小儿脾外伤

　　一、发病原因

　　脾为实质性器官，被膜张力较高，质地较脆，为腹内固定性器官，但又有一定的活动度，易受强烈振动而破裂或撕裂。脾外伤常为摔伤、撞伤、或车祸等严重闭合伤中的一部分，因此就有可能诊断严重明显外伤如头颅伤、多发骨折等而忽略脾破裂，或诊断脾破裂而忽略其他器官损伤，所以诊断时要尤为小心。

　　1. 腹部钝挫伤及严重摔伤撞伤等，脾破裂的发生率占首位，常与肝破裂同时存在。若腹部被钝器所伤、摔伤或撞伤事故可出现脾外伤，脾外伤多为间接性震动伤所致，极少为直接受力损伤。

　　2.正常脾在左季肋保护之下不易受伤，但强烈震伤下，仍为腹内最易破裂之器官。如果脾大而有病变，特别是充血的大脾，暴露于季肋之下，则更易破裂。因病增大之脾则破裂的机会更高，可因不注意的轻微损伤而致破裂，称为“脾自然破裂”。

　　二、发病机制

　　因脾膜张力高，破裂后不易对拢，故易出血不易止住。内出血为突出的病理，常因大量出血而引起休克。

　　因脾被膜薄，脾周围缺乏结缔组织，破裂后，血流入自由腹腔，破口处难得保留血凝块而粘连愈合，即使暂时止血，再出血的可能性也较大。

　　一、鉴别：

　　脾外伤常与肝破裂等同时存在，或既往有脾脏的增大，应注意鉴别是否伴发了脾破裂。

　　1.脾脏增大：是婴儿及儿童时期的常见体征，一般见于全身性疾患，如感染、血液病、代谢病、肿瘤等，仅限于脾脏本身的疾病则少见。急性感染时，常于数天内即见脾脏充血，可在左肋缘下触及;慢性感染所致的脾大则主要由于增生性浸润。

　　2.脾破裂：脾脏被与其包膜相连的诸韧带固定在左上腹的后方，尽管有下胸壁、腹壁和膈肌的保护，但外伤暴力很容易使其破裂引起内出血，可分为外伤性破裂和自发性破裂。

　　一、症状：

　　1.患儿左上腹受直接重击或严重摔伤撞伤后，不能立刻直立，甚至不能立起、左腹屈曲。卧位喜左侧向下、腰向前弯曲，不敢活动。

　　2.可出现腹痛、腹胀、精神不佳、拒食等症状，严重者面色苍白、出冷汗、烦躁不安等休克前期症状。

　　3.左上腹、下腹甚至全腹部均有压痛，轻度肌紧张和反跳痛。伤后开始左上腹疼痛逐渐延及下腹，以致全腹部钝痛，呈持续性。常伴左侧低位肋骨骨折。

　　二、诊断：

　　由于脾破裂多为摔伤、撞伤等复杂伤的一部分，因此必须对每个患儿都作全身系统检查，包括：五官反应、颈部活动、胸部听诊、四肢脊柱以及血尿常规，伤后至少观察6h。必要时作X片、CT、MRI等检查，争取安全、快速确诊。

　　1. 胸部听诊：左上腹触诊有压痛，叩诊浊音。

　　2.腹腔穿刺为血腹则诊断基本确定。

　　3. B超检查：可显示脾外形及裂口，并能估计出血量与有无血肿形成，为必要时手术前重要诊断方法。

　　4.血象检查：早期基本上正常，十余小时后可见明显贫血。

　　5.如果考虑为脾自然破裂或病理性大脾破裂，则需进一步诊断脾大的原因，以便止血后进行根治。

　　6.有外伤史和上述临床表现应警惕脾破裂的发生，结合辅助检查可确诊。

　　脾破裂常是复杂伤的一部分，常因大量出血而引起休克，甚至死亡。休克是急性综合征，系各种强烈致病因素作用于机体，使循环功能急剧减退，组织器官微循环灌流严重不足，以至重要生命器官机能、代谢严重障碍的全身危重病理过程。

　　一、检查：

　　1、血液检查：外周血红细胞计数和血红蛋白量进行性下降。

　　2.X线：腹透见左膈肌升高、活动受限，

　　3.CT：脾周围有渗液或被膜下有液性暗区均具有诊断意义。

　　4.脾外伤的超声表现有：

　　①中央破裂，脾实质内显示不规则或圆形的液暗区，可单发或多发;

　　②包膜下破裂，包膜下呈现半月形或不规则的液性无回声或弱回声区，脾实质受压、萎缩和移位，陈旧性血肿可呈强回声表现或出现不规则的索条，使其成为分隔状结构;

　　③真性脾破裂，脾脏轮廓线中断，连同脾实质形成楔形不规则缺口，亦可局部呈碎片状，在脾周围出现液性暗区。当血液量较大时，则可见腹腔游离液体。

小儿脾外伤一般治疗

　　一、治疗

　　因为脾破裂主要死于出血休克，治疗的首要目标是抢救或预防休克与迅速止血。

　　1.小儿脾破裂治疗原则

　　(1)临床休克状态(无血压、半昏迷)：快速输血及输液共60ml/kg，20min血压不能恢复，立刻再重复60ml/kg。仍不恢复或血压上升后不能维持稳定2h，则应边输血边手术，抢时间立刻止血。

　　(2)休克前期：有血压，脉细快，精神烦躁的患儿，应快速输血、输液60ml/kg以上，如情况无好转，立即手术止血。

　　(3)血压、脉搏正常：就诊时血压、脉搏正常，精神安静，输血输液60ml/kg情况稳定，则继续观察。随时突然血压下降，即刻手术探查止血。

　　2.观察与非手术疗法

　　(1)绝对卧床，禁食胃肠减压，给镇静剂使患儿安睡，保持静脉开放，输液维持营养并给止血剂及抗生素。输血要根据血红蛋白水平，一般保持在90～120g/L。24h后精神正常，食欲良好，腹部压痛减轻，无腹胀，可进流食以后半流。

　　(2)应严格卧床1周，腹部体征消失，血象正常后，方可恢复饮食与活动。观察期间应每小时测量血压，每6小时查血红蛋白，直至平稳48h。

　　(3)若出现血压下降，应立刻快速输液、输血60ml/kg，，不能恢复稳定，即时准备手术。

　　3.手术止血

　　(1)急性大出血时，抢救休克应快速脾切除(抓切法)。立刻抓住脾脏，用脾蒂钳或直角钳钳闭脾蒂，吸净积血，再仔细分离脾门，必要时结扎血管，行脾切除。

　　(2)如果破裂不大，出血不严重应尽量缝合脾膜，以吸收性明胶海绵、止血纱及凝血酶等制剂防止渗血。粉碎性脾破裂可用可吸收之脾网(可用白肠线编制)将破脾包拢拉紧加压止血，以止血纱等加强。

　　(3)根据破裂情况也可行部分脾切除，脾蒂破裂则只好切除。但脾切除后，可将完好部分用盐水洗净，切成(1～2cm)×(1～2cm)×(1～2mm)薄片20～30片移植于大网膜中，也能起保留免疫作用。最好尽量保留1/3脾组织为宜。

　　二、预后

　　目前单纯脾外伤很少死亡。需手术探查者不足25%，脾切除已很少见。巨大病理脾仍应行预防性脾切除。

小儿脾外伤一般护理

　　一、护理

　　1.保持呼吸道通畅，病人取平卧位。

　　2.尽量保持患儿安静，减少肢体活动。

　　3.及时送往医院治疗。

小儿脾外伤饮食原则

　　饮食要注意清淡。手术后前几天根据个人状况调节饮食，以流质和半流质食物为主，多吃富含高蛋白的食物有利伤口的恢复。补充多种维生素，多吃新鲜蔬菜和水果。可多吃各种瘦肉、牛奶、蛋类等富含蛋白质的食物。主要不要吃辛辣食物。