老年人尿路感染

　　老年人尿路感染病因

　　(一)自身免疫能力减退

　　1、全身因素

　　防御功能逐渐衰弱：正常人的尿路对外来细菌等的入侵有较好的防御能力。尿液流出可把病菌;中出体外：尿液中一些高浓度物质如尿素，以及尿路中的酸性环境等均有抑制细菌生长的功能。对于老年人来说，尿路的防御机制发生了变化：

　　①随着年龄增大，膀胱收缩无力，排尿反射逐渐减弱，排尿后膀胱内仍有较多尿液，甚至出现尿潴留。

　　②60岁以上的男性常伴有前列腺增生或肥大，老年女性易得膀胱颈梗阻，加之老年人易患尿路结石等病，这些均可导致排尿不畅，有时还需要导尿，由此增加尿路感染的机会。有人统计，青年人导一次尿感染率只有1%，而老年人导一次尿可高达5%—10%。

　　③老年人的肾脏和泌尿道发生退行性病变，局部粘膜抵抗力低下。

　　④老年人免疫功能下降，对各种细菌的抵抗力也随之下降。由于上述变化，老年人患了尿路感染，就不易治愈或反复发作。

　　2.急性发作治疗不彻底

　　老年人由于抵抗力较弱，需要有足量敏感的抗生素来治疗。但不少老年患者常常由于医疗费用、就诊不方便等因素，而不能完成全疗程，或不能按医生要求到医院随访，以致造成治疗不彻底。

　　(二)诱发因素增多

　　1、全身因素

　　老年人常患有糖尿病，慢性肾功能不全，脑血管意外、骨折、肿瘤、外伤以及其他慢性疾病，经常长期卧床及使用激素和免疫抑制剂等，都可以使尿路感染的机会增多。

　　2、局部因素

　　老年患者因为前列腺疾病、膀胱肿瘤、泌尿系结石、膀胱颈硬化以及女性子宫脱垂等因素均使膀胱输尿管排出不畅，尿反流增加，加上排尿功能紊乱而易泌尿系感染。细菌在引流不畅的的膀胱尿液中增殖极快，其中慢性细菌性前列腺炎为老年黏性复发性泌尿系感染的最常见原因。

　　3、医源性因素

　　老年人因为前列腺增生，脑血管意外及泌尿系肿瘤等疾病需要进行多种尿道操作，如导尿、尿道手术、膀胱镜检查，尤其是留置导尿管和膀胱造瘘术后更容易造成局部损伤和病菌的侵入，使老年人医院内获得性泌尿系感染的机率明显增高，老年人其他系统感染因长期相对大剂量的使用广谱抗生素使部分患者可发生泌尿系的霉菌感染。

　　(三)常见致病菌各有不同

　　泌尿系感染多是由需氧菌所引起，厌氧菌仅出现无直肠膀胱瘘或其他泌尿道和肠道异常沟通的病人。年轻人特别是女性的泌尿系感染的最常见的致病菌为大肠杆菌、老年人泌尿系感染大肠杆菌所占的比例明显。而变形杆菌、克雷白杆菌、绿脓杆菌、肠球菌以及其他革兰阳性菌、霉菌、衣原体的感染率也逐渐增高，这是由于老年人的泌尿系感染多为慢性、反复发作及院内或社区内获得性感染所致，由于抗生素的广泛使用，耐药菌所致的尿路感染也在不断增多。

　　老年人尿路感染鉴别

　　尿感应与下述疾病鉴别。

1.发热性疾病

当急性尿感以发热等全身感染症状较突出，而尿路局部症状不明显时，易与发热性疾病混淆，如流感、疟疾、败血症、伤寒等，约占误诊病例的40%。但如能详细询问病史，注意尿感的局部症状，并作尿沉渣和细菌学检查，鉴别不难。

　　2.腹部器官炎症

有些病例可无尿感的局部症状，而表现为腹痛、恶心、呕吐、发热、白细胞数增高等，易误诊为急性胃肠炎、阑尾炎、女性附件炎等，通过详细询问病史，及时作尿常规和尿细菌学检查，则可鉴别。

　　3.尿道综合征

又称无菌性尿频、排尿不适综合征。Stamm等指出，在有下尿路症状群的妇女，即有尿频、尿急、尿痛或排尿不适、膀胱区疼痛者，可分为两组。约70%的患者有脓尿和细菌尿(可仅为100/ml)，乃是真正的尿感患者;而另约30%的患者，则不是真正的尿感。尿道综合征是指仅有尿频、排尿不适的症状，而无细菌尿的患者。据我们的经验，尿道综合征在临床上很常见，常被基层医生误诊为尿感，而长期服用抗菌药物。尿道综合征患者，在确实排除尿路的结核菌、真菌和厌氧菌感染后，下一步就应确定有无尿路衣原体感染的可能。唯这些患者中常有不洁性交史和尿中有白细胞，在服用四环素7～10天后，症状会消失，其诊断不难。如能依次除外上述的可能性，则患者可诊断为非微生物引起的尿道综合征，多见于中年妇女，尿频常较排尿不适的表现更为突出，常有长期使用抗生素而无效病史。其病因尚不明了，有人认为可能与尿路局部刺激或过敏有关，如外用避孕药或工具、洗浴液、除臭喷雾剂等;亦有人认为可能是尿路动力学功能异常，特别是逼尿肌和括约肌的共济失调;还有人认为某些下尿路的非感染性非特异性炎症疾病也可引起。唯据我们的有限经验，这些患者中大部分是由焦虑性神经官能症引起，他们多有明显的心理因素，当注意力分散时，尿频的症状可明显减轻。长期服用地西泮有一定疗效。

　　4.肾结核　

有些尿感以血尿为主要表现，膀胱刺激征明显，易误诊为肾结核。但肾结核膀胱刺激征每更突出;晨尿结核菌培养可阳性，而普通细菌培养阴性;尿沉渣可找到抗酸杆菌;静脉肾盂造影可发现肾结核X线征;部分患者可有肺、生殖器等肾外结核病灶以及抗结核治疗有效等可资鉴别。但要注意，肾结核常可与普通尿感并存。因此，如患者经积极抗菌治疗后，仍有尿频、排尿不适症状或尿沉渣异常者，应高度注意肾结核存在的可能性，宜作相应检查。

　　5.慢性肾小球肾炎

如有水肿、大量蛋白尿则鉴别不难。肾盂肾炎的尿蛋白量一般在1～2g/d以下，若>3g则多属肾小球病变。但本病与隐匿性肾炎较难鉴别，后者尿常规中有较多红细胞，而肾盂肾炎则以白细胞为主。此外，尿培养、长期观察患者有无低热、尿频等症状亦有助鉴别。晚期肾小球肾炎继发泌尿道感染时，鉴别困难，此时可详细询问病史，结合临床特点加以分析。

　　6.前列腺炎

50岁以上的男性，有前列腺增生、肥大、放置导尿管、接受膀胱镜检等情形时易患此病。常表现为尿频、尿痛、尿液检查有脓细胞，与急性膀胱炎易相混淆。但是，急性前列腺炎除畏寒、发热、血白细胞总数升高外，可有腰骶部和会阴部疼痛，以致坐立不安，慢性前列腺炎除尿检异常外临床症状多不明显。前列腺按摩获得前列腺液进行检查，可见白细胞数>10个/HP，前列腺B超有助于鉴别诊断。

　　7.小管间质性肾炎

各种小管间质性肾炎，如反应性小管间质性肾炎(即系统感染引起的小管间质性肾炎)、变应性小管间质性肾炎(药物相关的急性小管间质性肾炎)、非甾体类抗炎药物相关肾病、重金属中毒性肾病、放射性肾炎、反流性肾病等，均可引起脓尿，但属于无菌性脓尿，细菌培养阴性。由血行感染引起的急性感染性小管间质性肾炎，近来有增多趋势，我科每年诊治10余例由吸毒相关性系统感染所引起的急性感染性小管间质性肾炎。

　　8.高钙尿症

高钙尿症可引起尿频、尿急、尿痛，但一般无脓尿，细菌培养阴性，尿ca/Cr比值及24h尿钙增高。

　　9.血尿

各种原因引起大量血尿时，可引起尿频、尿急、尿痛，但尿中白细胞显著少于红细胞，进一步检查常能发现引起血尿的原发疾病。

　　老年人尿路感染症状

　　以非特导性肾盂肾炎、膀胱炎、增生性前列腺炎较多。症状有腰痛、尿急、尿频、发热。急性期高热伴寒战、白细胞增高，早期常因尿路症状不明显而误诊。慢性期可出现疲倦、背痛、贫血、高血压、脓尿、蛋白尿。随个体表现不同，但逐步进展均可影响肾功能。膀胱炎除膀胱刺激症状，老年人多见血尿。

　　(一)尿道刺激症状不典型

　　除急性下泌尿系感染患者外，老年人泌尿系感染患者大多数没有单行的尿频、尿急、尿痛等尿道刺激症状，所以仅凭泌尿道刺激症状很难及时发现老年人尿道感染。无泌尿系感染的老年人也可出现尿频、尿失禁等症状，而诊断为泌尿系感染的老年患者中只有约1/3左右有较典型的急性尿道刺激症状。

　　(二)无症状除和非特异性症状增多

　　无症状是指没有排尿困难、尿频、尿痛、新近尿失禁、发烧等症状，血液检查白细胞升高也不明显，但尿液标本有105/ml的菌落。这一方面是由于老年人机体免疫能力低下，对感染的反应差，另一方面多是由于老年人经常存在多种疾病，其他疾病的症状可能会掩盖泌尿系感染的全身及局部症状。

　　(三)反复发作脓、菌尿检出率低

　　老年人由于泌尿道的局部及全身的免疫能力减退，老年男性存在不同成为的排尿不畅，这些都使老年人的泌尿系感染多有反复发作。脓尿有助于尿路感染的诊断，但由于易致白细胞解体的低渗尿和分解尿素成为氨的变形杆菌和葡萄球菌所致泌尿系感染在老年人多见，使脓尿、菌尿检查率低。尿液中的细菌能将硝酸盐转变成亚硝酸盐，测定尿中的亚硝酸盐可提供一种快速的半定量细菌检测方法。该实验具有很高的敏感性和特异性，缺点是无法确定细菌的种类。

　　老年人尿路感染的诊断主要基于病史和尿液化验结果。但老年人的尿液化验结果往往和症状不一致，综合分析判断才能不至于误诊漏诊，对于反复发作的泌尿系感染则要查明有无原发疾病的存在。

　　老年人尿路感染并发症

　　老年肾脏功能随增龄而减退，一旦发生尿路感染将进一步加重肾脏损害导致或加速肾功能衰竭，这也是一部分老年多脏器功能衰竭的首发疾病。一些老年患者的肾功能不全往往是由于肾孟肾炎或泌尿系结石诱发的感染，一旦感染得到有效的控制肾脏功能仍可一定程度恢复，表现为可逆性的尿毒症。老年人尿路感染并发尿源性败血症较为常见且严重，也可导致肾周脓肿，应及早诊断，选用适当的抗生素静脉给药积极处理老年性败血症。一些老年人尿路感染可出现循环衰竭和意识不清，也应引起高度重视。

　　老年人肾脏、循环、呼吸、消化等重要脏器的代偿功能明显减低，当老年人发生感染时可导致多种并发症及合并症的出现，如诱发多脏器功能衰竭。所以泌尿系感染对老年人的威胁较年轻人要严重得多，死亡率较高。

1.中段尿细菌培养计数

尿液培养检查的意义在于监测人体泌尿系统(包括肾、膀胱、尿道)是否健康、无菌。如有细菌感染应做出针对此细菌的抗生素敏感实验，以便指导医生准确准量地使用抗生素，及早地杀死细菌，还你一个健康的泌尿系统。

2.尿沉渣

尿沉渣检查是指用显微镜对离心后尿液的沉渣物（尿中有形成分）进行检查，是尿液干化学分析仪不能替代的。尿沉渣检查对泌尿系统疾病诊断十分重要。

老年人尿路感染一般治疗

　　一、 老年人尿路感染西医治疗

　　(一)控制原发病，去除诱因

　　老年人泌尿系感染原因复杂，耐药菌多，条件致病菌多，复发率高，应积极控制原发病，去除诱发因素特别是老年男性的尿路梗阻。老年男性前列腺肥大应积极处理。老年女性患者局部使用雌激素可以恢复绝经前的下尿道生理状态，阴道pH值和菌群关系，另外也应尽量减少老年人诊疗时泌尿道内操作，如采用套尿管代替留置导尿，注意局部清洁，经常更换导尿管、床垫等。

　　(二)合理使用抗生素

　　老年人有不同程度的肾脏功能减退，在使用抗生素时应尽量避免对肾脏有毒性的药物。在治疗过程中检测肾功能，尤其是在长期使用时应根据肾脏功能来调整剂量，既要避免蓄积中毒又要达到治疗目的。抗生素的选用应尽可能根据尿液细菌培养和药敏实验结果选用敏感药物，强调短程、高效控制感染。对有发热者应静脉给药，尽力争取早期控制感染，而对那些慢性反复发作的感染则可在控制急性发作后长期小剂量交替、间歇使用抗生素以巩固疗效，如诺氟沙星0.2g，3/d，连用5—7d后可减为0.2g为，每晚睡前服用1次，也可每周连服3晚，10—14/后更换药物，连用3—6个月，对于有多次尿路感染发作史及术后发生尿路感染有高度危险时，在尿道操作前应预防用药。

　　(三)抗菌治疗主要包括以下三个方面

　　1、选择敏感的抗生素治疗，最好先作细菌培养。当出现排尿不适，疑有尿路感染发作时，应先保留尿标本(作细菌培养用)后再服药，如先擅自服药再留尿标本，则细菌受抑不易生长，容易造成“假阴性”。

　　2、治疗时间要足够。一般治疗尿路感染的时间为10—14天。当病情反复发作，或病情较重时，抗菌治疗时间应适当延长。一般在症状消失、尿中白细胞正常、尿细菌培养阴性5—7天后停药。少数情况下，经2—4星期的治疗仍不足以缓解症状时，可采用长程抗菌疗法。

　　3、要坚持停药后的随访。患者在停药后的第1、2、4、6星期，复查尿白细胞和尿细菌培养。如多次结果均为阴性，可以认为该病已经治愈。如果再次有尿白细胞增多和尿细菌培养阳性，则应重新给予抗菌治疗。如反复发作，可采用长程抑菌疗法。其目的不是完全杀灭细菌，而是抑制细菌生长，使尿中细菌数控制在较低水平而不会引起复发。

　　(四)适当调节尿液酸度

　　老年人肾脏功能减退不仅表现为肾小球滤过率减低，肾小管的泌酸功能也减退，使得尿液hH值上升，不利于抑制细菌生长，可以适当使用药物降低尿液的pH值，发挥酸性尿的抗菌作用，对于在酸性环境下才能发挥最大抗菌效能的抗生素也可增加抗生素的药效。

老年人尿路感染辨证论治

　　二、老年人尿路感染中医治疗

　　(1)治尿频药膳中常用的中草药。

　　我们亦需根据临床症状辨清虚实证之分。

　　实证：

常用的中草药有茵陈，车前草，滑石，马齿苋，大青叶，竹叶，泽泻。

　　虚证：

若属肾虚证的话，可选用补肾缩尿作用的枸杞子，女贞子，桑椹子，益智仁，山萸肉，鹿角胶，鹿茸，冬虫夏草等。若属脾虚证的话，可选用健脾益气作用的黄芪，党参，太子参，红枣，山药，茯苓，米仁，白术等。

　　(2)治尿痛药膳中常用的中草药。

　　实证：

宜选用清热利湿通淋作用的车前草，瞿麦，木通，海金砂，金钱草，马齿苋，白茅根，泽泻，滑石等。

　　虚证：

宜选用益肾健脾作用的桑椹子，枸杞子，女贞子，鹿角胶，龟板，山药，党参，黄芪，白术，茯苓等。

　　(3)治尿失禁药膳中常用的中草药。

　　实证：

宜选用清热利湿通淋作用的车前草，瞿麦，扁豆，白茅根，石苇，金钱草等。

　　虚证：

宜选用益肾健脾的桑椹子，狗脊，山萸肉，杞子，党参，黄芪，白术，山药，茯苓等。

老年人尿路感染一般护理

　　老年人尿路感染护理

　　防止泌尿系感染的自我按摩方法

　　(1)揉摩脘腹，斜擦丹田

　　操作方法：

①两手掌相叠，以指掌面施摩脘腹，顺时针向升摩轻柔，降摩稳实，沿结肠方向揉摩5-10分钟。②两手掌相叠，以掌心按压于腹部并随呼吸起伏而轻重交替5-10次。③两手平掌，以小鱼际侧斜擦肚腹两侧，分别由两旁向中下方斜向缓和推擦，自上而下慢慢移动：牵门→神阙，气仲→关元。3-5遍，以温热为度。

　　功效：

温通气血，清疏下焦，改善和促进胃肠道功能，增进泌尿生殖系统功能，能改善膀胱固摄尿液的作用。

　　(2)揉按腰臀，斜擦肾俞

　　操作方法：

①两手张开，以拇指按揉或两手虚掌，以食指指间关节突起，按揉腰脊两旁腧穴：脾俞、肾俞、大肠俞各5-10次，以酸胀为度。②两手以虚掌拍击，虚拳捶击两侧腰脊、腰骶：命门→腰阴关→八寥3-5遍。③两手以鱼际、掌根推擦两侧腰臀、腰骶、脾俞→八寥10-15次。以温热为度。

　　功效：

固肾健腰，温经通络，补肾固精，对男女泌尿系疾病有防治作用。

　　(3)搓膝盖，擦足底

　　操作方法：

①两手以指掌相对搓摩膝关节两侧，左右交替，各2-3分钟，以温热为度。②足部搁于对侧大腿，一手握住足趾部，一手以小鱼际侧推擦足底，左右交替各3-5分钟，以温热为度。

　　功效：

被元益肾，温经通络。

　　辨证加减：

若尿痛甚者，可加揉气海、关元等穴，每穴2-3分钟，以酸胀为度，并擦摩少腹5分钟，以透热为度。若尿频者：除按以上三步操作外，还可加揉足三里，血海穴，每穴2-3分钟。以酸胀为度。

老年人尿路感染饮食原则

　　老年人尿路感染饮食

　　在饮食上可以多吃利尿性食物，如西瓜、葡萄、菠萝、芹菜、梨等。此外田螺、玉米、绿豆、葱白可帮助缓解尿频、尿急、尿痛等症状。还有膀胱炎的患者需要多饮水，保持每日至少 1500 毫升以上的排尿量。

　　在饮食上要忌食酸辣刺激性食物，如烈酒、辣椒、原醋、酸味水果等。此外咖啡因能导致膀胱颈收缩而使膀胱产生痉挛性疼痛，故应少喝咖啡。还有要避免食用柑橘，因为柑橘可导致碱性尿的产生，有利于细菌的生长。

　　在服药期间是严禁酒、辣椒、鸡、鱼、牛肉、虾、海鲜咸菜、佐料只能用盐、醋、味精(其它调料不要用)如果患者饮食控制不好会延长治疗时间。