小儿睾丸扭转

　　一、发病原因

　　小儿睾丸扭转基于精索发生扭转，可发生于3个部位，原因如下：

　　1、发生于固有鞘膜之外：扭转发生于固有鞘膜之外，新生儿多数属此型，睾丸及鞘膜均发生梗死。

　　2、发生于鞘膜内：扭转发生于鞘膜内多见于青年，睾丸系膜过长可能是诱因。

　　3、发生于睾丸与附睾之间：扭转位于睾丸与附睾之间，与二者间结合不完全有关。

　　二、发病机制

　　1、发病机制：睾丸扭转的发病机制尚不十分清楚。可能为数种因素同时致病。

　　(1)睾丸鞘膜和精索的发育异常：是睾丸扭转的主要原因。Cass(1982)观察到，几乎所有的患者均存在易致睾丸扭转的解剖变异，共有4类：

　　①睾丸鞘膜变异：正常睾丸鞘膜与睾丸、附睾和阴囊后壁附着。附着处不被鞘膜包绕，使睾丸的位置相对稳固。当鞘膜完全包裹睾丸或向上扩展包绕到精索远端，使睾丸悬吊在精索上，呈“铃锤”样畸形，睾丸可在鞘膜腔内自由旋转。Cass的一组病例中，92%有此异常。

　　②附睾附着在睾丸一极或与睾丸分离，或附睾系膜过长，增加了睾丸活动度而致扭转。

　　③新生儿鞘膜尚未与阴囊粘连，故易发生鞘膜外扭转。

　　④隐睾、睾丸异位、多睾症、精索过长者是好发睾丸扭转的人群。有人发现，下降不全的睾丸发生扭转的概率为正常者的21～40倍。

　　(2)提睾肌痉挛：是睾丸扭转的始发原因。从解剖上看，提睾肌呈斜形或螺旋形分布于精索。当提睾肌收缩时，使睾丸由外侧向内侧旋转。故发生睾丸扭转时，左侧为逆时针旋转，右侧为顺时针旋转。

　　任何一侧睾丸均可扭转，偶有双侧者。根据Watson的经验，新生儿睾丸扭转左侧者常是顺时针方向，右侧是反时针方向。

　　(3)特发性睾丸梗死(idiopathicinfarctofthetesticle)不伴精索扭转：常伴发于小婴儿时期绞窄性或嵌顿性腹股沟疝，也见于臀产产伤后。有些病例出生后就有睾丸梗死，可能是宫内扭转后自然复位。

　　(4)与遗传有关。

　　2、病理改变：睾丸扭转后，发生的病理改变与扭转程度及缺血时间密切相关。

　　睾丸组织对缺血非常敏感。Smith(1955)用狗做动物实验，发现睾丸缺血2个小时内尚不影响睾丸生精及内分泌功能;当缺血4个小时的时候，生精功能停止60天，内分泌无影响;缺血6个小时的时候，生精功能消失，内分泌功能部分丧失;缺血10个小时，睾丸的生精和内分泌功能完全丧失。临床上也大致如此，睾丸扭转后3个小时之内可以复位者，均正常存活;至6个小时才处理的话，睾丸挽救率为80%;8～10个小时才处理的话，挽救率仅50%～70%;超过10个小时，仅为20%;一天以后才处理的话，挽救率仅有10%。

　　睾丸的血供来自睾丸动脉、精索动脉和输精管动脉。睾丸扭转的程度不同，对睾丸血供的影响也不同。有人观察到，睾丸扭转90°时，7天后睾丸坏死;扭转180°时，3～4天睾丸坏死;扭转360°时，12～14小时内睾丸坏死;扭转720°时，仅仅2个小时即可见睾丸坏死。

　　有数据显示，纠正扭转后获救的睾丸发生萎缩，2年后萎缩率为33%～68%。一些临床及动物实验表明，睾丸扭转后，由于抗原物质的释放，引起自身免疫反应、神经介质和有毒物质的积聚或内分泌障碍，可损害睾丸，影响生精功能，导致不育。有人认为，睾丸扭转前，已存在大体解剖和内部结构的异常，生育能力可能已下降。另有些学者认为，睾丸扭转不影响生育功能。Puri通过IgG免疫凝集试验，在所有病例中均未发现自身抗体。认为在青春期前发生睾丸扭转后，因睾丸生殖细胞尚未完全发育，很少因自身免疫而致对侧睾丸的交感性病变，成年后不会影响生育。

　　1.睾丸附件扭转 睾丸附件一般系指中肾管残迹，睾丸附件发生扭转后，其症状与睾丸扭转相似，临床上常较难鉴别，但两者的手术治疗原则一致，有时在睾丸的上方或侧方扪及豌豆大的痛性肿块，可首先考虑睾丸附件扭转。

　　2.其他 有时也应与其他疾病如睾丸脓肿，腹股沟斜疝，外伤，肿瘤，睾丸梗死等相鉴别，睾丸肿大与睾丸肿瘤之鉴别在于本症有疼痛，皮肤红肿者多系睾丸梗死。

　　一、症状

　　1.临床表现 患侧睾丸疼痛为本病第一个症状，往往在睡眠或安静时突然发生，可能是睡眠中迷走神经兴奋，提睾肌随阴茎勃起而收缩增加，使睾丸扭转，并逐渐加重，1/3的患者睾丸肿痛为缓慢发生，少数患者发病前有剧烈活动史，疼痛性质起初为隐痛，继而加剧并变为持续性的剧烈疼痛，患睾不让触摸，少数患儿的疼痛沿精索向上放射，也可有反射性恶心，呕吐，初期检查阴囊肿大，压痛，有人认为，睾丸轻度肿大并上移至阴囊根部，且呈横位，是本病特异性体征，在发生扭转后，先出现静脉回流受阻，睾丸淤血，继而动脉闭塞，睾丸缺血肿胀，睾丸和附睾界限不清，Prehn征阳性，即向上抬举睾丸时疼痛加重，患侧提睾反射消失，阴囊红肿渐加重，变硬。

　　2.临床分型 睾丸扭转基本分为两种类型：

　　(1)鞘膜内睾丸扭转：临床所见睾丸扭转多属此型，多在青春期发病。

　　(2)鞘膜外睾丸扭转：扭转发生在睾丸鞘膜之上，故又称为精索扭转，几乎全部发生于新生儿期，不易早期诊断，扭转度多在360°以上，睾丸扭转后突发局部剧痛，常向腹及腰部放射，并有恶心，呕吐及发热，可误为睾丸及附睾炎症，嵌顿疝，甚至腹腔内疾患，阴囊皮肤充血，水肿，发热，由于提睾肌痉挛及精索的短缩，睾丸被提到阴囊上部(图5)，阴囊肿大，皮肤水肿，压痛显著，轻度扭转仅引起轻度不适，伴有间断性积水，新生儿及小婴儿的睾丸扭转常无痛苦，扭转的睾丸增大，变硬，但无压痛，阴囊内容常与其壁粘连，并透过皮肤可呈蓝色。

　　因本病无特异性表现，不容易早期明确诊断，我们汇集国内232例报道，误诊率近60%，有人强调，儿童期的阴囊急症不合并泌尿系统症状时，在明确诊断其他疾病以前，应考虑为睾丸扭转，多普勒超声血流测定及ECT有助于确诊，还有人将B超和MRI用于术前诊断。

　　近年来，有人报道用超声血流图，超声听诊器和核素99mTC扫描等方法诊断睾丸扭转，间歇性鞘膜积液伴有轻度压痛者，可能发生过不完全扭转。

　　小儿睾丸扭转可以并发如下疾病：睾丸萎缩、坏死，影响生育和内分泌等。

　　睾丸萎缩：睾丸萎缩，是指男子睾丸缩小痿软之一种病证，也称“子萎”，以一例或双侧睾丸萎缩，既小又软为特征，大多数能引起不育。目前常采用国际通用的睾丸体积测量器测量睾丸体积，中国人的睾丸大小范围是15—25号，临床上常以小于12号 者诊断为“睾丸萎缩”。除了测量睾丸的体积大小外，还必须注意睾丸的质地，如睾丸质地变软，表明受损程度较重，另外进行精液检查对诊断也有很大帮助，但是诊断睾丸萎缩最准确的方法还是睾丸活检。

　　睾丸坏死：当出现睾丸萎缩的情况而不进行及时处理的话，则会引发睾丸坏死。

　　不育：男性不育症是指由于男性因素引起的不育。一般把婚后同居2年以上未采取任何避孕措施而女方未怀孕，称为不育症。发生率为10%左右。

　　一、实验室检查

　　实验室血常规、尿常规、大便常规检查，结果一般无异常发现。

　　二、辅助检查

　　1、多普勒超声仪血流测定：可灵敏地检测出睾丸血流的变化，是一种快速、简便、无创伤、无痛苦并可反复进行的检查方法，诊断准确率高达81%～90%。检查时，将多普勒超声听诊器头直接放在阴囊上，沿睾丸纵轴移动探头，探测睾丸的血管音，探到血管音为阴性；压迫精索血管，血管音消失为阳性。可两侧对比，当睾丸扭转时，血流减少或消失；急性附睾炎时血流增多；睾丸附件扭转时，血流正常或增多。但此方法也有一定的假阴性，常是由于充血水肿或不完全扭转(180°以内)时，血流未完全被阻断，动脉尚有微弱搏动，静脉淤血，以及探头位置过高受精索血管搏动所干扰。

　　2、放射性核素检查：检查前患者口服氯化钾，以保护和阻断甲状腺功能。静脉注入185～740MBq钾。第1min为显影期，后5～10min为睾丸实质显影期。将β-闪烁照相机对准阴囊和睾丸，每5秒钟采集1次。睾丸扭转患者表现为血管期减少，实质期减退或消失，并出现孕环反应；附睾炎患者表现为血管期和实质期显影增强。应用放射性核素扫描诊断睾丸扭转的准确率为87%～100%，但也有假阴性者或假阳性者，多是由扭转时间长，睾丸组织充血所干扰。此法优点是无痛、无创伤、快速。10～15min可完成而不影响急症手术时间，但24h内不能重复检查。

小儿睾丸扭转一般治疗

　　一、治疗

　　睾丸扭转治疗的目的是挽救睾丸，保护生育及内分泌功能。

　　因此，对阴囊急症患者，有睾丸肿、胀、痛、抬举痛者，疑有睾丸扭转时，应尽早行手术探查，以提高睾丸挽救率。在出现症状后6个小时之内处理是至关重要的，即使术中发现是炎症，手术也能起到减压的作用。手术从腹股沟韧带上平行斜切口入路，先将睾丸复位。如变暗的睾丸复位后颜色变红，或睾丸已发黑，经热盐水纱布覆盖15min，颜色变红，鞘膜外出血，或睾丸白膜切开有出血，说明睾丸有活力，应保留睾丸，将其固定在肉膜上。如睾丸已无生机，应予以切除。

　　确诊后应即进行手术治疗，扭转后4个小时内睾丸尚有保留的希望。手术时将扭转的睾丸复位并固定于阴囊壁。若睾丸及附睾已坏死则切除。

　　二、预后

　　能及时诊治预后良好，若已发生梗死则可能影响生育和内分泌。

小儿睾丸扭转一般护理

　　对于切除患侧睾丸的患儿不要急于将病情告诉他们，待其体力恢复后慢慢进行心理疏导，说明健侧睾丸也有同样的生理功能，消除他们的自卑心理。并告知患儿及家长：患儿1个月内避免骑跨运动，避免阴囊局部剧烈震荡及其他剧烈活动，留意保护健侧睾丸，定时门诊随访。

小儿睾丸扭转饮食原则

　　饮食方面要做到规律、合理，即以高蛋白、高维生素食物为主。选择营养价值高的植物或动物蛋白，如牛奶、蛋类、鱼类、瘦肉、各种豆制品等。各种新鲜蔬菜、瓜果富含维生素，营养价值高