中度昏迷

　　昏迷(coma)是处于对外界刺激无反应状态，而且不能被唤醒去认识自身或周围环境，是最严重的意识障碍，即持续性意识完全丧失;也是脑功能衰竭的主要表现之一，颅内病变和代谢性脑病是常见二大类病因。

　　(一)发病原因

　　在对昏迷的病因进行分类的问题上，国内外学派很多，其中比较著名的分类有下列3种。

　　1.Adams的昏迷病因分类 本分类主要根据有无脑局灶症状，脑膜刺激征和脑脊液改变，将昏迷的病因分为三大类，它由Adams(1977)所提倡使用，此种分类能较客观地对昏迷的病因做出鉴别诊断，适宜于有一定临床经验的医生使用。

　　(1)无局灶症状和脑脊液改变：

　　①中毒：如酒精，巴比妥，鸦片等。

　　②代谢障碍：糖尿病酸中毒，尿毒症，艾迪生病危象，肝性脑病，低血糖，脑缺氧，肺性脑病等。

　　③严重感染：肺炎，伤寒，疟疾，华弗综合征等，脑脊液血性或白细胞增多，常无局灶性症状。

　　④循环休克。

　　⑤癫痫。

　　⑥高血压病及子痫。

　　⑦高温及低温。

　　⑧脑震荡。

　　(2)有脑膜刺激征，脑脊液血性或白细胞增多，常无局灶性症状：

　　①蛛网膜下隙出血。

　　②急性脑膜炎。

　　③某些脑膜炎。

　　(3)有局灶症状，伴或不伴脑脊液改变：

　　①脑出血。

　　②脑梗死。

　　③脑脓肿。

　　④硬膜下或硬膜外血肿，脑挫伤。

　　⑤脑肿瘤。

　　⑥其他：颅内静脉炎，某些病毒性脑炎，播散性或疫苗接种后脑炎。

　　2.Plum学派的分类 Plum学派(1979)对昏迷病因的分类，是应用最广的一种分类方法，他们根据瞳孔改变，眼球运动，呼吸型式，运动功能等脑功能的床旁监测，从神经定位诊断的观点出发，将昏迷的病因归纳为3类：

　　(1)幕上肿块性病变：

　　①脑出血。

　　②脑梗死。

　　③硬膜下血肿。

　　④硬膜外血肿。

　　⑤脑肿瘤。

　　⑥脑脓肿。

　　⑦脑寄生虫病。

　　(2)幕下肿块或破坏性病变：

　　①小脑或脑桥出血。

　　②脑干梗死。

　　③小脑脓肿。

　　④小脑或脑干肿瘤。

　　(3)弥漫性及代谢性病因所致：

　　①颅内弥漫性病变：

　　A.颅内感染(脑炎，脑膜炎)。

　　B.广泛性脑挫伤。

　　C.蛛网膜下隙出血。

　　D.高血压脑病。

　　E.癫痫。

　　②代谢性脑病：

　　A.缺氧或缺血。

　　B.低血糖。

　　C.辅酶缺乏。

　　D.内源性脏器功能衰竭。

　　E.外源性中毒。

　　F.内分泌病。

　　G.体温调节障碍。

　　3.国内四川医学院于1980年提出的昏迷分类 将昏迷分为全身性疾病和颅内病变两大类。

　　(1)颅内疾病：

　　①局限性病变：

　　A.脑血管病：脑出血，脑梗死，短暂性脑缺血发作等。

　　B.颅内占位性病变：原发性或转移性颅内肿瘤，脑脓肿，脑肉芽肿，脑寄生虫囊肿等。

　　C.颅脑外伤：脑挫裂伤，颅内血肿等。

　　②脑弥漫性病变：

　　A.颅内感染性疾病：各种脑炎，脑膜炎，蛛网膜炎，室管膜炎，颅内静脉窦感染。

　　B.弥漫性颅脑损伤。

　　C.蛛网膜下隙出血。

　　D.脑水肿。

　　E.脑变性及脱髓鞘性病变。

　　F.癫痫发作。

　　(2)颅外疾病(全身性疾病)：

　　①急性感染性疾病：各种败血症，感染中毒性脑病等。

　　②内分泌与代谢性疾病(内源性中毒)：如肝性脑病，肾性脑病，肺性脑病，糖尿病性昏迷，黏液水肿性昏迷，垂体危象，甲状腺危象，肾上腺皮质功能减退性昏迷，乳酸酸中毒等。

　　③外源性中毒：包括工业毒物，药物，农药，植物或动物类中毒等。

　　④缺乏正常代谢物质：

　　A.缺氧(脑血流正常)：血氧分压正常而含氧量降低者有一氧化碳中毒，严重贫血及变性血红蛋白血症等;血氧分压及含氧量降低者有肺部疾病，窒息及高山病等。

　　B.缺血(脑血流量降低)：见于心输出量减少的各种心律失常，心力衰竭，心脏停搏，心肌梗死;脑血管阻力增加的高血压脑病，高黏血症;血压降低的各种休克等。

　　C.低血糖：如胰岛素瘤，严重肝脏疾病，胃切除术后，胰岛素注射过量及饥饿等。

　　⑤水，电解质平衡紊乱：如高渗性昏迷，低渗性昏迷，酸中毒，碱中毒，高钠血症，低钠血症，低钾血症等。

　　⑥物理性损害：如日射病，热射病，电击伤，溺水等。

　　(二)发病机制

　　意识是指人们对自身和周围环境的感知状态，可通过言语及行动来表达，意识的内容包括“觉醒状态”及“意识内容与行为”，觉醒状态有赖于所谓“开关”系统-脑干网状结构上行激活系统的完整，意识内容与行为有赖于大脑皮质的高级神经的完整。

　　当脑干网状结构上行激活系统抑制，或丘脑的非特异性投射系统受损，或两侧大脑皮质广泛性损害时，觉醒状态减弱，意识内容减少或改变，即可造成意识障碍。

　　颅内病变可直接或间接损害大脑皮质及网状结构上行激活系统，如大脑广泛急性炎症,幕上占位性病变造成钩回疝压迫脑干和脑干出血等，均可造成严重意识障碍。

　　颅外疾病主要通过影响神经递质和脑的能量代谢而影响意识。

　　例如：颅外病变所引起的缺血缺氧，可致脑水肿，脑疝形成，或使兴奋性神经介质去甲肾上腺素合成减少或停止,均可间接影响脑干网状结构上行激活系统， 丘脑或大脑皮质;肝脏疾病时的肝功能不全，代谢过程中的苯乙胺和?胺不能完全被解毒，形成假介质(去甲新福林，苯乙醇胺)，取代了去甲肾上腺素(竞争性抑 制)，从而发生肝性脑病;各种酸中毒情况下，突触后膜敏感性降低，亦可致不同程度的意识障碍;低血糖时由于脑部能量供应降低及干扰了能量代谢，可致低血糖 性昏迷等。