硬脊膜脓肿

硬脊膜脓肿疾病病因

　　一、病因

　　硬脊膜外脓肿，是一种少见的疾病，常因误诊而造成对病人的损害。容易产生硬脊膜外脓肿的因素包括：糖尿病慢性肾病、免疫缺陷、酗酒、恶性肿瘤、静脉内药物滥用、脊柱手 术和外伤等。

　　硬脊膜下脓肿最常见的致病菌是金黄色葡萄球菌。

　　二、发病机制

　　1、硬脊膜外脓肿

　　病菌侵入硬脊膜外间隙后在富于脂肪和静脉丛组织的间隙内形成蜂窝织炎，有组织充血、渗出和大量白细胞浸润，进一步发展为脂肪组织坏死、硬脊膜充血、水肿，脓液逐渐增多而扩散，形成脓肿。脓肿主要位于硬脊膜囊的背侧和两侧，很少侵及腹侧。上下蔓延的范围可达数个节段，在个别情况下可累及椎管全长，甚至向颅内扩散。脓肿多为单发少数病例有多个散在小脓腔与一个主要脓腔相沟通。脓肿的形式和动态改变与致病菌、机体和局部组织的免疫反应、硬脊膜外腔的解剖特点、血管和淋巴系统结构等因素有关。呼吸运动和血管搏动可使椎管内负压差增大，这对炎症通过血管或淋巴系统向硬脊膜外腔扩散具有“吸引”作用。而头和躯干的伸曲活动所引起的脊髓和硬脊膜的移动性，则为脓肿上下扩散创造有利条件。后期由于脓液逐渐吸收，结缔组织增生而最终形成肉芽组织。脓肿除直接机械性压迫脊髓外，还可引起血管的炎性血栓形成，使脊髓的血供发生障碍，最后引起脊髓软化，造成不可逆性损害。根据炎症的病理形态，硬脊膜外脓肿可分为：

 1. 急性型 全部为脓液。

 2.亚急性型 脓液与肉芽组织并存。

 3.慢性型 以炎性肉芽组织为主。临床上以亚急性型和慢性型多见，急性型少见。

　　2、硬脊膜下脓肿

　　硬脊膜下脓肿大多数由远处的感染灶(如疖病)经血行散播到硬脊膜下间隙，少数继发于腰背部中线的先天性皮肤窦道(或藏毛窦)感染以及脊柱手术或麻醉、腰穿等操作后感染。糖尿病和静脉药物滥用则是诱发危险因素。

硬脊膜脓肿鉴别诊断

　　硬脊膜外脓肿应与下列疾病鉴别：

  1.急性脊髓炎

常无原发化脓感染史，体检无局限性棘突叩击痛或压痛腰背痛也不明显一般在发病后3天内病变节段以下肢体即完全瘫痪，脊髓蛛网膜下腔没有阻塞。

　　2.脊柱转移癌

 常可找到原发癌肿，如肺、乳腺、前列腺或消化道等肿瘤，X线片可见到“手风琴”样椎体压缩和破裂。

　　3.蛛网膜炎

一般起病缓慢，症状时轻时重感觉障碍分布常不规则，且不能以单节段损害来解释其全部症状;椎管造影时碘油流动缓慢、分散，成不规则的点滴状、条状或片状阴影碘油受阻端的边缘不整齐。

　　4.椎管内肿瘤

 常无感染史，必要时可作椎管碘油造影或脊髓MRI检查，手术探查亦可区别之。

　　5.脊柱结核

 有肺结核或身体其他部位结核病史，腰背痛和低热症状历时较长，脊柱可有后突畸形，X线片可见骨质破坏和椎旁冷脓肿阴影等，CT和MRI也有助于鉴别诊断。

　　6.急腹症和其他疾患

(如肋间神经痛等) 仔细询问病史和检查不难加以鉴别。

　　硬脊膜下脓肿应与下列疾病鉴别：

　　鉴别诊断包括急性横贯性脊髓炎、椎体骨髓炎、硬脊膜外血肿以及椎管内肿瘤。临床上，区别硬脊膜外和硬脊膜下脓肿几乎是不可能的。

硬脊膜脓肿症状诊断

　　一、症状体征

　　1、硬脊膜外脓肿

　　大多数病例呈现急性进程，少数以炎性肉芽组织成为主要病理特点者，则可表现为亚急性或慢性进程。

　　(1)急性硬脊膜外脓肿

 起病时有高热、寒战、全身倦怠、精神不振头痛、血白细胞计数及中性粒细胞数增高全身感染征象，部分病例有脑膜刺激症。早期患者感染病变部背部明显疼痛，病变部位或附近棘突有压痛和叩痛，局部皮肤可有轻度水肿，棘突旁组织有压痛和叩痛由于病变部位神经根受炎症刺激而出现神经根痛，因病变部位不同而向胸、腹部放射，位于腰骶部脓肿可出现下肢疼痛早期出现尿潴留等。随着病情的发展，可逐渐出现下肢乏力，麻木锥体束征。脊髓症状出现后常在一至数天内迅速出现横贯性损害表现为肢体弛缓性瘫痪，感觉障碍合并明显的括约肌功能障碍。

　　(2)亚急性硬膜外脓肿

 临床进程和急性相似，只是背痛较明显且时间较长发病1～2周出现神经根痛疼痛每因活动或腹压增加如排便、咳嗽、喷嚏而加重，进一步发展出现脊髓功能损害症状。

　　(3)慢性硬脊膜外脓肿

 病程较长，1.5～18个月不等，起病缓慢，有时有低热症状时有起伏进而出现脊髓受压症状，表现为痉挛性截瘫、感觉和括约肌功能障碍。与椎管内肿瘤常难以鉴别。

　　2、硬脊膜下脓肿

　　常见表现有：发热(>50%)，腰背痛或神经根痛(85%)，运动障碍(82%)，感觉缺失(58%)，膀胱和直肠功能障碍(53%)。

　　与硬脊膜外脓肿很相似，硬脊膜下脓肿的发展可分为3个阶段：第一阶段：发热伴或不伴有腰背痛或神经根痛;第二阶段：出现运动、感觉和括约肌功能障碍;第三阶段：包括受损节段以下的肢体瘫痪和完全性感觉消失。症状持续时间1天～1年，但大多数病例的发展是在2～8周之间。硬脊膜下脓肿最多见于腰段，其次是胸段，再其次是颈段。

　　脊髓造影诊断硬脊膜下脓肿的准确率相当高，可是如果无梗阻则难以定位。然而，即使利用MRI，明确区分硬脊膜外和硬脊膜下脓肿也是非常困难的。若伴有椎体骨髓炎或椎间盘间隙的感染则提示是硬脊膜外脓肿。

　　二、检查

　　可行放射性核素扫描。

　　三、诊断

　　根据临床表现和相关检查，不难得出诊断。

硬脊膜脓肿并发症

　　可发生以下并发症：

　　局部脓肿形成后对脊髓的压迫可造成继发的脊髓水肿和严重的、不可逆的神经功能缺失。

硬脊膜脓肿检查

　　可行以下检查以明确诊断：

　　血象检查可见白细胞计数增加伴有核左移现象，血沉通常加快。腰椎穿刺脑脊液检查可见淋巴细胞增多，蛋白增多，糖降低。但脑脊液中经常找不到细菌。

　　碘葡酰胺椎管内造影辅以CT扫描能显示病变的大小和范围。MRI通过在T1加权图像上看到椎体和脊髓之间的等或增强信号可以显示出病灶的部位和范围。

硬脊膜脓肿一般治疗

硬脊膜脓肿西医治疗

　　1、硬脊膜外脓肿：

　　硬脊膜外脓肿应作为神经外科急诊进行治疗在脊髓发生不可逆损伤以前即应紧急手术减压和排脓。临床实践表明，瘫痪时间在2h内者，手术效果满意，>36h则效果差，而完全瘫痪48h后再手术仅可能挽救病人生命。因此缩短瘫痪至手术的时间是提高硬脊膜外脓肿疗效的关键。椎板切除要足够和充分，清除脓液和肉芽组织，尤其是炎性肉芽组织常在硬膜外环形包绕压迫脊髓，应尽量清除干净，使硬脊膜恢复正常搏动，以达到彻底减压和防止感染扩散的目的。脓液做细菌涂片进行厌氧菌、需氧菌、结核杆菌和真菌培养。

　　2、硬脊膜下脓肿

　　一旦明确诊断为硬脊膜下脓肿，应立即手术清除脓肿。椎板切除范围应包括病灶全长、硬脊膜切开减压。切开硬脊膜时应仔细保护好硬脊膜四周术野和蛛网膜下腔。小心切除脓肿，避免污染蛛网膜下腔。同时，术野需用含抗生素盐水反复冲洗干净，并放置外引流管数天，缝合肌层和皮肤。在脓液送培养和革兰氏染色后，即可开始应用广谱抗生素。而一旦培养结果出来，则马上给予敏感抗生素。