妊娠高血压

　　一、发病原因：

　　妊高症的病因目前尚未确定，一般认为与下列因素有关。

　　1.子宫-胎盘缺血学说：

　　本学说认为本病易发生于初孕妇、多胎妊娠、羊水过多，系由于子宫张力增高，影响子宫的血液供应，造成子宫-胎盘缺血、缺氧所致。如孕妇有严重贫血、慢性高血压、糖尿病等，亦易伴发本病。

　　2.免疫学说：

　　妊娠被认为是成功的自然同种异体移植。正常妊娠的维持，有赖于胎母间免疫平衡的建立与稳定。

　　从免疫学观点出发，认为妊高征病因是胎盘某些抗原物质免疫反应的变态反应，与移植免疫的观点很相似的。有资料表明，妊高征患者HLA抗体的检出率明显高于正常妊娠。

　　然而，不是每一例妊高征患者均能查出HLA抗体，甚至有重症患者检不出HLA抗体。因此，本病与免疫的关系仍未完全明确。

　　3.神经内分泌学说：

　　肾素-血管紧张素-前列腺素系统的平衡失调可能与本病的发生有一定关系。

　　近年来已证实妊高征患者血浆内肾素及AⅡ含量均较正常孕妇低，特别是重症患者的含量更低。因此，认为妊高征的发病可能与机体对AⅡ的敏感性增强有关。

　　4.慢性弥漫性血管内凝血(DIC)学说：

　　妊高征时，特别是重症患者有出血倾向，有各种凝血因子不同程度的减少及纤维蛋白原降解产物(fibrinogen degradation products，FDP)明显增高，肾的病理检查发现肾小球血管内皮细胞及基底膜有前纤维蛋白沉着以及胎盘梗死等慢性DIC所致的改变。但DIC是本病病因还是结果，尚难判明。

　　5.其他：

　　近年对妊高征病因的研究又有新进展，如内皮素、钙、心钠素以及微量元素等，其中以血浆内皮素及缺钙与妊高征的关系较为瞩目。

　　二、发病机制：

　　前列腺素(prostaglandin，PG)与妊高征发病有关，即前列环素(prostacycline，PGI2)及血栓素A2(thromboxane，TXA2)对妊高征的发病可能更具有重要意义，二者含量随妊娠进展而增加，但处于平衡。

　　妊高征时，PGI2量明显下降，而TXA2量增高，从而使血管收缩、血压升高并可能引起凝血功能障碍。

　　有资料表明，PGI2的减少先于妊高征临床症状的发生，提示PGI2的减少可能参予妊高征的发生。

　　妊高征时，患者体内调节血管收缩的ET和TXA2增加，而调节血管舒张的EDRFs和PGI2却减少，使血管收缩与舒张的调节处于失衡。

　　近年认为妊高征的发生可能与缺钙有关。妊娠易引起母体缺钙，导致妊高征发生，而孕期补钙可使妊高征的发生率下降。因此，认为缺钙可能是发生妊高征的一个重要因素。

　　妊高征好发因素：

　　1、精神过分紧张或受刺激致使中枢神经系统功能紊乱者;

　　2、年轻初产妇或高龄初产妇;

　　3、寒冷季节或气温变化过大，特别是气压升高时;

　　4、有慢性高血压、慢性肾炎、糖尿病等病史的孕妇;

　　5、营养不良，如贫血、低蛋白血症者;

　　6、子宫张力过高(如羊水过多、双胎妊娠、糖尿病巨大儿及葡萄胎等)者;家族中有高血压史，尤其是孕妇之母有重度妊高征史者。

　　妊高征鉴别诊断

　　应与下列疾病相鉴别：妊娠合并慢性高血压、妊娠合并肾病综合症、妊娠合并嗜铬细胞瘤、妊娠合并胆石症和胆囊炎、妊娠合并脑血管病、妊娠合并癫痫发作、妊娠合并手足抽搐症、妊娠期急性脂肪肝、围产期心肌病、免疫性血小板减少性紫癜等。

　　妊娠合并慢性高血压：慢性高血压定义为在妊娠前或妊娠20周前就出现的高血压孕妇。在妊娠前出现高血压，并已予以降压治疗者的诊断并不困难。对于在妊娠前和妊娠早期均未进行检查，在妊娠晚期首次发现高血压的患者，与子痫前期的鉴别比较困难，需要随访到产后12周才能确诊。

　　妊娠合并肾病综合症：它不是一独立性疾病，而是肾小球疾病中的一组临床症候群。发生于妊娠晚期的肾病综合征的最常见的原因是重度妊娠期高血压疾病。

　　妊娠合并嗜铬细胞瘤：嗜铬细胞瘤是肾上腺髓质来源的一种产生儿茶酚胺引起高血压的少见内分泌性肿瘤。嗜铬细胞瘤合并妊娠的症状复杂，容易误诊或漏诊，因而对母亲和胎儿均有严重威胁。

　　妊娠合并胆石症和胆囊炎：妊娠的任何阶段都可以发生胆囊炎和胆石症，但多见于妊娠晚期和产褥期。主要表现为发热或消化不良、白血球升高、胆囊部位有压痛，还可以有放射性疼痛，甚至出现黄疸。

　　妊娠期脑血管意外(cerebrovascular diseases complicating pregnancy)主要有脑血栓形成、脑栓塞、脑出血和蛛网膜下腔出血等。

　　妊娠期急性脂肪肝又称产科急性假性黄色肝萎缩，是妊娠晚期特有的致命性少见疾病。该病起病急骤，病情变化迅速，临床表现与暴发性肝炎相似。

　　妊娠合并癫痫发作：癫痫发作可为脑部疾病或全身性疾病的临床表现，即所谓症状性癫痫。急性全身性代谢紊乱或急性中枢神经系统损害任何孕妇都可因急性全身性代谢紊乱或急性中枢神经系统损害而发生癫痫如低钙血症、高钙血症、低钠血症、高钠血症、低血糖、高血糖、尿毒症、肝性脑病等。

　　围产期心肌病是指发生在妇女分娩前、后，病因不明，以心肌病变为基本特征和以充血性心力衰竭为主要表现的心脏病变。本病国内发病率约占产妇的0.023%。高龄、多产、多胎及有妊娠中毒史的产妇中发病率较高。本病预后较原发性心肌病为好。

　　免疫性血小板减少性紫癜：紫癜是临床上比较常见的体征，常因血小板数量减少引起，故泛称血小板减少性紫癜。其中以免疫性血小板减少性紫癜最为常见，血栓性血小板减少性紫癜虽发病率较低，但死亡率却较高。　.

　　一、症状

　　(一)轻度妊高征　

此阶段可持续数日至数周，可逐渐发展或迅速恶化。以下是该症状的表现：

　　1、 水肿：

是妊高征最早出现之症状。开始时仅表现为体重增加(隐性水肿)，以后逐渐发展为临床可见之水肿。

　　2.高血压：

妊娠20周前血压不高，妊娠20周后血压升高达17.3/12KPa(130 /90mmHg)以上，或较基础血压升高4/2KPa(30/15mmHg)，或≥140/90mmHg。

　　3.蛋白尿：

出现于血压升高之后，无或微量。正常孕妇不应有蛋白尿。

　　(二)中度妊高征　

血压进一步升高，但不超过21.3/14.7KPa(160/110mmHg)，尿蛋白增加，伴有水肿，可有头晕等轻度自觉症状。

　　(三)重度妊高征

　包括先兆子痫及子痫。血压超过21.3/14.7KPa(160/110 mmHg)，尿蛋白十～ 以上，水肿程度不等，出现头痛、眼花等自觉症状，严重者抽搐、昏迷。

　　1、先兆子痫　

除以上三种主要症状外，出现头晕、头痛、视觉障碍、上腹不适、胸闷及恶心呕吐等，表示颅内病变进一步发展。此时血压多在21.3/147 KPa (160/110 mmHg)以上，水肿更重、尿少、尿蛋白增多，随时可能发生抽搐，应积极治疗，防止发生子痫。

　　2.血压收缩压≥160mmHg或舒张压≥110mmHg。

　　3. 尿蛋白≥5g/24h尿，或尿常规可见蛋白重复发生。

　　4.子痫　

在上述各严重症状的基础上，抽搐发作，或伴有昏迷。少数患者病情进展迅速，子痫前期症状可并不显著，而骤然发生抽搐，发生时间多在晚孕期及临产前，少数在产时，更少的还可在产后24小时内发生。

　　5. 肾功能不全：

妊高征患者尿量减少<500ml/天，BUN升高>5.36mmol/L，肌酐>91.6μmol/L。

　　6. DIC呈慢性进展，

血小板下降，纤维蛋白降解产物(FDP)升高，有栓塞症状和出血倾向。

　　7. 肾功能受损：

GPT或(和)胆红素升高，凝血因子合成障碍，患者可有肝肿大，但需排除肝炎。

　　8. 肺水肿：

患者呼吸急促，面部发绀，肺有啰音，或咳嗽吐泡沫样痰。

　　9. 心肌缺血或心衰;

患者心悸气短，心率加快，不能平卧，ECG示ST段下降。

　　二、相关检查：

　　可行血常规检查、X光检查、肾功能检查等。

　　三、诊断：

　　可结合临床表现、病史、相关检查进行诊断。

　妊高征并发症

　 1.妊高征心脏

　　本病亦称妊娠中毒症心脏病，属妊娠特发性疾病，是在重度妊高征基础上发生的，是妊高征的严重并发症。

　　2.HELLP综合征

　　在重度妊高征特别是血粘稠度增加，微循环灌注受损者，可并发HELLP综合征。HELLP综合征(hemolysis，elevated liver enzymes，and low platelets syndrome，HELLP syndrome)是妊娠期高血压疾病的严重并发症，本病以溶血(hemolysis)、肝酶升高(elevated liver enzymes)及血小板减少(low platelets)为特点，常危及母儿生命

　　3.脑血管意外

　　脑血管意外包括脑溢血、脑血栓和蛛网膜下腔出血，发病急，病死率高，为妊高征较少见的并发症。

　　脑血栓表现未大部分有不同程度的言语、运动功能障碍，心理和情感障碍等。

　　蛛网膜下腔出血是指脑底或脑浅表部位的血管破裂，血液直接进入蛛网膜下腔而言。

　　4.弥散性血管内凝血

　　妊高征与弥散性血管内凝血(DIC)的关系：妊高征特别是先兆子痫及子痫患者与DIC的关系密切。产生休克、出血、栓塞、溶血等临床表现。

　　5.妊高征并发肾功能衰竭

　　妊高征并急性肾功能衰竭(acute renal failure，ARF)甚为罕见，但先兆子痫或子痫患者伴有HELLP综合征，或急性脂肪肝，或产后溶血性尿毒症时，则必须注意ARF发生的可能。

　　急性肾功能衰竭是肾脏本身或肾外原因引起肾脏泌尿功能急剧降低，以致机体内环境出现严重紊乱的临床综合征。主要表现为少尿或无尿、氮质血症、高钾血症和代谢酸中毒。

　　6.产后血液循环衰竭

　　妊高征患者产后并发血液循环衰竭极为少见，如果发生则多在产后30分钟之内，产后超过24小时者则不属此症。

　　7.妊高征并发胎盘早期剥离

　　胎盘早期剥离(prematureseparationofplacenta)是指妊娠20周后或分娩期正常位置的胎盘在胎儿娩出前，部分或全部从子宫壁剥离胎盘早期剥离是妊娠晚期严重并发症，往往起病急骤。妊高征并发胎盘早期剥离的典型症状与体征在临床上发生，诊断并无困难。对于中、重度妊高征患者如有原因不明的子宫张力高者，应B超检查其胎盘是否在子宫后壁，结合临床表现，有助于正确诊断和处理。

　妊高征检查

1.定期测量血压，

并与妊娠前血压相比较，如血压升高，需休息1小时后再测。

　　2.尿液检查：

应取中段尿进行检查，凡24小时尿蛋白定量≥0.5g为异常。蛋白尿的出现及量的多少，反映肾小动脉痉挛造成肾小管细胞缺氧及其功能受损的程度，应予以重视。

　　3.水肿妊娠后期水肿发生的原因，

除妊高征外，还可由于下腔静脉受增大子宫压迫使血液回流受阻、营养不良性低蛋白血症以及贫血等引起。因此，水肿的轻重并不一定反映病情的严重程度。水肿并不明显者，有可能迅速发展为子痫。此外，水肿并不明显，但体重于1周内增加≥500g，也应予以重视。

　　4.眼底检查：

眼底检查可作为了解全身小动痉挛程度的窗口，是反映妊高症严重程度的一个重要参数，对估计病情和决定处理具有重要意义。重症患者均应常规急症检查。可发现小动脉痉挛，动静脉比例失常，视网膜水肿、渗出、出血等改变。严重时可出现视网膜水肿、视网膜剥离，或有棉絮状渗出物及出血，患者可能出现视力模糊或突然失明。这些情况产后多可逐渐恢复。

　　5.血液检查：

内容包括血液黏度的变化、血液中尿酸和尿素氮的含量等指标，用于判断有无并发症出现。

　　6.心电图检查：

重症患者应作常规检查，以了解心肌损害程度，有无低血钾或高血钾改变等。必要时作超声心动图测定，以了解心功能情况。

　　7.B超检查：

一是了解胎儿发育情况，二是了解胎盘功能情况，对妊高征患者的产科处理具有重要参考价值，其特征是胎盘提前成熟、老化，羊水过多者多见。

　　8.其它检查：

如脑血流图、CT检查，对重症妊高征患者是否有颅内出血等亦有帮助，可视病情而定。 通过胎动计数，胎心监护，胎儿成熟度及胎盘功能测定，了解对胎儿的影响和判断预后。

妊娠高血压一般治疗

　一、妊高征西医治疗

一】综合治疗

目前对重度妊高征的治疗采取以硫酸镁等综合治疗为主的方案。包括以下几个方面：

　　1、综合治疗

①硫酸镁为首选解痉药。②有血液浓缩、血黏度增高存在时给予适当的扩容剂。③常规左侧卧位15°。④舒张压≥110mmHg或平均动脉压≥140mmHg时给予降压药，预防脑血管意外。⑤一般情况下不用利尿剂，有指征时除外。⑥高蛋白饮食，除全身水肿外，不限制食盐。⑦尽可能少用镇静剂。⑧适时终止妊娠。

　　2.副作用：

正常孕妇血清镁离子浓度为0.75～1mmol/L，治疗有效血镁浓度为1.7～3mmol/L，若高于3mmol/L即可发生中毒症状。硫酸镁过量会使呼吸及心肌收缩功能受到抑制，危及生命。中毒现象首先为膝反射消失，随着血镁浓度增加可出现全身肌张力减退及呼吸抑制，严重者心跳可突然停止。

　　3.用药前及用药过程中均应注意以下事项：

定时检查膝反射，膝反射必须存在;呼吸每分钟不少于16次;尿量每24小时不少于600ml，每小时不少于25ml，尿少提示排泄功能受抑制，镁离子易蓄积而发生中毒。

　　治疗时需备钙剂作为解毒剂。当出现镁中毒时，立即静脉注射10%葡萄糖酸钙10ml。钙离子能与镁离子争夺神经细胞上的同一受体，阻止镁离子继续结合，从而防止中毒反应进一步加重。

　　4.用法与用量：

硫酸镁可采用肌内注射或静脉给药。25%硫酸镁20ml加2%利多卡因2ml，臀肌深部注射，每6小时1次。静脉给药：首次负荷剂量25%硫酸镁20ml加于25%葡萄糖液20ml中，缓慢静脉注入(不少于10分钟)，继以25%硫酸镁60ml加于10%葡萄糖1000ml静脉滴注，滴速以每小时1g为宜，最快不超过2g。每日用量15～20g。

二】药物治疗：

　　1、解痉药物：

阿托品0.5～1mg，静脉注射，每1～4小时一次，以降低迷走神经阻力，防止或改善肺血管和冠状动脉反射性痉挛。氨茶碱0.25～0.5g加5%葡萄糖液100～250ml，静脉滴注，以解除支气管痉挛。

　　2.抗心律失常药

去乙酰毛花苷(西地兰)0.4～0.8mg或毒毛花苷K0.25mg加50%葡萄糖液，静脉推注。用来治疗肺栓塞。

　　3.降压药物　

降压药物虽可使血压下降，但同时减少重要脏器血流量，特别是子宫胎盘的血流量，对胎儿有一定危害，故轻度高血压较少采用。

　　肼苯哒嗪：具有扩张周围小血管，降低外周阻力，从而降低血压，同时有增加心排出量、肾血流及子宫胎盘血流量的作用。用法：20～40mg加于5%葡萄糖250-500ml中静滴，注意调节速度，舒张压不能低于12KPa(90mmHg)。副作用有低血压休克、恶心、眩晕、心悸，此药不宜静注，不宜快速、大剂量及长期应用。

　　4.抗休克：

多巴胺20～40mg，或阿拉明20～40mg加5%葡萄糖液200ml，静脉滴注。用来治疗肺栓塞。

　　5.利尿药物(一般不主张利尿)。

　　利尿剂可能加重妊高征尤其是先兆子痫的血液浓缩，只有当妊高征合并心力衰竭或浮肿显著时，方可谨慎地小剂量使用。

　　6.止痛

：胸痛者，可用罂粟碱30～60mg或盐酸哌替啶(度冷丁)50～100mg，肌内注射，或吗啡5～10mg，皮下注射。用来治疗肺栓塞。

　　7.镇静药物

　　⑴安定5～10mg，口服，一日三次。重症10～20mg，肌注或静推。

　　⑵苯巴比妥　鲁米那钠100～200mg肌注或阿米妥钠0.25g肌注。

三】出现并发症静脉血栓的处理

　　1、采用溶栓疗法：

适用于发病后3天内或并发肺栓塞时。

　　1)链激酶：

用前半小时，静脉注射氢化可的松25～50mg或地塞米松5～10mg，以防不良反应。初剂量链激酶50万u加5%葡萄糖液或生理盐水100ml，于30分钟内静脉滴注完，以后10万u/h维持，直至症状消失，再续滴3～4小时。亦可用链激酶60万u加氢化可的松25mg(或地塞米松25mg)加5%葡萄糖液250～500ml静脉滴注，每6小时一次。一般连用3～5日。

　　2)纤维蛋白溶酶：

5万～15万u加5%葡萄糖液250ml，于30分钟内静脉滴注完。以后，5万u加5%葡萄糖液静脉滴注，每日2～3次，共7日。

　　3)尿激酶：

不良反应小，不需应用肾上腺皮质激素。初剂量3～5万u加5%葡萄糖液(或右旋醣酐-40)250～500ml，于1～2小时内静脉滴注完，每日2～3次。维持量根据每日测定的纤维蛋白原量或优球蛋白溶解时间调节，可连用1～2周。

　　4)血浆素原

(纤维蛋白溶酶原)与链激酶合用：血浆素原90mg或120mg加生理盐水150ml，静脉滴注4～6小时，继用链激酶60万u加生理盐水100ml静脉滴注，30分钟滴完，每日1次，连用5日。

　　2.右旋糖酐-70或右旋醣酐-40 500～1000ml，

静脉滴注，每日1次，连用10～14日，以疏通血管。

　　3.手术治疗：

血栓较大或保守治疗无效，可考虑施行下肢静脉血栓摘除、下肢静脉结扎术。

妊娠高血压辨证论治

　　二、妊高征中医疗法：

　　1).六字按摩法

　　(1)擦用两手掌摩擦头部的两侧各36次。

　　(2)抹用双手的食指、中指和无名指的指腹，从前额正中向两侧抹到太阳穴各36次。

　　(3)滚双手握拳，拳眼对着相应的腰背部，上下稍稍用力滚动36次，滚动的幅度尽可能大一些。

　　(4)揉两手掌十字交叉重叠，贴于腹部，以脐为中心，顺时针、逆时针各按揉36次。

　　(5)摩按摩风池穴(枕骨粗隆直下凹陷与乳突之间，斜方肌与胸锁乳突肌的上端之间)、劳宫穴(手心中央)、合谷穴(手背面第1、2掌骨之间，近第2掌骨中点)、内关穴(前臂内侧、腕上2寸)各36次。

　　此外，还有一些按摩方法简便易行，降压效果较好，病人可以根据自己的具体情况选用。

　　2.)浴面分抹法搓热双手，从额部经颞部沿耳前抹至下颌，反复20～30次。

　　3).按摩指甲根在手的大拇指的指甲根部，以另一只手的大拇指与食指夹住，转动揉搓，然后，自指甲边缘朝指根方向慢慢地揉搓下去，勿用力过度，吸气时放松，呼气时施压，尽可能于早起、午间、就寝前做3次，这样可使血管扩张，血压下降。

　　4.)按摩涌泉穴方法是取坐位于床上，用两手拇指指腹自涌泉穴推至足根，出现局部热感后再终止操作，每日1～2次。

　　5).浴腰法两掌手指并拢，紧按腰背脊柱两侧，从上往下挤压至臀部尾骨处，每次20遍。

　　6).顺气法双手平放在胸上，掌心贴胸部，用鼻深吸一口气，接着用口呼气，双手慢慢向下抚到小腹部，反复做10遍。

　　7).捏手掌心血压急剧上升时，捏手掌心可作为紧急降压措施。先从右手开始，用左手的大拇指按右手掌心，并从手掌心一直向上按到指尖，然后，返回掌心，直到每根指尖都按到。然后再照样按左手掌。

妊娠高血压一般护理

　妊高征护理

1.轻度妊高征：

对于轻度妊高征患者，应加强孕期检查，密切观察病情变化，以防发展为重度，防止子痫。重点是：休息，左侧卧位，注意摄入足够的蛋白质、维生素，补足铁和钙质，药物治疗并不重要。

　　(1). 在饮食方面。

需摄入足够的蛋白质(100克/天以上)、蔬菜，补充维生素、铁和钙剂。食盐不必严格限制。

　　(2). 在休息方面。

保证休息可在家休息，保证充分的睡眠(8～10小时/天)。休息以左侧卧位为宜，必要时也可换成右侧卧位，但要避免平卧位，其目的是解除妊娠子宫对下腔静脉的压迫，改善子宫胎盘的循环。

　　(3). 加强产前保健

根据病情需要增加产前检查次数，加强母儿监测措施，密切注意病情变化，防止发展为重症。同时向孕妇及家属讲解妊高征相关知识，便于孕妇能自我监测，及时汇报。

　　2.中、重度妊高征：

中、重度妊高征患者，一经确诊，应住院治疗，积极处理，防止发生子痫及并发症。

　　①中、重度妊高征孕妇需住院治疗，卧床休息，左侧卧位。若重度妊高征患者还应置单人、光线暗的病房，准备下列物品：床档、急救车、吸引器、氧气、开口器、产包，以及急救药品。

　　②协助病人生活护理，将日常生活用品及呼叫器放在病人方便处，满足病人需要。保持病室安静，避免各种刺激。

　　③指导病人摄取足够的蛋白质饮食，重度妊高征孕妇应根据病情需要，适当限制食盐人量(每天少于3克)。

　　(2)子痫患者的护理：子痫为重度妊高征最严重的阶段，直接关系到母儿安危，因此子痫患者护理很重要。

　　 3.妊高征孕妇产后护理：

　　妊高征孕妇在产褥期仍需继续监测血压，产后48小时内每2-4小时测血压、脉搏一次，即使产前末发生抽搐，产后48小时亦有发生的可能，故产后48小时内仍应继续硫酸镁的治疗和护理。应严密观察子宫复旧情况，严防产后出血。在不影响病人休息及治疗的情况下，尽早协助母乳喂养，可加强子宫收缩，促进母体恢复。

妊娠高血压饮食原则

　　妊高征食疗方

　　菊茉鸡片

　　原材料：鸡脯肉250克，鸡蛋清40克，杭菊花3朵，茉莉花7朵，茶叶15克，菜心200克，清汤、精盐、味精、绍酒、淀粉、橄榄油各适量。

　　制作方法：

　　1、鸡脯肉去筋膜，切成薄片，加精盐、绍酒、味精、鸡蛋清、淀粉拌匀上浆;菜心洗净;杭菊花、茉莉花、茶叶放入大碗，沸水冲泡，取花茶汁500克。

　　2、花茶汁烧沸，倒入鸡片汆熟，捞出;原锅复上火，加入清汤烧沸，加精盐、味精、鸡片、菜心再烧沸，淋上油装盘即成