然效果较好，死亡率不高，但仍给患者带来不同程度的损害，根据美国对尿道前列腺电切除手术的长期随访，发现有20%～25%的患者长期效果不理想，术后仍有尿路症状，随访10年以上者，为15%～20%的患者再次做手术，术后发生尿失禁者有2%～4%，阳萎5%～10%，逆向射精达70%～75%，术中输血可能引起严重感染，近年来临床上采用5α-还原酶抑制药及α1-肾上腺能受体阻滞药治疗BPH，取得了良好的效果，最新的观点普遍认为药物治疗应作为前列腺增生症的第一线治疗方法，但药物治疗只能适用于部分患者，不能达到手术取得的效果，药物治疗不够满意，与我们对BPH的发病原因了解尚不够全面有关。

　　BPH的排尿症状和并发症的出现与下面3个方面的病变有关：

　　①逼尿肌病变。

　　②前列腺动力因素，包括前列腺，前列腺包膜及膀胱颈部的平滑肌，平滑肌的肌肉张力增加，将引起不同程度的下尿路梗阻症状。

　　③增大的物理或称前列腺静力因素，目前，所有前列腺增生症的治疗针对的是前列腺动力因素和静力因素。

　　1.前列腺增生症药物治疗

　　(1)雄性激素抑制治疗：

　　①5α还原酶抑制药：应用5α还原酶抑制药治疗BPH是通过一类假两性畸形遗传性疾病的研究而得到启发的，在多米尼尔共和国曾发现29个家族47名患者，临床现象假阴道会阴阴囊型尿道下裂，儿时阴茎小，类似阴蒂，阴囊发育不良，形似阴唇，可扪到下降不全的睾丸，但至青春期，阴茎长大，肌肉发育良好，睾丸下降，男性特征显著，但仍扪不到前列腺，血浆睾酮轻度增高，双氢睾酮(DHT)则显著下降，睾丸活检细胞及精子发生正常，这类患者证实前列腺内缺乏还原酶，不能将T转化为DHT，致前列腺不能正常发育，采用5α还原酶抑制药，阻断T转化为DHT，即可制成类似本病的模型，防止前列腺增生，现知人体内有两类5α还原酶，5α还原酶Ⅰ位于皮肤及肝脏，而5α还原酶Ⅱ则存在于附睾，前列腺，精囊及肝脏，二者50%的氨基酸等同。

　　现临床应用的非那雄胺 (非那甾胺，MK906)，商品名为保列治(Proscar)，是一种合成4-甾体激素化合物，分子量为373.55，分子式为C23H36N202，是临床上第1个，也是目前惟一的特异性Ⅱ型5α还原酶抑制药，常用剂量为5mg/d，能抑制血浆中的DHT水平而不影响睾酮，单次给予非那甾体5～40mg能降低血浆中的DHT65%，而前列腺内的DHT则可下降80%～90%，前列腺内的睾酮则可增加约7倍，由于血浆内的睾酮未受影响，故不致影响正常性生活及性欲，血浆及前列腺中的DHT未能降至零可能与未受抑制的5α还原酶抑Ⅰ有关。

　　非那雄胺(保列治)口服后生物利用度为80%，且不受饮食因素的影响，口服2h后完全吸收，大部分药物约93.5%与血浆蛋白相结合，故血浆中游离药物浓度非常低，在45～60岁的人中平均半衰期为6h;在大于70岁的人中为8h，在高龄患者也不需调节剂量，即使在肾功能损害尚未行透析的患者也不必调整剂量，其原因可能是由于粪便中排出代谢产物的增加量相当于尿中排出减少的量。

　　A. 非那雄胺(保列治)对前列腺体积的影响：接受非那雄胺(保列治)的患者前列腺体积在治疗的第1年就明显缩小，并在以后3年研究中持续存在，至第4年前列腺体积平均缩小18%，相反，安慰剂组的前列腺体积却不断增大，至实验结束时平均增大14%，两组之间相差32%。

　　B.对尿流率的影响：非那雄胺(保列治)也使最大尿流率改善。

　　C.对症状的影响：在本试验的头8个月，安慰剂组和药物治疗组的平均症状积分均下降，但随后2组的平均积分出现不同走向，非那雄胺(保列治)组的症状积分继续下降，而安慰剂组反而转向基线值，表明非那雄胺(保列治组)效果显著。

　　D.对尿潴留(AUR)的影响：非那雄胺(保列治)能显著降低发生AUR的危险达57%，非那雄胺(保列治)能显著地降低自发性AUR和其他原因引起的AUR的危险性(如近期手术后，内科疾病如尿路感染，如摄入不合适的药物)。

　　E.对BPH的相关手术的影响：非那雄胺(保列治)还显著降低BPH相关手术的危险性，总的来说两组之间的差额表示非那雄胺(保列治)可降低实行手术的危险性达55%。

　　F.对BPH相关事件的综合影响：非那雄胺(保列治)显著地减少和BPH相关事件的危险性，包括自发性和诱发性AUR，因尿潴留导尿及BPH相关手术。

　　G.预防AUR和BPH相关手术PLESS中关于AUR和BPH相关手术的结果与3个双盲试验综合分析的结果相一致，2年的非那雄胺(保列治)治疗使AUR发生率下降57%BPH相关手术下降34%，这与PLESS中4年的下降百分比率相似。

　　H.临床不良反应及耐受性：患者对非那雄胺(保列治)都有很好的耐受性，在临床试验期间，非那雄胺(保列治)惟一和药物有关的不良反应使性功能障碍，乳房增大或压痛，皮疹，其发生率超过1%，显著高于安慰剂。

　　②促黄体释放激素类似物：其结构类似自然LHRH，如nafarelin，buserelin，leuprorelin等，能与垂体前叶细胞的LHRH受体紧密结合，开始应用时刺激LH分泌增多，几天或几周后，LHRH受体发生下降调节，对LHRH的刺激转为不敏感，致LH的合成与分泌减少，继之LH停止分泌，睾丸中的Leydig细胞不能合成睾酮，血浆中的睾酮降至去势水平，故亦称为药物去势，一般用药后，前列腺体积可减少29%～46%，症状与尿流率亦有所改善，但不良反应较大，头痛，发热，乳房增大，长期应用可影响骨密度，故只宜用于重患者，LHRH可使前列腺体内的DHT减少90%，并可减低5α还原酶的活性，活性降低时亦同时伴有体内雄激素受体的减少，近年来Schally采用LHRH对抗剂，每天皮下注射，1个月后前列腺平均缩小44%，症状与尿流率均有改善，细胞的增殖减少，凋亡增多，疗效优于LHRH类似物。

　　③雄激素受体拮抗药：氟他胺(氟硝丁酰胺)，商品名福至尔，为口服非甾体抗雄激素剂，与T和DHT争夺受体，使雄激素不能与受体结合而发挥作用，故睾酮水平不受影响，氟他胺(福至尔)每天口服750mg，应用3个月和6个月后，前列腺体积缩小18%和41%，最大尿流率分别增加30%和35%，该药并不影响性欲和性功能，近一半的患者有消化道症状，腹泻尤为突出，54%的患者乳房增大，疼痛，个别病例显示有肝病毒，故不是治疗BPH的理想药物。

　　④芳香酶抑制药：芳香酶抑制药睾内酯(testlactone)显著降低血清雌酮，雌二酮，可使前列腺缩小，尿流率有所改善，主要作用部位可能在前列腺基质。

　　⑤抗雌激素治疗：去势的狗采用雄激素比单用雄激素更能促使前列腺增大，雄激素可增加前列腺内的雄激素受体，应用雌激素后，前列腺DHT增高，增高的DHT可减少细胞的正常死亡，所以雌激素可能是通过细胞正常死亡的减少间接地使前列腺增生，睾酮可通过芳香酶转化为雌二醇，使用芳香醇抑制药后，体内雌激素减少，这样就失去了雌激素对下丘脑于垂体前叶的负反馈作用，致LH增多，刺激睾丸产生过量的睾酮，故这里BPH时，不宜单独减低雌激素，而应使用雌雄激素同时降低，才能取得良好的结果。

　　(2)α-受体拮抗药：

　　①坦洛新(坦索罗辛)：

　　A.成分：盐酸坦索罗辛，哈乐是其商品名，坦洛新(盐酸坦索罗辛)为白色结晶，易溶于甲酸，稍难溶于水，分子量为444.98。

　　B.药代动力学：坦洛新(盐酸坦索罗辛)0.2mg口服后，血浆原药浓度3.7h后达最高值，8h后血药浓度仍维持在较高水平，原药尿中排泄率12%～14%，在体内无蓄积性。

　　C.作用与用途：α1受体可被克隆成α1A，α1B，α1D，3个亚型，其中α1A受体主要存在于前列腺剂及尿道平滑肌，α1B主要存在血管平滑肌，坦洛新(坦索罗辛)对各种受体亚型亲和力的大小顺序为α1A>α1D>α1B，说明坦洛新(坦索罗辛)是α1A受体阻滞剂，其与前列腺平滑肌收缩相关的α1A受体选择性是与血管平滑肌收缩相关的α1B受体的20倍，而哌唑嗪和特拉唑嗪则无选择性。

　　坦洛新(Tamsulosin)是一种新型的α1A受体阻断药，他可以超选择性地阻断膀胱颈，前列腺腺体及被膜的平滑肌α1A受体，降低平滑肌张力，减少下尿路阻力，改善排尿状态，以达到治疗前列腺增生症的目的。

　　D.剂量与用法：1次/d，每次0.2mg，饭后口服，根据年龄及症状的不同，可适当减量。

　　E.不良反应：本品不良反应发生率低，在进行安全评估的551例中出现不良反应15例，偶见头晕，血压下降，心率加快等;偶尔出现恶心呕吐，胃部不适，腹痛，食欲不振等消化道症状及血GOT，GPT，LDH升高及鼻塞，水肿，吞咽困难，乏力等症状，罕见过敏者，出现皮疹时应停止服药。

　　E.注意事项：

　　a.对本药有过敏史及肾功能不全者禁止使用。

　　b.体位性低血压患者慎用。

　　c.一般注意事项：本品过量使用可能回引起血压下降，因此要注意用量;并用降压药时应密切注意血压变化;高龄患者常有肾功能减退，应注意观察服药后的状况;如得不到期待效果，不应继续用药，而应改用其他适当的处置方法。

　　②特拉唑嗪：

　　A.成分：盐酸特拉唑嗪，又名四喃唑嗪，是喹唑啉的，高特灵是进口药商品名，盐酸特拉唑嗪为白色状物，易溶于水和等渗盐水，分子量为459.93。

　　B.药代动力学：半衰期为12h，口服后生物利用度大于90%，1～1.7h达高峰，药物作用持续时间约18h，尿中药物原形排出量小于10%。

　　C.作用与用途：特拉唑嗪是长效选择性α1肾上腺素能受体阻滞药，其作用于血管平滑肌，扩张血管和阻力血管，从而降低体循环血管阻力，使立，卧位收缩压和舒张压均降低，不兴奋交感神经，不促使去甲肾上腺素能释放，不会引起反射性心动过速;不增加肾素活性，对肾血流量和肾小球滤过率无影响，长期使用能增加人体组织对胰岛素的敏感性，改善糖代谢;降低血总胆固醇和三酰甘油，使高密度脂蛋白(HDL)升高，有预防动脉粥样硬化和冠心病的作用，故有利于伴糖尿病和血脂代谢紊乱的患者。

　　特拉唑嗪也作用于膀胱颈，前列腺和尿道平滑肌，使其松弛，而不影响逼尿肌的功能，BPH产生临床症状的主要原因是增加腺体产生的机械性梗阻和膀胱颈，前列腺和尿道平滑肌张力增加引起的动力梗阻，后者受α1受体的控制，故特拉唑嗪能改善BPH的临床症状，特拉唑嗪溶解度好，口服后基本完全吸收，特拉唑嗪首次经肝代谢很少，几乎以原形进行循环，服药后1h血浆浓度达到峰值，药物作用持续时间约18h，半衰期约为12h，药物原形自尿中排出约占口服剂量的19%，大便排出的约占20%，其余的以代谢产物排出。

　　D.剂量与用法：口服，1次/d，晚睡前服用，开始剂量为1mg，以后逐渐增量至出现满意疗效，常用量国外推荐5～10mg，国内推荐2～4mg，停药后需要重新开始治疗者，亦必须从1mg开始逐渐增加剂量。

　　E.不良反应：特拉唑嗪对血压正常者的血压明显影响，临床上不良反应发生率为10%左右，在规定剂量范围内，不良反应有头晕，乏力，鼻塞，心悸，恶心，嗜睡及直立性低血压等，这些反应通常轻微，继续治疗多可自行消失，必要时可减量。

　　F.注意事项：

　　a.晕厥：特拉唑嗪像其他α受体阻滞剂一样，可引起直立性低血压，并可致晕厥，为防止低血压剂晕厥发生，患者必须注意：首次剂量必须应从1mg开始，并在睡前服用;剂量应逐步缓慢增加。

　　b.高血压伴有BPH应用特拉唑嗪时，应防止发生明显的低血压，注意调整用药剂量。

　　c.因服用特拉唑嗪偶有瞌睡或嗜睡，驾驶员及高空作业人员慎用。

　　d.特拉唑嗪对妊娠的安全性及胎儿的影响缺乏研究，故对妊娠及哺乳妇女不推荐使用。

　　③阿夫唑嗪：

　　A.成分：盐酸阿夫唑嗪，桑塔前列泰为其商品名。

　　B.作用与用途：阿夫唑嗪是一种选择性α1受体阻滞剂，对α1受体的亲和力较对α1受体的亲和力强1000倍，药理研究已经证实，阿夫唑嗪对于膀胱镜剂前列腺的α1受体有特异性，可降低尿道压力，因而减少排尿阻力，故阿夫唑嗪(桑塔前列泰)可缓解BPH的症状。

　　C.药代动力学：阿夫唑嗪半衰期为5h，口服后约1.5h血浆浓度达高峰，生物利用度64%，药物90%与血浆蛋白结合。

　　D.剂量与用法：起始剂量为临睡前口服1片;继而每天早，晚各1次，每次1片;可增加到3次/d，每次1片，最大剂量可增到每天4片(10mg)。

　　E.不良反应：直力性低血压，胃肠道反应，头晕，头痛等。

　　F.注意事项：

　　a.对本品有过敏，有直立性低血压且服用其他α受体阻滞剂者禁忌使用本品。

　　b.为了避免或减少引起直立性低血压，剂量首次应从小剂量开始，逐渐增加剂量。

　　c.应避免与拮抗药合用，否则导致严重低血压。

　　d.对冠心病者不应单独使用阿夫唑嗪(桑塔前列泰)。

　　G.规格：每片2.5mg，每板30片。

　　④哌唑嗪：

　　A.成分：盐酸哌唑嗪，商品名为脉宁平。

　　B.作用与用途：哌唑嗪为选择性α1受体阻滞药，能松弛血管平滑肌，产生降压效应，它不影响α2受体，也不会引起明显的反射性心动过速，也不增加肾素的分泌，适用于轻，中度高血压，由于本品既能扩张容量血管，降低前负荷，故可用于中，重度慢性充血性心力衰竭及心肌梗死后心力衰竭，哌唑嗪也能松弛膀胱颈，前列腺及尿道平滑肌，而降低前列腺部尿道阻力，故可治疗BPH引起的非机械性梗阻所致的排尿困难，本品口服后吸收50%，起效迅速，经1～3h达高峰，半衰期约4h，作用维持6～8h。

　　C.剂量与用法：口服，开始0.5mg，3次/d，逐渐增加至1～2mg/次，3次/d。

　　D.不良反应及注意事项：

　　a.可有恶心，头晕，嗜睡，心悸，体位性低血压及逆行射精等，偶有口干，皮疹，发热性多关节炎等不良反应。

　　b.严重心脏病，精神病患者慎用。

　　c.过敏患者忌用。

　　⑤酚苄明：

　　A.成分：盐酸酚苄明，竹林胺为商品名。

　　B.作用与用途：酚苄明为长效非选择性α受体阻滞药，与α1和α2受体都有高度的亲和力，是一个治疗BPH的α受体阻滞药，临床常用于外周血管痉挛性疾病和嗜铬细胞瘤的治疗，也可用于BPH引起的非机械性梗阻所致的排尿困难，如尿频，尿急，尿线细，尿滴沥等症状，服药后症状在12～72h内得到改善。

　　C.药代动力学：酚苄明的药代动力学尚不完全清楚，其半衰期少于24h，口服后吸收20%～30%。

　　D.剂量与用法：治疗外周血管痉挛和嗜铬细胞瘤时，口服开始1次/d ，10～20mg，根据病情逐渐增加，最大量每天240mg，分2～4次服，维持量每次20～60mg，1～2次/d，治疗BPH时，口服10mg，1次/d，临睡前服用。

　　E.不良反应：常见的反应有体位性低血压，口干，头晕，乏力，鼻塞，逆行射精，性功能减退或阳萎，胃肠道平滑肌兴奋所致的腹痛，腹泻，恶心，呕吐和诱发溃疡病，严重者可有心率加速，心律失常和心绞痛。

　　F.注意事项：低血压，严重动脉硬化，心绞痛，心肌梗死，肾功能减退，胃及十二指肠溃疡病患者忌用。

　　(3)植物类药物：

　　①阿魏酰γ-丁二胺/植物生长素(舍尼通)：

阿魏酰γ-丁二胺/植物生长素(舍尼通)是瑞典科学家在裸麦花粉的特殊提取物中，发现对治疗前列腺增生症有一定效果的成分取名舍尼通，又称普适泰。

　　A.成分：纯种天然花粉中提取的脂溶性成分EA10，水溶性成分P5。

　　B.作用与用途：花粉提取物中特定化合物特异性阻断双氢睾酮与前列腺雄性激素受体结合，并阻断受体作为转录因子发挥作用，进而抑制前列腺增生，在人体的细胞生长的试验中，阿魏酰γ-丁二胺/植物生长素(舍尼通)只抑制取自前列腺细胞的生长，这可能是阿魏酰γ-丁二胺/植物生长素(舍尼通)在治疗BPH的过程中，具有较好疗效而没有毒副作用的原因，阿魏酰γ-丁二胺/植物生长素(舍尼通)适用于治疗BPH，慢性非细菌性前列腺炎及前列腺痛。

　　C.剂量与用法：早晚各1次，每次1片口服，饭前饭后均可口服，每片阿魏酰γ-丁二胺/植物生长素(舍尼通)主要成分为花粉提取物“P3”70mg，共计371.5mg。

　　D.不良反应：高度耐受，无不良反应。

　　E.注意事项：

　　a.不应用于儿童。

　　b. 阿魏酰γ-丁二胺/植物生长素(舍尼通)能阻断DTH对BPH的增生作用，而不会降低睾酮及双氢睾酮的水平，因此与其他雄激素拮抗治疗BPH不一样，不会同对前列腺癌瘤标PSA产生下降作用而影响前列腺癌的诊断。

　　②塞润榈固醇脂提取物(泊泌松)

　　A.成分：伯泌松是矮小美洲棕榈n-乙烷类固醇提取物，它的成分包括：

　　a.主要为脂肪酸及其酯化物。

　　b.少量植物固醇(β-谷固醇，菜油固醇，豆固醇)。

　　c.脂肪醇(C26，C28，C30)。

　　B.药代动力学：因塞润榈固醇脂提取物(伯泌松)是一种多化合物的混合物，只能提供有限的药代动力学数据，通过12名健康志愿者禁食状态下单剂口服320mg塞润榈固醇脂提取物(伯泌松)取得的样本，测得塞润榈固醇脂提取物(伯泌松)化合物之一的血浆浓度半衰期为1.9h。

　　C.作用与用途：塞润榈固醇脂提取物(伯泌松)具有三重作用：抗雄激素，抗增殖和抗炎作用。

　　a.抗雄激素作用：目前已知，塞润榈固醇脂提取物(伯泌松)抑制Ⅰ型和Ⅱ型5α还原酶的活性及DHT的产生，却不影响PSA分泌，塞润榈固醇脂提取物(伯泌松)的抑制作用呈剂量相关性，且在很低剂量时即可观察到(10μg/ml)，BPH患者用治疗量的塞润榈固醇脂提取物(伯泌松)(320mg/d)治疗3个月，前列组织中DHT和EGF的减少较对照组相比有统计意义，其减少程度与应用非那雄胺(保列治)治疗组相仿，尿道周围组织中DHT和EGF的增加在BPH的形成中尤为重要，它比正常组织高50%以上。

　　塞润榈固醇脂提取物(伯泌松)抗雄激素作用的机制：

　　①体外试验中，塞润榈固醇脂提取物(伯泌松)抑制DHT与雄激素受体的结合，这种抑制作用在另一试验中得到证实，这一试验采用2个人BPH细胞株及3H)胸苷混合测定法，在一安慰剂对照的BPH治疗试验中，观察到细胞核中雄激素受体和雌激素受体易位受到抑制。

　　②抑制催乳素依赖的睾酮进入中国仓鼠卵巢细胞。

　　b.抗增殖作用：体外试验塞润榈固醇脂提取物(伯泌松)抑制bFGF和EGF诱导的前列腺上皮细胞增殖，塞润榈固醇脂提取物(伯泌松)亦能显著抑制前列腺患者的前列腺组织中的EGF浓度。

　　c.抗炎作用：塞润榈固醇脂提取物(伯泌松)在体外抑制花生四烯酸反应链的主要酶：磷脂酶A2，环氧酶和脂氧酶，从而抑制前列素和白三烯的产生，这可以解释在各种动物模型的体内试验中观察到的抗水肿和抗炎作用。

　　D.剂量与用法160mg，2次/d，饭后服用。

　　③非洲臀果木提取物(通尿灵)：

　　A.成分：通尿灵的提取物来源于非洲洋李干树(非洲臀果树木)的树皮提取物为暗褐色，有特征性的芳香气味，含有脂肪酸，苯酚，萜酸，脂肪醇，固醇类，三萜类，维生素E和链烷类。

　　B.药代动力学：非洲臀果木提取物的药理作用是其多种成分共同作用的，由于尚不清楚不同成分的代谢情况，因而无法用标记技术或直接测定的方法进行学分析，也无法明确其代谢产物。

　　C.作用与用途：实验研究的证据表明，非洲臀果木提取物(通尿灵)具有多种药理作用，这些均与缓解BPH症状有关。

　　二、预后

　　随着医疗技术的进展，无论开放手术和腔内手术均有很高的安全性，因此手术治疗前列腺增生仍获得满意效果。

老年人前列腺增生症一般护理

老年人前列腺增生症护理

　　术后护理

　 　1.病人回房后

密切观察生命体征及全身情况，迅速连接各引流管，根据麻醉方式选好体位，保持病室空气新鲜，减少人员走动，确保病人充分休息，麻醉期过后，取斜坡卧位，以利膀胱引流，预防坠积性肺炎。记录24小时出入量。

　　2.各种管道护理

妥善固定各引流管，保持气囊导尿管、膀胱造瘘管的通畅，翻身时，注意引流管有无移位和脱落，确保各管不扭曲、不打折，并定期挤压引流管。防止血块堵塞，每日用新洁尔灭棉球擦洗尿道口一次，每3天更换引流袋二次，防止逆行感染。

　　3.基础护理

注意伤口有无漏尿、出血及敷料浸湿或脱落，及时处理。保持床铺整洁干燥，保持腹部、臀部、会阴部皮肤清洁干燥，预防湿疹及褥疮发小，尽量满足患者需要，协助患者更换体位，减轻病人对疼痛的敏感性，必要时给予镇静药，做好晨晚间口腔护理。加强饮食护理，肠蠕动恢复后，给予易消化、含纤维素多的食物，保持大便通畅。注意预防肺部并发症，痰多者给予雾化吸入，用从下至上叩背法协助患者排痰。多活动下肢，防止静脉血栓形成。

老年人前列腺增生症饮食原则

　老年人前列腺增生症饮食

　前列腺饮食疗法

　　1、南瓜子：平时多食南瓜子即可。

　　2、桂浆粥：肉桂5克，车前草30克，粳米50克。先煎肉桂、车前草，去渣取汁，后入粳米煮粥熟后加入红糖，空腹食用，本方可温阳利水。

　　3、利尿黄瓜汤：黄瓜1个，瞿麦10克，味精、盐、香油适量。先煎瞿麦，去渣取汁，将药汁重新煮沸，氽入黄瓜片，加调料，置冷后即可食用。

　　4、杏梨石苇饮：苦杏仁10克，石苇12克，车前草15克，大鸭梨1个，冰糖少许。将杏仁去皮尖打碎，鸭梨切成块去核，与石苇、车前草加适量水同煮，待熟入冰糖。不拘代茶饮，本方可泻肺火，利水道。

　　5、参芪冬瓜汤：党参15克，黄芪20克，冬瓜50克，味精、香油、盐适量。将党参、黄芪放入砂锅内，加水煎15分钟，去渣滤清，乘热加入冬瓜片，继续煮至冬瓜能食，加调料即成，可佐餐用，本方可健脾益气，升阳利尿。