急性胃扩张

　　胃急性扩张疾病病因

一、发病原因

　　急性胃扩张的发病机制尚不十分清楚，其发病原因可能与下列因素有关：

1.神经肌肉功能障碍

由于严重创伤、感染、麻醉、情绪紧张、手术等均可强烈刺激神经系统(包括体神经和内脏神经)，使其发生功能紊乱，尤其是交感神经和迷走神经功能紊乱，引起胃壁的反射性抑制，使胃壁肌肉张力降低，进而形成扩张。

　　2.暴饮暴食

短时间内摄入过量食物，尤其富有产气和纤维素的食物，如红薯、萝卜等，使胃的肌肉受到过度的牵伸而超过其限度，胃壁发生反射性麻痹而发生扩张。

　　麻醉时气管导管误插入胃内加压给氧和癔病性吞气症引起的急性胃扩张亦属此种原因。

　　3.急性机械性胃十二指肠梗阻

胃和十二指肠的机械性梗阻均可成为急性胃扩张的发病诱因，常可见下列情况：

　　(1)急性胃扭转：由于胃周围的韧带松弛，进食后或胃部发生肿瘤时，可由于重力作用使胃发生完全或不完全性扭转并使十二指肠曲折压迫，使胃内容物排空受限发生淤滞而致胃壁扩张。

　　(2)肠系膜上动脉压迫：十二指肠水平段位于肠系膜上动脉和腹主动脉之间，如果腹主动脉和肠系膜上动脉之间的角度小，使十二指肠水平段发生急性或慢性受压或暴饮暴食后胃的重力向下过度牵引而使胃向下垂，膨胀的胃将结肠和小肠推向盆腔，使肠系膜上动脉更加紧张，加重对十二指肠水平部的压迫，使胃十二指肠的扩张加重，形成恶性循环，导致急性胃扩张的发生。

　　(3)先天性畸形：此种原因引起的急性胃扩张多发生于小儿，可见于下列几种情况：

　　①肠系膜上动脉的位置过低，血管过短。

　　②先天性胃肌缺损：胃壁肌层缺损失去张力所致。

　　③环状胰腺、幽门肥厚等。

　　(4)其他原因：如脊髓疾病，十二指肠和幽门的炎症、肿瘤、狭窄，水电解质失衡、过度吸氧、服用产气药物、毒素作用以及躯干石膏裤压迫过紧等，均可成为发病诱因。

　　以上诸因素可能成为1种或多种互相作用而致病，彼此相互影响。

　　二、发病机制

　　胃扩张后势必将小肠推向下方，使肠系膜上动脉和肠系膜拉紧，压迫十二指肠横部，使胃、十二指肠内容淤滞;胃液，胆汁及胰液的潴留又刺激胃及十二指肠黏膜分泌增加，进一步使胃扩张加重;加重了的胃扩张进一步推挤小肠及牵拉肠系膜，刺激内脏神经，加重胃、十二指肠麻痹。如此往复不已，形成恶性循环。

1.病理生理

在急性胃扩张时，由于胃窦部受到机械性刺激，胃泌素分泌增多，进而促进了胃酸的分泌。当十二指肠横部受到肠系膜上动脉及肠系膜的压迫后，胆汁及胰液不能下行，也反流到胃中，使胃明显扩张。在本病的早期病人可有频繁的呕吐，但当胃壁完全麻痹并随着内容的剧增而变成菲薄之后，病人反而不能呕吐以减轻胃内张力，使胃继续涨大，有时几乎占据整个腹腔。

　　胃扩张发生后，胃壁扩张变薄，使胃壁内的低压力、壁薄的静脉血流首先受阻，而壁厚、压力大的动脉血流尚可流动，发生血液淤滞，静脉压增高，产生被动性渗出;因胃黏膜的吸收功能和胃的排空功能障碍使大量的液体和气体滞留于胃内，使体液大量丢失。同时丢失大量的电解质，导致水电解质和酸碱平衡失调，又加重胃扩张的病情，发生脱水、低钾、低氯、低钠血症。最后发生低氯低钾性碱中毒。此时血液中的pH值及二氧化碳结合力上升，钾、钠、氯值下降。

　　急性胃扩张发展到一定程度之后，又可引起一系列血流动力学改变。由于门静脉受压引起内脏淤血及门静脉压力升高;当下腔静脉亦受到压迫时，将进一步使回心血量减少及心排血量减少。脱水、血容量不足、血压下降而发生低血容量性休克;肾血流灌注不良可发生急性肾功能衰竭;电解质及酸碱平衡紊乱可导致心律失常、心功能障碍，发生循环呼吸功能衰竭，如不救治，最终导致死亡。

　　2.病理形态

由于胃壁的扩张，黏膜而变得平滑，皱襞消失，表面有广泛出血、糜烂或溃疡。胃壁可呈部分坏死。变为暗黑灰色，以胃底较为常见。胃内有大量气体和黑棕色液体或存有大量所摄入之未消化的食物，液体量可达3000～8000ml，甚至更多。

　　一、鉴别

　　应和肠梗阻、肠麻痹鉴别，肠梗阻和肠麻痹主要累及小肠，腹胀以腹中部明显，胃内不会有大量积液和积气，抽空胃内容物后患者也不会有多大好处，X线平片可见多个阶梯状液平。

　　一、症状

　　根据病史、体征，结合实验室检查和腹部X线征象，诊断一般不难。手术后发生的胃扩张常因症状不典型而与术后一般胃肠症状相混淆造成误诊。此外，应和肠梗阻、肠麻痹鉴别，肠梗阻和肠麻痹主要累及小肠，腹胀以腹中部明显，胃内不会有大量积液和积气，抽空胃内容物后患者也不会有多大好处，X线平片可见多个阶梯状液平。

　　大多起病缓慢，迷走神经切断术者常于术后第2周开始进流质饮食后发病。主要症状有腹胀、上腹或脐周隐痛，恶心和持续性呕吐。呕吐物为混浊的棕绿色或咖啡色液体，呕吐后症状并不减轻。随着病情的加重，全身情况进行性恶化，严重者可出现脱水、碱中毒，并表现为烦躁不安、呼吸急促、手足抽搐、血压下降和休克。突出的体征为上腹膨胀，可见毫无蠕动的胃轮廓，局部有压痛，叩诊过度回响，有振水声。脐右偏上出现局限性包块，外观隆起，触之光滑而有弹性、轻压痛，其右下边界较清，此为极度扩张的胃窦，称“巨胃窦症”，乃是急性胃扩张特有的重要体征，可作为临床诊断的有力佐证。

　　本病可因胃壁坏死发生急性胃穿孔和急性腹膜炎。

　　实验室检查可发现血液浓缩、低血钾、低血氯和碱中毒。立位腹部Ｘ线片可见左上腹巨大液平面和充满腹腔的特大胃影及左膈肌抬高。

　　本病可因胃壁坏死发生急性胃穿孔和急性腹膜炎。

　　当胃扩张到一定程度时，胃壁肌肉张力减弱，使食管与责门、胃与十二指肠交界处形成锐角，阻碍胃内容物的排出，膨大的胃可压迫十二指肠，并将系膜及小肠挤向盆腔。因此，牵张系膜上动脉而压迫十二指肠，造成幽门远端的梗阻。唾液、胃十二指肠液和胰液、肠液的分泌亢进，均可使大量液体积聚于胃内，加重胃扩张。扩张的胃还可以机械地压迫门静脉，使血液郁滞于腹腔内脏，亦可压迫下腔静脉，使回心血量减少，最后可导致周围循环衰竭。由于大量呕吐、禁食和胃肠减压引流，可引起水和电解质紊乱。

1.血常规

白细胞总数常不高，但胃穿孔后白细胞可明显增多并有核左移。因大量体液丢失致血液浓缩，故血红蛋白、红细胞计数增高。

2.血清电解质

血钾、钠、氯降低。

3.血气分析

可发现严重碱中毒表现，二氧化碳结合力可增高。

4.血生化

非蛋白氮升高。

5.尿常规

尿比重增高，可出现蛋白和管型等。

6.X线检查

（1）立位腹部平片 显示上腹部有均匀一致的阴影，巨大的胃泡液平面、充满腹腔的胃影及左膈肌抬高；\n（2）稀钡造影 显示钡剂进入扩张的胃腔内，可见增大的胃及十二指肠的轮廓，还可发现十二指肠梗阻，钡剂不能进入。

7.腹部B超

可见胃扩张，胃壁变薄，胃内若有大量液体潴留，可测出液体量及其体表投影。

急性胃扩张一般治疗

　　一、治疗

　　1.内科治疗

　　(1)禁食、禁水，应予禁食禁水，以免加重胃扩张。

　　(2)洗胃，可用等渗盐水洗胃，直至吸出正常胃液为止。

　　(3)持续胃肠减压，持续胃肠减压，直至呕吐、腹胀症状消失，肠鸣音恢复为止。

　　(4)纠正水电解质紊乱及酸碱平衡失调。

　　(5)积极抗休克治疗。

　　(6)症状缓解后可试进流质饮食。

　　2.外科手术治疗

　　手术治疗指征：

　　(1)内科治疗8～12h效果不明显。

　　(2)有十二指肠机械性梗阻。

　　(3)合并胃穿孔、大量胃出血者。

　　(4)胃功能长期不能恢复，稍进饮食即出现胃潴留者。

　　手术方法一般先做胃壁切开术，清除胃内容物，将坏死部分胃壁作内翻缝合。不能作内翻缝合时，可考虑胃部分切除术。胃功能长期不能恢复，可做空肠造瘘以维持营养。

急性胃扩张辨证论治

　　一、中医疗法

　　寒饮停胃证

　　证候：脘腹痞胀疼痛，或可触及痞块，呕吐清水痰涎或宿食苦水，胃中有震水音，舌淡，苔

　　白腻，脉沉弦或伏。

　　治法：温胃化饮。

　　主方：苓桂术甘汤

　　用法：

　　加减：兼阳虚气滞者，加高良姜、香附、吴茱萸、广木香、砂仁;兼胃气虚者，加党参、黄

　　芪。

　　肝胃不和证

　　证候：脘腹胀痛，痛及两胁，嗳气吞酸，呕吐苦水、宿食，心烦易怒，舌红，苔薄或薄黄，

　　脉弦。

　　治法：疏肝和胃。

　　主方：柴胡疏肝散合左金丸

　　用法：

　　加减：两胁胀痛，加川楝子、延胡索;嗳气、吐宿食、心烦，加苏梗、栀子、刀豆壳、鸡内

　　金、麦芽、神曲。

　　脾虚食积证

　　证候：脘腹痞胀，脘痛拒按，呕吐酸腐，嗳气厌食，得食愈甚，吐后反快，神疲乏力，大便

　　稀溏，舌苔厚腻，脉濡或弱。

　　治法：补脾健胃、消食导滞。

　　主方：香砂六君子汤合保和丸

　　用法：

　　加减：兼寒饮停胃，去连翘，加桂枝、良姜;兼寒湿气滞，去连翘，白术改苍术，加藿香、

　　白豆蔻;舌苔黄腻，木香改藿香，加黄连、佩兰。

　　湿邪蕴结

　　证候：胃脘胀满痞塞，或胀痛，不思饮食，口淡无味，恶心呕吐，嗳气吞酸，肢体沉重，怠

　　惰嗜卧，常大便自利。舌苔白腻而厚，脉缓。

　　气滞血瘀

　　证候：胃脘胀满疼痛，牵及胸胁，嗳气频作，以食后、午后、夜间为甚，渐至疼痛加重，痛

　　有定处，痛时拒按，甚者痛及后备，或便秘、便血。舌质暗，脉弦涩。

　　中焦虚寒

　　证候：脘腹隐痛，喜暖喜按，形怯神倦，食少乏力，手足不温，大便溏薄。舌淡苔白，脉沉

　　细无力。

　　胃阴亏虚

　　证候：胃痛隐隐，口燥咽干，大便干结。舌红少津，脉细数。

　　脾阳亏虚证

　　证候：脘腹疼痛，喜得温熨，恶心呕吐，吐物无气味，倦怠乏力，四肢不温，大便溏薄，舌

　　淡红，苔白润，脉弱。

　　治法：温补脾胃。

　　主方：理中汤合香砂六君子汤

　　用法：

　　加减：兼肾阳虚，加熟附片;兼寒湿气滞，白术改苍术，加藿香、白豆蔻、厚朴;兼食滞，

　　加神曲、莱菔子、山楂。

　　体针疗法：取中脘、足三里、内关、胃俞等为主穴，根据寒热虚实属性而配合其他有关穴位

　　，补法或泻法。

　　耳针疗法：呕吐明显者，可选用胃、神门、脑、肝等穴。

　　一)辨证分型治疗

　　1.脾胃气虚

　　治法：健脾和胃，降气止呕。

　　方药：旋复代赭石汤或橘皮竹茹汤加减。旋复代赭石汤重在健脾和胃、降逆化痰。主治脾胃虚弱，痰浊内阻，胃气上逆所致的胃脘痞满，嗳气呕吐，恶心呃逆。方中人参、甘草、大枣扶脾益胃;旋复花、代赭石降气镇逆;半夏、生姜温胃降逆，化痰散结;橘皮、竹茹协助降逆止呕;甘草兼有调和诸药之功。如夹有胃热可重用竹茹清胃热、降胃气;如腹部胀痛明显可加积实消胀除痞，加白芍缓急止痛。

　　2.脾胃虚寒

　　治法：温中健脾，和胃降逆。

　　方药：理中丸加味。理中丸重在温中散寒，补气健脾。主治脾胃虚寒，腹痛呕吐。方中人参、白术、甘草补气健脾;干姜温中祛寒。如呕吐清水不止者加吴茱萸温中降气而止呕吐;脘腹胀满明显者加砂仁、陈皮、半夏理气化湿降逆。

　　3.胃阴不足

　　治法：滋补胃阴，降逆止呕。

　　方药：麦门冬汤或益胃汤加减。麦门冬汤和益胃汤重在滋养肺胃之阴，平降上逆之气。主治肺胃阴虚所致的呕逆咳喘，方中麦冬、玉竹、沙参滋养肺胃之阴;半夏降逆下气，理气化痰、党参、甘草、粳米补益脾胃。如阴伤过甚减半夏用量，加石斛、竹茹滋阴降逆;脘腹胀满明显者加砂仁、陈皮理气除胀。

　　4.饮食停滞

　　治法：消食化滞，和胃降逆。

　　方药：保和丸和大柴胡汤加减。保和丸重在消食化滞，大柴胡汤重在荡涤肠胃。二方合用主治食滞胃肠，脘腹痞硬作痛。方中神曲、莱菔子、山楂消谷、面、肉食积;半夏、陈皮、茯苓理气祛湿和胃;积易化热，故加连翘清热散结;柴胡、黄芩和解中焦;半夏、生姜降逆止呕，配合大黄、枳实加强荡滞降气之力;白芍缓急，配大黄、枳实驱腹中实痛。如素体虚弱，慎用大黄、枳实。如素体强壮，病程短者，亦可用催吐法。方选瓜蒂散，用淡豆鼓煎汤送服，主治食积上脘。方中瓜蒂味苦，其性涌泄;赤小豆味酸，两药相伍，酸苦涌泄;淡豆鼓轻清宣泄兼宣胸中邪气。三药合用，共成涌吐痰涎宿食之剂。

　　5.肝气犯胃

　　治法：舒肝和胃，理气降逆。

　　方药：柴胡舒肝散和金铃子散加减。柴胡舒肝散重在疏肝解郁，金铃子散重在理气止痛。主治肝气不舒，横逆犯胃。方中柴胡、枳壳疏肝导滞;芍药、甘草柔肝理脾;香附、陈皮、助疏肝理气之力;川芎、元胡、川楝子理气活血，解郁止痛;再加竹前、代赭石降逆止呕。如肝郁化火，咽干烦急，加玉竹、石斛、白薇，滋阴降火除烦。

　　6.胃热上涌

　　治法：清热和胃，降逆止吐。

　　方药：玉女煎加减。玉女煎重在清胃火，滋胃阴;主治胃腑郁热，气机不畅。方中生石膏清胃腑之火，火邪驱除，正气伸张，气机调畅;知母、麦冬清肺胃之热，养肺胃之阴，气随阴存，以保脾胃升降有序，呕恶腹胀自消;牛膝既滋肾水又能引热下行。如呕吐剧烈可加竹茹清热止吐;如腹胀难忍可加枳壳、鸡内金理气消滞。

　　7.阴竭阳脱

　　治法：回阳救逆，护阴固阳。

　　方药：大补元煎加减。大补元煎滋补元阴，如弱虚热明显，方中加生地滋补阴液，清热凉血;还可加知母、黄柏加强滋阴降火作用;如若阳气欲脱，加附子温补阳气，合方中人参回阳益气救脱。

急性胃扩张一般护理

　　一、护理

　　加强预防措施，防止发生　从以上发病机理分析，发生本症的重要原因为迷走神经切断及胃部分切除，精神因素、贫血、低蛋白血症、水电解质紊乱等可诱发本症，因此，具有上述高危因素的手术病人，围手术期应全面改善病人的营养状态，并发消化道出血者，手术前后应及时纠正贫血。为预防其发生，应消除病人对病情的紧张顾虑，必要时术前行胃肠减压，及早促进肠蠕动恢复，多能避免发生。行近端胃大部切除时，辅加幽门成形术，对预防本症有帮助。

急性胃扩张饮食原则

　　按下列方法进行急性咽炎食疗：

　　1.地龙蛋茶：活蚯蚓1条，浸泡洗净捣烂加鸭蛋清1个打匀，沸水冲服，具有清热解毒之功效，主治咽喉红肿疼痛、吞咽困难。

　　2.喉症方：新绿茶、薄荷、黄柏各9克，锻过硼砂5克，冰片1克，研碎成极细末吹咽，具有清热解毒、利咽止痛之功效。主治咽喉肿痛。

　　3.咽喉茶：甘草、桔梗、簿荷、蝉衣各5克，鸡蛋清个，沸水冲泡后饮用，主治急性咽喉疼痛、发音不利。

　　4.姜竹饮：生姜汁、竹沥水各10毫升，冰糖少许，沸水冲泡后