继发性胆总管结石

　　继发性胆总管结石病因

　　继发性胆总管结石形状、大小、性状基本上与同存的胆囊结石相同或相似，大多为胆固醇结石。数量多少不一，可为单发或多发，若胆囊内多发结石的直径较小、并有胆囊管明显扩张，结石可以大量进入胆总管、肝总管或左右肝管。

　　1.胆固醇结石

　　胆固醇结石形成的基础为胆汁中胆固醇、胆汁酸以及卵磷脂等成分的比例失调，导致胆汁中的胆固醇呈过饱和状态而发生成晶、析出、结聚、成石。大部分胆汁中的胆固醇来源于肝细胞的生物合成，而不是饮食中胆固醇的分泌。胆固醇结石的形成，主要是由于肝细胞合成的胆汁中胆固醇处于过饱和状态，以及胆汁中的蛋白质促胆固醇晶体成核作用，另外的因素则应归因于胆囊运动功能损害，它们共同作用，致使胆汁淤滞，促发胆石形成。此外，目前还有一些研究显示，胆囊前列腺素合成的变化和胆汁中钙离子浓度的过高也可能促发胆石形成。在部分患者中，胆石形成的前提条件是胆泥生成。所谓胆泥，是由含胆固醇晶体的粘滞的糖蛋白组成。这种胆泥在超声下可以查见，并且可能是胆绞痛、胰腺炎或胆管炎患者进行辅助检查所能发现的唯一异常处。

　　2.继发性胆总管结石

　　在胆管内的滞留，因反复梗阻和感染，胆固醇性结石的外层因黏附大量胆红素钙沉淀，也可以逐渐长大，引起相应的病理损害。

　　继发性胆总管结石的发生率，各家报道有较大的差异。国内报道胆囊及胆总管同时存在结石者占胆石病例的5%～29%，平均18%。1983～1985年和1992年的两次调查，胆囊及胆总管均有结石者分别占胆石病的11%和9.2%，分别占胆囊结石病例的20.9%和11.5%。国外报告胆囊结石病人的胆总管含石率为10%～15%，并随胆囊结石病程延长，继发性胆总管结石相对增多。

　　继发性胆总管结石诊断

　　原发性胆总管结石为原发性胆管结石的组成部分，它可在胆总管中形成，或原发于肝内胆管的结石下降落入胆总管。

　　下列疾患，凡可出现右上腹疼痛和黄疸者，鉴别诊断时均应加以考虑：

　　1.先天性疾患

　　如胆总管囊肿、溶血性黄疸。

　　2.炎性疾患

　　如传染性肝炎、慢性胰腺炎、急性胆囊炎。

　　3.外伤性病变

　　如手术后胆总管的狭窄。

　　4.寄生虫病

　　如胆道蛔虫病、中华分支睾吸虫病。

　　5.癌肿

　　如肝癌、胰头癌、胃癌等。

　　继发性胆总管结石症状

　　1.病程短和症状明显，上腹绞痛和对穿性背痛，寒颤高热和随后发生的黄疸三大组症状;若胆管下端梗阻完全，胆囊管通畅，胆囊壁尚未纤维化萎缩，表现右上腹有肿大压痛的囊性包块;肝脏呈对称性、弥漫性肿大、压痛;患者表现弛张性高热，白细胞增高，肝血清酶呈现肝细胞损害和胆汁淤滞的表现等一系列中毒性症状。

　　2.较之原发性胆总管结石在临床上表现得更加严重和凶险，若就诊较晚或未予及时有效解除梗阻，感染进一步加剧，全身毒血症和中毒性休克致重症急性梗阻性化脓性胆管炎(ACST)导致严重的并发症甚至危及生命。这在发生于继发性胆管结石的老年患者，由于梗阻完全，兼有其他老年性疾病，其ACST的进展就迅速而凶险。

　　继发性胆总管结石并发症

　　1.急性梗阻性化脓性胆管炎

　　（acute obstructive suppurative cholangitis AOSC)是由于胆管梗阻和细菌感染，胆管内压升高， 肝脏胆血屏障受损， 大量细菌和毒素进入血循环，造成以肝胆系统病损为主，合并多器官损害的全身严重感染性疾病，是急性胆管炎的严重形式。及时手术解除梗阻、引流胆管是治疗本病的最重要措施。

　　2.胆源性肝脓肿

　　由于肝胆管结石并发感染未能及时手术引流或肝内小肝管结石嵌顿所致化脓性小胆管炎，炎症波及周围组织而形成。以多发性小脓肿多见。可有右上腹痛也可能没有腹痛，表现为寒战高热，为弛张热型，黄疸可有可无，病程一般较长。本病经过短期非手术治疗未能奏效，应手术引流胆道，若为弥漫性小脓肿，引流胆道即可。若为单个大脓肿或多发性脓肿外尚有较大的脓肿时，除作胆道引流外，同时要行脓肿引流。

　　3.胆源性胰腺炎

　　继发性胆管结石合并急性胰腺炎较为常见。

　　一、继发性胆总管结石实验室检查

　　在急性梗阻性胆管炎时主要为白细胞增多和中性粒细胞增加等急性炎症的血液像，血胆红素增高和转氨酶增高等梗阻性黄疸和肝功受损的表现。若较长时间的胆管梗阻、黄疸或短期内反复发作胆管炎肝功明显受损，可出现低蛋白血症和贫血征象。

　　二、继发性胆总管结石影像学检查

　　1.X线平片

　　胆总管的原发结石和继发结石，分别是以胆色素和胆固醇为主的混合结石。X线平片不能显示。

　　2.口服或静脉胆道造影

　　胆管的影像浅淡，难以作出准确诊断。

　　3.B型超声波检查

　　对胆总管结石的准确率仅为50%左右，特别对十二指肠后段胆管难以显示。假阳性及假阴性率均较高。

　　4.CT断层扫描

　　CT对胆总管结石的诊断优于B超，准确率可达80%左右。但难以显示胆管系统病理改变和结石数量、大小、分布等状况。

　　5.ERCP和PTC检查

　　均可清晰显示胆管系统的全貌，能比较准确提供肝内外胆管和胆囊结石的大小、数量、位置以及肝内外胆管扩张、狭窄等病理改变状况，是获得术前准确诊断最重要的检查方法。ERCP基本无创、并发症较少，PTC为有创、并发症稍多，可根据病人和病变的具体情况选择。一般情况下多选择ERCP检查。

　　6.磁共振胆胰管造影(MRCP)

　　无创、不需造影剂，可以良好显示胆、胰管的管道系统。能显示胆总管内结石，但不如ERCP或PTC的影像清晰。

继发性胆总管结石一般治疗

　　一、继发性胆总管结石西医治疗

　　1.继发性胆总管结石非手术治疗

　　胆总管结石病人多因出现疼痛、发热或黄疸等急性胆管炎发作时就诊。急性炎症期手术，难以明确结石位置、数量和胆道系统的病理改变，不宜进行复杂的手术处理，需要再手术的机会较多。但若梗阻和炎症严重，保守治疗常难以奏效。因此急诊情况下恰当掌握手术与非手术治疗的关系，具有重要性。

　　一般情况下，应尽量避免急诊手术。采用非手术措施，控制急性炎症期，待症状缓解后，择期手术为宜。经强有力的抗炎、抗休克、静脉输液保持水、电解质和酸碱平衡、营养支持和对症治疗，PTCD或经内镜乳头切开取石，放置鼻胆管引流减压，多能奏效。经非手术保守治疗12～24h，不见好转或继续加重，如持续典型的Charcot’s三联征或出现休克，神志障碍等严重急性梗阻性化脓性重症胆管炎表现者，应及时行胆道探查减压。

　　2.继发性胆总管结石手术治疗

　　胆总管结石外科治疗原则和目的主要是取净结石、解除梗阻，胆流通畅，防止感染。

　　1）经内镜Oddi括约肌切开术或经内镜乳头切开术

　　经内镜Oddi括约肌切开术(endoscopic sphincterotomy，EST)或经内镜乳头切开术(endoscopic papillectomy，EPT)适于数量较少和直径较小的胆总管下段结石。特别是继 发性结石，多因结石小、数量少，容易嵌顿于胆总管下段、壶腹或乳头部。直径1cm以内的结石可经EPT或EST取出。此法创伤小，见效快，更适于年老、体弱或已做过胆道手术的病人。

　　2）开腹胆总管探查取石

　　目前仍然是治疗胆总管结石的主要手段。采用右上腹经腹直肌切口或右肋缘下斜切口都能满意显露胆总管。开腹后应常规触扪探查肝、胆、胰、胃和十二指肠等相关脏器。

　　3）腹腔镜胆总管探查取石

　　主要适于单纯性胆总管结石，并经术前或术中胆道造影证明确无胆管系统狭窄和肝内胆管多发结石者。因此这一方法多数为继发性胆总管结石行腹腔镜胆囊切除术时探查胆总管。切开胆总管后多数需要经腹壁戳孔放入纤维胆道镜用取石网篮套取结石，难度较大，需要有熟练的腹腔镜手术基础。取出结石后可根据具体情况决定直接缝合胆总管切口或放置“T”形管引流。

　　4）胆总管下段狭窄、梗阻的处理

　　无论原发性或继发性胆总管结石并胆总管明显扩张者，常有并存胆总管下端狭窄梗阻的可能。术中探查证实胆总管下端明显狭窄、梗阻者，应同时行胆肠内引流术，建立通畅的胆肠通道。

　　3.继发性胆总管结石中西医结合非手术治疗

　　中西医结合排石法，对于结石小、数量少、不伴胆管狭窄、Oddi括约肌功能正常者，曾有排石成功的报道。但较大的结石，不能排出，多发结石难以排净，并易再发。特别是明显胆管梗阻并发重症胆管炎、不明结石数量和大小、是否存在胆管狭窄等情况下，经非手术治疗不能在短时间内缓解、好转者，仍应及时进行胆总管手术探查引流，以免发展成严重的胆源性感染性休克等严重后果。

继发性胆总管结石辨证论治

　　二、继发性胆总管结石中医治疗

　　一般保守治疗过程中使用一些中药方剂舒肝、利胆、解痉、止痛作为辅助治疗，有一定效果。

继发性胆总管结石一般护理

　　继发性胆总管结石护理

　　1.发作期间绝对卧床，协助病人采取舒适体位，指导其进行有节律的深呼吸，达到放松和减轻疼痛的目的。

　　2.病情严重给予禁食和胃肠减压，以减轻腹胀和腹痛。

　　3.药物止痛。

　　4.控制感染 ：遵医嘱及时合理应用抗菌药。

　　5.维持体液平衡。

继发性胆总管结石饮食原则

　　继发性胆总管结石食疗方

　　1.鸡蛋黄瓜藤饮

　　黄瓜藤100克，新鲜鸡蛋1个。将黄瓜藤洗净后，用水煎至100毫升，再取汁冲服鸡蛋。每日1次，清热利胆，但对虚寒者不适用。

　　2.马齿苋芦根饮

　　马齿苋10克，芦根25克，用清水煮沸，或用开水冲泡，代茶饮，消炎利尿效果较好。

　　3.紫苏菊花粥

　　紫苏25克，菊花15克，粳米50克，先将粳米煮八成熟，再将紫苏、菊花共同放入煮沸即可食用，每日1次。消炎利胆。

　　4.金桔山楂粥

　　金桔50克，山楂12克，粳米100克，先将粳米煮八成熟后，再放入金桔和山楂，煮熟软即可食用。每日1次，消炎化食。

　　5.四味饮

　　丝瓜子、炒萝卜子、荔枝核、橘子皮各10克水煎，取汁。每日1次，温热服。适用于胆结石右胁持续胀痛、时寒时热、有时腹胀而满。

　　6.玉米须炖蚌肉

　　玉米须50克，蚌肉200克。将玉米须和蚌肉同放砂锅内，加水适量，文火煮至烂熟。隔日服1次。

　　7.金钱银花炖瘦肉

　　金钱草80克(鲜者200克)，金银花60克(鲜品150克)，猪瘦肉600克，黄酒20克。将金钱草与金银花用纱布包好，同猪肉块一同加水浸没，武火烧开加黄酒，文火炖2小时，取出药包。饮汤食肉，每次1小碗，日服2次。过夜煮沸，3日内服完。清热解毒，消石。适用于胆囊炎与胆管炎，预防胆结石。

　　二、继发性胆总管结石吃哪些对身体好？

　　1、宜多食各种新鲜水果、蔬菜，进低脂肪、低胆固醇食品如：香菇、木耳、芹菜、豆芽、海带、藕、鱼肉、兔肉、鸡肉、鲜豆类等。

　　2、食物纤维具有减少血液中的胆固醇的功能。要摄取含丰富纤维的糙米，胚芽米，蔬菜，海藻等。

　　三、继发性胆总管结石胆总管结石最好不要吃哪些食物？

　　1、手术前禁止吃除蔗糖、牛奶、豆浆等产气食品外的流质。

　　2、少吃刺激的辛香料，碳酸饮料，酒精等促进胃液分泌的食品，胃液会刺激胆囊收缩，增加结石的发生。

　　3、限制脂肪饮食。要限制含丰富动物性脂肪的蛋，奶油，牛油，肝，鱼卵类等食物。

　　4、应避免进食高胆固醇类食品如：鸡蛋(尤其是蛋黄)、肥肉、海鲜、无鳞鱼类、动物内脏等食品。

　　5、禁食易产生气体的食物，如：马铃薯，甘薯，豆类，洋葱，萝卜，汽水饮料，以及酸性的果汁，咖啡，可可等。