小儿粘连性肠梗阻

　　一、发病原因：

　　肠粘连和腹腔内粘连带形成可分先天性和后天性两种。

　　先天性者较少见，可因发育异常或胎粪性腹膜炎所致;

　　后天性者多见，常由于腹腔内手术、炎症、创伤、出血、异物等引起。

　　临床上以手术后所致的粘连性肠梗阻为最多。粘连最常见的部位是小肠、容易发生在阑尾切除手术后(尤其是阑尾穿孔腹腔引流术后)或盆腔手术后。可由以下原因引起：

　　1、损伤：

　　腹膜肠壁浆膜受机械性刺激，如手术创伤、温湿度变化，手术中使用化学药品等的刺激均可引起粘连。

　　2、感染：

　　细菌或其他病原体引起的炎症性粘连，如慢性结核性腹膜炎，炎症过程中同时产生粘连，急性化脓性局限性或弥漫性腹膜炎后遗粘连。

　　3、异物刺激性粘连：

　　如腹腔内出血、胆汁、胎粪及其他药物、肿瘤刺激引起的粘连。

　　二、发病机制：

　　肠粘连必须在一定条件下才会引起肠梗阻。常见的有以下情况：

　　1、肠袢间紧密粘连成团或固定于腹壁，使肠腔变窄或影响了肠管的蠕动和扩张;

　　2、肠管因粘连牵扯扭折成锐角;

　　3、粘连带压迫肠管;

　　4、肠袢套入粘连带构成的环孔;

　　5、或因肠袢以粘连处为支点发生扭转等。肠襻折叠成角或依此粘连部发生扭转，这种情形常发生在切口下面。

　　6、某段肠襻与远处粘连，如空肠与盆腔粘连，牵拉肠管成锐角也可造成肠梗阻。

　　以上情况，一般造成单纯性肠梗阻。如并发扭转束带或内疝影响血运，即形成绞窄性肠梗阻。此外，进食后大量肠内容物达粘连处，引起肠蠕动亢进可发生肠扭转，亦可促进肠梗阻的形成。

　　粘连的发生与损伤的程度、异物的刺激严重程度，物理刺激强度，腹腔应用抗生素等药物及全身情况有明显的联系。

　　初期均由于保护性炎症反应，大量纤维蛋白原渗出，变成纤维蛋白后沉积在腹膜及肠浆膜上，形成松软广泛的肠襻间纤维蛋白性粘连。

　　逐渐生成胶原纤维而形成纤维性膜式粘连。经过肠管的蠕动，使剩余的纤维性粘连膜被牵拉破裂，而遗留下索带式粘连，或部分肠襻相互紧密粘连成团，引起肠管扭转，肠腔狭窄就成了以后粘连性肠梗阻的主要发病基础。

　　应与肠痉挛、急性胃肠炎等相鉴别。

　　肠痉挛：肠痉挛又称痉挛性肠绞痛，是小儿急性腹痛中最为常见的机能性腹痛。患儿的腹痛，可持续数分钟或数十分钟不等，时作时止。经反复发作数十分钟或数小时后，腹痛可不再出现。个别患儿，其反复发作的腹痛，可迁延数日，腹痛的程度轻重也各不相同，严重者可以出现就地翻滚。可发生呕吐，呕吐物为胃内容物或含胆汁，解痉药可缓解。

　　急性胃肠炎：有饮食不洁史，常有呕吐和腹泻，部分伴有发热等感染症状。

　　一、症状

　　1.腹痛

　　为最早出现的症状，腹痛的产生主要由于肠管阻塞，近端肠腔扩大和肠壁强烈收缩所致，绞窄性肠梗阻发病初期腹痛非常急剧，个别病儿可早期出现休克，腹痛同时伴有呕吐，开始是因为腹膜与肠系膜的神经受刺激反射引起，继而则因肠道梗阻，肠内容物逆流而致反复呕吐，高位梗阻出现呕吐早，为绿水，低位梗阻出现呕吐较晚，内含粪便。

　　2.腹胀

　　高位梗阻仅上腹胀，低位腹胀较明显，可见肠型及肠蠕动波，听诊肠鸣音亢进呈金属音或气过水音。

　　3.不排便

　　梗阻最初可排出积聚在梗阻远端的大便，以后则不再排便排气，因呕吐频繁，损失大量消化液，又因不能进食及发热，病儿逐渐出现脱水酸中毒，绞窄性肠梗阻一开始脱水症状就较严重，少数病儿腹腔内粘连广泛，肠管长期受粘连约束，临床上可出现慢性部分性单纯性肠梗阻，经常反复发生腹痛，呕吐，有时出现腹胀，1～3天后自行缓解，发作时腹部可见宽大肠型及蠕动波，经常会因某些因素刺激而突然出现完全性肠梗阻，即慢性粘连性肠梗阻的急性发作。

　　二、诊断

　　阵发性腹绞痛与反复呕吐的表现，呕吐物为黄绿色液体，甚至为粪汁样，不排便，排气，查体摸到肠型及听到高亢肠鸣音，即可诊断为肠梗阻，若有腹腔内感染，外伤及手术史等，应考虑为粘连性肠梗阻，腹部X线透视及平片，钡灌肠等相应检查可助确诊。

　　常并发以下病症：

　　一、酸中毒与脱水：

　　因呕吐频繁、损失大量消化液，又因不能进食及发热，病儿逐渐出现脱水酸中毒。绞窄性肠梗阻一开始脱水症状就较严重。

　　二、肠穿孔：

　　肠穿孔是肠部的病理改变以造成肠壁坏死为特征，最后导致穿孔。肠内容物进入腹腔后，如果是少量可被腹腔内网膜所包裹而局限，如果是大量则完全进入腹腔，整个腹部剧烈疼痛，腹肌紧张，僵硬，可能会引起休克。

　　急性肠穿孔的腹痛常突然发生，呈持续性剧痛，常使患者难以忍受，并在深呼吸与咳嗽时加重。

　　疼痛范围与腹膜炎扩散的程度有关。患者采取仰卧位，两下肢屈曲，不愿转动。腹部检查可见呼吸运动显著减弱，腹肌板硬，肠鸣音减弱或消失，肝浊音界缩小或消失等，X线检查可发现膈下有游离气体。

　　三、腹膜炎：

　　腹膜炎是由细菌感染，化学刺激或损伤所引起的外科常见的一种严重疾病。多数是继发性腹膜炎，原于腹腔的脏器感染，坏死穿孔、外伤等。

　　其主要临床表现为腹痛、腹部压痛、腹肌紧张，以及恶心，呕吐，发烧，白血球升高，严重时可致血压下降和全身中毒性反应，如未能及时治疗可死于中毒性休克。部分病人可并发盆腔脓肿，肠间脓肿、和膈下脓肿，髂窝脓肿、及粘连性肠梗阻等。

　　四、感染性休克：

　　感染性休克(septic shock)，亦称脓毒性休克，是指由微生物及其毒素等产物所引起的脓毒病综合征(sepsis syndrome)伴休克。

　　感染灶中的微生物及其毒素、胞壁产物等侵入血循环，激活宿主的各种细胞和体液系统;

　　产生细胞因子和内源性介质，作用于机体各种器官、系统，影响其灌注，导致组织细胞缺血缺氧、代谢紊乱、功能障碍，甚至多器官功能衰竭。

　　可行以下检查以明确诊断：

　　一、血常规检查：

　　血常规检查是临床上最基础的化验检查之一。血常规检查项目包括红细胞、白细胞、血红蛋白及血小板数量等。血常规用针刺法采集指血或耳垂末梢血，经稀释后滴入特制的计算盘上，再置于显微镜下计算血细胞数目。血常规化验单上的常用符号是：RBC代表红细胞，WBC代表白细胞，Hb代表血红蛋白(血色素)，PLT代表血小板。

　　一般白细胞轻度增高，有中性核左移现象，若有肠坏死时，白细胞可以很高。

　　二、血生化检查：

　　表现为低张性脱水。腹膜炎时，腹腔穿刺液白细胞显著增多，绞窄性肠梗阻时为血性腹水。

　　三、腹部X线透视及平片：

　　可见小肠充气有张力及液平面。结肠不充气，钡灌肠见结肠瘪缩无气，即可确诊为完全性机械性小肠梗阻。

　　1、不完全性肠梗阻：

　　粘连肠梗阻时，腹部X线平片特点是肠管扩张不均匀，气液平面大小不等，在右侧腹部无肠管扩张的范围，偶也可出现小的肠腔气体影。

　　对不完全肠梗阻也可行钡餐胃肠透视检查，观察梗阻部位及梗阻程度，明确诊断。

　　2、完全性及绞窄性肠梗阻：

　　当发现有异常扩张的肠襻，呈咖啡豆样、“C”形时，是典型的完全性及绞窄性肠梗阻的X线影像，必要时可摄侧卧位X线片，与立位片对比观察。

　　四、腹部超声检查：

　　对特殊原因肠梗阻，如囊肿、肿瘤等，B型超声检查可以鉴别，有经验者可探查出梗阻部位的形态、是否为完全梗阻。

小儿粘连性肠梗阻一般治疗

　　一、治疗

　　粘连性肠梗阻病儿手术后腹腔内粘连会更增加，再发生肠梗阻的机会随手术次数的增加而加多，故应先行非手术疗法。

　　1.非手术疗法

　　凡诊断为广泛粘连性、慢性部分性、单纯性肠梗阻多采用非手术疗法，同时应密切观察病情变化，一旦有全身中毒症状与局部压痛紧张或腹水的出现，立即进行手术。

　　(1)禁食：胃肠减压，从鼻孔插入十二指肠引流管、持续抽吸胃肠分泌液及吞入的气体，以减低梗阻近端肠管内压力，使受压、曲折的肠管随蠕动而自然缓解，恢复至发作以前的粘连状态。

　　(2)输液：矫正脱水及电解质紊乱，必要时输血、改善一般情况。

　　(3)抗生素疗法：消除因肠梗阻而使肠管内细菌大量繁殖引起的感染。

　　(4)中医疗法：祖国医学称肠梗阻为肠结。治以通里攻下、利水消胀法，常用大承气汤加减。处方举例：大黄9g、厚朴6g、芒硝6g、枳实9g、莱菔子15g、桃仁9g、赤芍15g，如肠腔内渗液多者，加用甘遂末。每次0.5～1.0g冲服。

　　(5)灌肠疗法：可用1%盐水灌肠，也可用上述中药第二煎作保留灌肠以达到刺激肠蠕动的作用。

　　(6)保守观察：可自胃管灌入稀钡糊，观察其下行后肠梗阻近端肠管的形态、分布、活动程度。鉴别是完全性还是部分性肠梗阻，并可进一步观察梗阻远端的部位，有利于必要时选择手术切口之参考。

　　2.手术疗法

　　保守观察治疗的病人如有以下指征即应中转手术：

　　(1)中毒症状加重、脉搏、呼吸加快、体温上升、脱水不能纠正或不稳定。

　　(2)腹胀加重、腹肌出现紧张、压痛，在保守观察中有进展。

　　(3)腹腔穿刺，腹腔渗出液镜检有脓细胞或红细胞。

　　(4)服钡后，钡剂不能下行，或长期固定一处不变。手术具体方式根据当时病儿具体情况及病理变化决定，可作单纯粘连分离，肠切除吻合或外置造瘘，Ⅱ期吻合术。

　　二、预后

　　预后与早期诊断、早期治疗密切相关。一般单纯性肠梗阻病人在矫正脱水酸中毒后，手术治疗效果良好。但绞窄性肠梗阻则取决于坏死肠管的范围。一般抢救及时均可挽回生命。如果后遗超短肠(小肠剩余不足40cm)预后较差。

小儿粘连性肠梗阻辨证论治

　　中医疗法：

　　祖国医学称肠梗阻为肠结。

　　一、治疗原则：

　　治以通里攻下、利水消胀法，常用大承气汤加减。

　　二、处方举例：

　　大黄9g、厚朴6g、芒硝6g、枳实9g、莱菔子15g、桃仁9g、赤芍15g，如肠腔内渗液多者，加用甘遂末。每次0.5～1.0g冲服。

小儿粘连性肠梗阻一般护理

　　(1)出院后应注意饮食卫生，多吃易消化的食物，不宜暴饮暴食。

　　(2)避免饭后剧烈运动。

　　(3)保持大便通畅。

　　(4)有呕吐、腹胀、腹痛等不适时应及时就诊。

小儿粘连性肠梗阻饮食原则

　　合理膳食：可多摄入一些高纤维素以及新鲜的蔬菜和水果，营养均衡，包括蛋白质、糖、脂肪、维生素、微量元素和膳食纤维等必需的营养素，充分发挥食物间营养物质的互补作用，对预防此病也很有帮助。