情感障碍

　　(一)发病原因

　　早在希波克拉底时代，即有躁狂症和抑郁症这两个术语。Kahlbaum(1882)首先提出躁狂和抑郁是同一疾病的两个阶段，不是两个独立疾病。1896年，克雷丕林明确把两者划为一个疾病分类单元，命名为躁狂抑郁性精神病。这个名称一直沿用到现在。长期以来，人们对心境障碍(情感性精神病)的病因作了很多探索：希波克拉底根据4种体液学说认为，抑郁症为黑胆汁分泌过多;Kretchmer提出气质-体型-疾病相关学说，认为本病多见于某些好交际、开朗、好动、兴趣广泛、容易过于喜悦或过于忧郁的人，也多见于矮胖体型的人，而这种气质和体型是构成本病的基础;巴甫洛夫认为躁狂症则多见于强而不均衡神经类型的人，因为这种人抑制过程弱，而兴奋过程占优势，在某些不良的机体条件下，可能发生躁狂抑郁性精神病。

　　随着科技的进步，人们对心境障碍的病因有了深入、科学的认识。尤其是近20年来，世界各国科学家围绕生物学因素(包括遗传因素、素质因素、躯体因素、生理、病理、生化等方面)和心理社会因素等方面对心境障碍的病因学进行了大量的研究，积累了大量宝贵资料。具体在发病机制中阐述。

　　(二)发病机制

　　1.生物化学

　　(1)生物胺：生物胺与情感障碍的关系是迄今为止研究最多、了解较深的领域之一。不少研究报道情感障碍患者存在生物胺水平或生物胺神经通路功能和结构的异常。其中去甲肾上腺素(NE)和五羟色胺(5-HT)被认为相关性最大。

　　另外，活体试验中发现，几乎所有的抗抑郁药以及有效的躯体治疗(如电抽搐治疗)在长期应用时，都会降低突触后膜肾上腺素能和5-HT2受体敏感性。

　　①情感障碍的单胺学说：对情感障碍进行生物化学研究始于抗抑郁药的出现。最初发现的两类抗抑郁药，单胺氧化酶抑制剂(MAOI)和三环抗抑郁药(TCAs)，均作用于单胺在突触部位的清除过程。MAOI抑制单胺(NE、5-HT、DA以及肾上腺素)氧化酶;而TCAs则阻断单胺的另一主要清除途径，再摄取。Schildkraut JJ(1965)、Bunney WE & DavisJM(1965)首先提出情感障碍发病的儿茶酚胺学说。认为，“某些抑郁症的发生与儿茶酚胺，尤其是NE在重要脑区的绝对或相对缺乏有关，而躁狂则与儿茶酚胺过多有关”。Van Praag HM等(1970)发现抑郁症病人脑脊液5-HIAA含量低下，因此Coppen A等(1972)提出5-HT功能异常与情绪低落以及自杀行为等存在关联。Prange A等根据有关NE和5-HT系统的研究提出了综合这两种递质系统的学说，认为5-HT系统的低下为NE功能改变所致的情感障碍提供了基础。在5-HT功能低下的基础上，NE功能低下出现抑郁，而NE功能亢进则表现为躁狂。

　　②对单胺类神经递质的研究：情感障碍患者脑脊液中儿茶酚胺代谢产物水平的变化可为这一学说提供较为直接的证据。但迄今为止的研究发现抑郁症患者CSF中NE代谢产物MHPG含量变化无一定规律。而对于5-HT代谢产物5-HIAA的CSF含量的研究结果较一致，存在明显自杀倾向的患者中此现象尤为突出。由于外周体液包括血液、尿液中单胺类代谢产物的来源不仅限于中枢神经系统。

　　③对NE受体功能的探讨：β-受体功能的下调(down-regulation)与临床抗抑郁作用之间的关系，是目前抗抑郁药作用机制研究中一致性最高、最为公认的发现。这种关系存在于几乎所有的抗抑郁治疗，而且与临床抗抑郁效果的产生具有明显的时间上的一致性。另有资料显示，突触前β2-受体对NE的释放形成负反馈调节。因此，阻断β2-受体可以增强NE系统功能。由于，突触前β2-受体也存在于5-HT神经元中，因而阻断突触前β2-受体的药物，实际上同时作用于NE和5-HT两种神经递质系统。

　　④对5-HT受体功能的探讨：5-HT系统与情感障碍发生之间的关系：用利舍平使5-HT耗竭可以促发抑郁症;具有自杀倾向的抑郁症患者脑脊液中5-HIAA含量下降，血小板对5-HT的摄取功能也下降。选择性5-HT 再摄取抑制剂(SSRIs)主要作用于5-HT的再摄取，也有些新型抗抑郁药物主要与不同亚型的5-HT受体结合，如奈法唑酮(nefazodone)是5-HT2受体拮抗剂，而ipsapirone是5-HT1A受体激动剂。长期采用这类药物治疗均会导致突触后膜5-HT2受体数目下降和5-HT再摄取功能下降。这可能与药物抗抑郁作用关系更为直接。

　　研究者们试图采用生物学标志将抑郁症区分为NE型和5-HT型。认为可以采用主要作用于去甲基肾上腺素(NE)系统(如马普替林、去甲替林、去甲丙米嗪等)或5-HT系统(如SSRIs)的药物分别进行治疗以提高疗效。但最近的研究发现中枢NE与5-HT系统之间存在着密切的交互作用，主要作用于一种神经递质系统的药物可以由于这种交互作用继发地影响到另一个乃至多个递质系统的功能。如上述β2-受体对5-HT系统的调节作用。因此，采用这种生物学特性对抑郁症进行分型尚为时过早。

　　⑤多巴胺(DA)学说：有关抑郁症的生物化学研究，主要集中在NE和5-HT两种神经递质系统，但也有研究认为DA在情感障碍发病中也有重要作用。有研究发现，降低DA水平的药物如利舍平或疾病如帕金森病可导致抑郁，而提高DA功能的药物如L-多巴、溴隐亭、酪氨酸、苯丙胺和丁胺苯丙酮(bupropion)可缓解抑郁症状。因此，最近有人提出抑郁症发病与DA相关联的学说。一种认为抑郁症病人存在中脑边缘系统DA功能失调，另一种认为抑郁症病人可能存在多巴胺D1受体功能低下。

　　(2)氨基酸、肽类：γ-氨基丁酸(GABA)以及神经活性肽类如血管加压素(vasopressin)和内源性阿片样物质，在情感障碍发病中也有一定作用。对GABA受体与情感障碍发病之关系的推想，主要来自一些治疗躁狂症或双相情感障碍有效的抗癫痫药物的应用，如丙戊酸钠、卡马西平等。有研究显示抑郁症病人脑脊液和血浆中GABA含量下降。而三环抗抑郁药、MAOI、SSRIS以及ECT均可提高GABAβ受体数目。中枢谷氨酸系统中主要的兴奋性氨基酸与GABA功能具有相互制约作用。谷氨酸的受体可以分两大类，一类与离子通道相耦联，可能与癫痫的发病有一定关系，另一类与G蛋白耦联，为代谢性谷氨酸受体(mGluR)。代谢型谷氨酸受体分为5个亚型。其中mGluR2与抑郁症的发病可能具有一定关联。而mGluR2受体抗剂可能成为新一代有希望的抗抑郁药物。

　　(3)第二信使系统：Rolipram是磷酸二酯酶的选择性抑制剂，在临床试验中显示有抗抑郁作用。据此认为cAMP第二信使系统功能的高低与情感障碍的发病有关。抑郁症病人存在cAMP功能的低下。当磷酸二酯酶被抑制后，cAMP灭活过程受阻，使其功能增强，进而起到抗抑郁作用。

　　与G蛋白耦联的第二信使除cAMP外,还有磷酸肌醇(IP)系统。受体与兴奋性配基结合后激活兴奋性G蛋白(Gi)。Gi激活磷脂酰肌醇特异性磷脂酶C(PLC)。后者作用于细胞膜磷脂双层内侧的磷脂酰肌醇二磷酸(PIP2)，生成甘油二酯(DAG)和三磷酸肌醇(IP3)。IP3释放内织网中贮存的Ca2 。而Ca2 与DAG共同作用，激活蛋白激酶C(PKC)。PKC可激活许多胞质蛋白酶，进而引发各种生物学过程，包括基因转录过程。IP3在功能完成后需要由肌醇一磷酸酶水解，重新释放出自由肌醇，再与DAG合成为IP，完成整个循环。而Li 离子是肌醇一磷酸酶的抑制剂。治疗浓度的Li 由于抑制了肌醇一磷酸酶，阻断了磷酸肌醇循环，导致IP第二信使功能改变，进而达到治疗躁狂发作的目的。因而，有学者推测，情感障碍的发病可能与IP第二信使功能异常有关。

　　2.神经内分泌 下丘脑是神经内分泌功能调节中枢。而下丘脑本身也受到来自不同神经递质系统的调节，如单胺类神经递质。因此，情感障碍患者所出现的神经内分泌功能异常，可能主要地反映了单胺类神经递质系统功能的异常。就如传统抗精神病药物，能阻断结节-漏斗多巴胺的功能，致使患者的催乳素水平升高一样。理论上讲，某种特定的神经内分泌功能改变，有可能是情感障碍的病因，更可能是基础脑功能异常的一种表现。

　　(1)下丘脑-垂体-肾上腺(HPA)轴：

　　①可的松浓度：

　　A.可的松分泌的调节过程如下：

　　a.室旁核神经元分泌出促肾上腺皮质激素释放激素(CRH)。

　　b.CRH通过垂体门脉系统运输到垂体后叶，刺激垂体后叶释放促肾上腺皮质激素(ACTH) 。

　　c.ACTH通过体循环到达肾上腺，刺激肾上腺皮质释放糖皮质激素可的松。

　　d.可的松通过快调节机制(对可的松浓度的升高速度敏感)作用于海马的可的松受体，减少ACTH的释放。

　　e.可的松还通过慢调节机制(对可的松稳态浓度敏感)作用于垂体和肾上腺的受体减少ACTH的释放并阻断其兴奋作用。

　　B.在抑郁症病人中可以发现的下丘脑-垂体-肾上腺轴功能异常包括：

　　a.高可的松血症，昼夜分泌节律改变，即不出现见之于正常人的出现于夜半时分的谷底。

　　b.地塞米松脱抑制，约出现于半数的抑郁症病人。

　　c.肾上腺体积增大。

　　d.ACTH所引起的糖皮质激素分泌增强。

　　e.脑脊液中CRH水平升高。

　　f.ACTH分泌对外源性CRH反应迟钝。一般的讲，抑郁程度越重，年龄越大，HPA轴异常就越明显。

　　最近研究发现，抑郁症患者ACTH基础水平升高，其24h分泌节律也出现异常。而垂体体积也有增大。Young等(1997)采用metyrapone阻断肾上腺分泌可的松，研究外源性CRH对ACTH分泌的影响。作者发现，尽管在抑郁病人CRH刺激所致的ACTH分泌出现迟钝反应，但当给予阻断可的松分泌的药物后可以使该反应恢复。这说明抑郁病人所出现的ACTH分泌迟钝是由于可的松水平升高所致。

　　Raadsher等(1995)对抑郁症自杀患者的尸体解剖研究发现，这些病人下丘脑室旁核含有CRH的神经元数量以及CRH的mRNA含量均升高，提示抑郁症病人垂体-肾上腺功能的异常与下丘脑CRH分泌增强有关。而ACTH分泌的反应迟钝可能是由于长期的CRH功能亢进,导致了垂体CRH受体功能下调。同时，可的松浓度的升高也对ACTH的分泌形成负反馈调节。

　　最近研究发现，CRH不但作为一种内分泌激素影响垂体后叶释放ACTH，而且还作为一种神经递质在不同脑区产物生物学作用。更为重要的是，下丘脑中的CRH受体，即调节ACTH释放的神经通路，与其他脑区中的CRH受体的调节机制不同。因此，除了促进ACTH的释放外，CRH在整合伴发于应激、焦虑和抑郁时的激素、行为和自主神经功能的过程中有重要作用。

　　在抑郁症病人同时还发现有外周皮质激素受体功能的改变。皮质激素细胞内受体有两种类型。Ⅰ型受体又称为盐皮质激素受体，对血中可的松具有高亲和力，与昼夜节律的保持有关。Ⅱ型受体又称为糖皮质激素受体，对可的松亲和力低，与可的松水平升高时所形成的负反馈调节作用有关，也与地塞米松的作用有关。抑郁发作时会出现皮质激素受体功能的改变，削弱糖皮质激素的作用。因此切断了HPA轴的负反馈调节功能，导致HPA轴功能持久的处于活动状态。受体功能的改变也可以解释为什么抑郁症病人不出现见之于肾上腺皮质功能亢进病人的躯体体征。

　　尽管针对直接糖皮质激素受体数目进行的研究未得到一致的结论，但针对受体功能的研究结果却较为一致地发现，抑郁症病人细胞上的糖皮质激素受体功能低于正常人，糖皮质激素对效应器官的抑制作用低于正常人，这种差异在地塞米松抑制试验阳性的受试者更为突出。在研究中让病人与正常人同时服用地塞米松，或将细胞在体外与地塞米松或可的松一道孵育，加入促细胞分裂剂后，取自抑郁症病人的淋巴细胞增殖不像正常细胞那样受到抑制，自然杀伤细胞活动也不受抑制。这一现象在抑郁好转后即会消失。Holsboer和Barden(1996)发现，采用数种抗抑郁药物或ECT处理动物可增强糖皮质激素的负反馈调节作用，使糖皮质激素的基础值以及应激后增加值下降，同时提高重要脑区中糖皮质激素受体结合率及其mRNA含量。更为有意义的是，这种变化也要在用药2～3周后出现，与抗抑郁效果的出现时间相符。体外试验中也发现，抗抑郁药物可以增加糖皮质激素受体数目或增强其功能。

　　下丘脑以外的CRH系统功能与下丘脑CRH功能不一，其调节方式也不同。抑郁症病人脑脊液中CRH水平的升高可能主要地反映了下丘脑以外的CRH系统功能状态。抑郁症自杀病人尸检发现有额叶皮质CRH受体的减少。这说明抑郁症可能存在下丘脑以外CRH突触前释放增高和突触后受体功能的下调。给动物进行CRH脑室内或特定脑区注射可导致出现焦虑抑郁样行为。这种行为可以采用CRH受体拮抗剂来抵消。这些资料均提示，脑内CRH的增高可能是抑郁、焦虑症状乃至抑郁症、焦虑症发生的基础。

　　②地塞米松抑制试验(DST)：地塞米松是人工合成的可的松类似物。其效价远高于可的松。给正常人口服地塞米松可以抑制可的松的分泌。不少研究发现，大约50%的抑郁症病人口服地塞米松后可的松的分泌未被抑制，即地塞米松抑制试验阳性。标准试验中于晚11时取血测定基础可的松浓度，并让病人口服地塞米松1mg。于第2天16时(17h后)和23时(24h后)再取血测定可的松浓度。如可的松浓度高于5μg%是谓DST阳性。既往曾采用DST试验作为抑郁症的辅助诊断指标。周东丰等报道双相情感障碍DST阳性率为52%，更年期抑郁症阳性率为67%。

　　尽管正常人DST阳性率较低，但其他精神障碍病人DST也有较高的阳性率，使得DST作为诊断指标的价值下降。最近的研究提示，DST在评价病人是否复发，指导维持治疗用药方面具有一定的价值。如果抑郁症病人在治疗后抑郁状态好转，同时DST转阴，其复发的可能性较小;反之，如果抑郁好转但DST持续阳性，其复发的几率较大，需要长期的维持用药。

　　由于地塞米松只作用于垂体的可的松受体，因此不能用于评价其他部位可的松受体功能的改变。因此，最近的研究中采用可的松代替地塞米松进行此种抑制试验，发现抑郁症病人的可的松快速负反馈调节通路存在缺陷。

　　(2)下丘脑-垂体-甲状腺(HPT)轴：HPT轴的功能特点与HPA轴类似。下丘脑分泌的甲状腺刺激素释放激素(TRH)经垂体门脉系统到达垂体后叶，刺激含有甲状腺刺激素(TSH)的内分泌细胞释放TSH。TSH经体循环到达甲状腺，导致甲状腺素(T4)和3，5，3-三碘甲状腺原胺酸(T3)的释放。T4在甲状腺之外也可被转化为T3。而T4和T3对TRH和TSH的释放又形成负反馈调节，达到生理平衡。

　　甲状腺功能与情绪的关系在临床上被认识较早。甲状腺功能的亢进会伴发一系列的情绪症状，如焦虑、抑郁、激动、疲劳、情绪不稳等。而甲状腺功能低下的临床表现在不少方面可与抑郁症相混淆，如运动性迟滞、疲劳、性功能减退、抑郁情绪以及自杀倾向等。甲低所伴发的睡眠过多和体重增加有可能使医生将之误诊为不典型抑郁症。

　　如果不针对甲状腺的原发病进行有效的治疗，单单采用抗抑郁药物治疗其伴发的情绪症状效果不佳。另一方面，采用三环抗抑郁药与T3合并治疗难治性抑郁症经常可获得较好的疗效。

　　抑郁症病人可以出现甲状腺素分泌昼夜节律的消失或平坦，其TSH和T3血清浓度也可下降，而TRH对TSH分泌的激动作用也消失或减弱，即TRH兴奋试验阳性。外源性TRH不能促进TSH的分泌可能是由于抑郁症病人长期存在TRH功能亢进，进而导致TRH受体功能下调。与之相符的发现是抑郁症病人存在脑脊液TRH含量的升高。而最近的研究也发现，直接向脑脊液中注射TRH可产生抗抑郁效果(Marangell等，1997)，因为它可以扭转TRH受体功能下调所带来的生理效应。

　　TRH兴奋试验是曾经用于协助抑郁症临床诊断的方法之一。其做法是，首先测定T3、T4和TSH基础水平，于上午9时静脉注射300～500μg的TRH，于注射后30、60和90min各取血测定血清TSH水平。若给药后的最大值与注射前基线值的差异小于6μU/ml，即为TRH兴奋试验阳性。抑郁症病人TRH试验阳性率在40%左右，但它与DST试验阳性者并不完全重叠。将这两项试验相互结合，陈光等发现其在抑郁症病人的阳性率可达70%。

　　最近有研究发现，10%的抑郁症病人血清中存在抗甲状腺抗体，在双相Ⅰ型病人中最常见。事实上，见之于抑郁症的这些HPT轴的功能变化并非抑郁症所特有，也可见之于躁狂、酒依赖等病人。因此，其临床意义有待进一步探讨。

　　(3)其他激素分泌的改变：生长激素(GH)的分泌存在昼夜节律，于慢眼动睡眠期达到高峰。抑郁症病人这种峰值变平坦。可乐定所导致的GH分泌增加在抑郁症病人也变得迟钝。

　　抑郁症还可伴有其他激素分泌节律的改变。如退黑激素分泌下降，给予色氨酸不能促进催乳素的分泌，尿促性素和黄体生成激素分泌下降，而在男性则会出现睾丸素水平的下降。

　　3.神经免疫学 最近数十年的研究发现，人体免疫系统与中枢神经系统具有双向调节作用。而在其中起桥梁作用的是内分泌系统。由于内分泌、神经系统活动乃至免疫功能的影响因素颇多，因此，在了解它们与情感障碍的关系时需要注意到以下两点： 首先，免疫功能与内分泌功能之间存在密切的相互调节，因此影响内分泌功能的精神障碍或生活事件均可能对免疫功能造成影响。这在治疗躯体疾病尤其是感染、肿瘤伴发的情感障碍的时候必须充分考虑到。再者，由于免疫功能对神经、内分泌系统功能存在反向调节，因此免疫调质如细胞因子和免疫学过程可能会影响到神经系统和内分泌系统功能，进而在精神障碍的病理生理学过程中起重要作用。概括来说，情感障碍伴随的免疫功能改变既可能是果，进而影响患者的生理功能，也可能是因，由此导致情感障碍的形成或迁延。

　　有关应激事件对免疫系统的影响开始最早。应激事件对免疫系统的影响可以是兴奋性的也可以是抑制性的，取决于事件的持续时间。在丧亲者免疫功能变化的研究中发现，丧亲者的抑郁程度与其免疫功能变化密切相关。对抑郁症的早期研究发现，其细胞免疫反应下降。但此后的研究结果各不相同。但严重抑郁、年长、男性病人的免疫功能改变较为突出。

　　情绪障碍和应激事件可以影响免疫功能，而免疫功能的改变也可能成为情感障碍的原因。最初的证据来自各种细胞因子水平升高状态中所出现的行为症状，包括抑郁情绪。这些表现被称为患病行为(sickness behavior)。它是由于趋炎细胞因子的应用所造成的，这些因子包括白细胞介素(IL)2和3、肿瘤坏死因子、干扰素-α/β等。其症状有衰弱、疲乏、倦怠、快感缺失、贪睡、厌食、社交孤立、痛觉过敏以及注意力不集中等。在重性抑郁症也发现有血清趋炎细胞因子水平的升高，包括IL-6和快反应蛋白(如触珠蛋白、C-反应蛋白、α1-酸性糖蛋白)。这种快反应过程可能导致L-色氨酸含量下降，致使脑中5-HT水平下降。另外，IL-l可通过直接抑制糖皮质激素受体表达及其功能而阻断糖皮质激素对效应组织的作用，因而通过损害其负反馈调节功能而致使HPA轴功能亢进。

　　4.睡眠与脑电生理异常 入睡困难、早醒、时睡时醒或睡眠过度是抑郁症的常见症状。而躁狂时则常出现睡眠要求减少。因此，情感障碍与睡眠以及睡眠脑电变化的关系很早就受到研究者的重视。主要发现有：睡眠出现延迟、快眼动(REM)睡眠潜伏期(从入睡到REM睡眠开始的时间)缩短、首次REM睡眠时程延长、δ波睡眠异常等。脑电图研究则发现抑郁症病人存在P300和N400潜伏期延长。全睡眠剥夺或REM睡眠疗法对抑郁症具有短期的良好疗效，这也说明睡眠节律改变在情感障碍发病中具有重要意义。

　　由于抗癫痫药物治疗双相障碍有效，使人们认识到脑电生理活动与情绪活动之间存在密切的关系。有一种“点火”学说认为，反复给神经元施加阈下刺激最终会导致动作电位。因此，情感障碍病人可能存在大脑颞叶皮质的反复“点火”状态，导致神经活动的不稳定，这可能与双相情感障碍有关。而抗癫痫药如丙戊酸钠、卡马西平，就是由于阻断了这种反复的阈下电刺激起到情绪稳定作用。

　　5.脑影像学研究 有关情感障碍的脑影像学研究尚无一致的可重复的结论性研究成果。现有的研究有以下发现：①部分双相Ⅰ型病人，尤其是男性，存在脑室扩大;②重性抑郁症患者的脑室扩大不如双相Ⅰ型病人显著，但具有精神病性症状的抑郁症病人的脑室扩大较明显;③磁共振成像(MRI)研究也发现重性抑郁病人尾状核体积缩小，额叶萎缩;④抑郁症病人海马T1松弛时间异常;⑤双相Ⅰ型病人发现有深层白质损害;⑥采用单光子发射成像(SPECT)或正电子发射成像(PET)，部分抑郁症患者大脑皮质，尤其是额叶皮质血流量减少;⑦采用磁共振光谱(MRS)技术发现，双相Ⅰ型病人存在细胞膜磷脂代谢的异常，这与双相情感障碍发病的第二信使学说以及Li 离子的作用位点相吻合。动物试验中也发现了Li 离子对磷脂代谢的影响。

　　6.遗传学研究 迄今为止的遗传学研究肯定地发现，在情感障碍的发病中遗传学因素具有重要作用，但遗传学影响的作用方式则十分复杂。只用遗传学一种因素解释情感障碍的发生是行不通的。心理社会因素不但在情感障碍发病中起重要作用，在某些病人可能起决定作用，直接导致障碍的发生。另一方面，遗传因素对双相障碍的影响较抑郁症为强。

　　(1)家系调查：情感障碍的家系调查结果比较一致。双相障碍病人先证者的一级亲属中双相障碍的发生率较正常人的一级亲属高8～18倍，而抑郁障碍的发生率较之高2～10倍。抑郁症先证者一级亲属中双相障碍发生率较正常人一级亲属高1.5～2.5倍，而抑郁症发病率较之高2～3倍。这种差距随被调查者与先证者血缘关系的疏远而缩小。双相障碍的遗传度也较高，表现在50%的双相障碍病人的双亲至少有一位患有情感障碍。如果双亲中有一位患有双相障碍，其子女发生情感障碍的几率为25%;而如果双亲均有双相障碍，其子女发生情感障碍的几率则增加到50%～75%。

　　(2)双生子调查：双生子调查的主要发现是单卵双生子问双相情感障碍同病率为33%～90%，重性抑郁症同病率约50%。而异卵双生子间双相障碍同病率为5%～25%，重性抑郁症同病率10%～25%。尽管每个个别研究所报道的同病率各不相同，但每个研究几乎均发现双卵双生子的同病率显著高于异卵双生子。

　　(3)寄养子调查：有研究者认为，存在情感障碍的父母或有此种患者的家庭会对其子女造成不利的环境影响，进而导致精神障碍发生率的升高。也就是说，单单进行家系或双生子调查尚不足以完全确证遗传因素的作用。而寄养子研究的调查对象为具有情感障碍的父母的生物学子女在出生后即寄养到别的正常家庭中的情况。由于孩子在出生后不久即寄养到别处，因此可以基本排除血亲对子女生长发育所带来的环境影响。此类调查同样显示情感障碍具有明显的遗传倾向。Mendlewicz &Rainer(1977)调查了29例双相障碍寄养子的双亲，发现其血缘父母中31%存在情感障碍，而其寄养父母中只有12%存在情感障碍。寄养先证者血亲的情感障碍发病率与其他双相障碍先证者血亲的发病率(26%)接近，明显高于正常寄养子的血亲和养亲(2%～9%)。其他研究结果与此类似，均发现患病父母的亲生子女即使寄养到基本正常的环境中仍具有较高的情感障碍发生率。而患病父母的寄养到别处的亲生子女情感障碍的发生率与未寄养的子女接近，显示环境因素在其中所起的作用不如遗传因素来得直接和重要。

　　(4)基因连锁研究：采用最新的限制性酶切片断长度多态性(RFLP)技术，不少研究者对特定基因或基因标记与情感障碍进行了不少有益的探索性研究。业已报道的与情感障碍，尤其是双相障碍相关联的遗传标记包括第5、11和X染色体。如果与情感障碍的生物化学改变共同考虑，可以发现多巴胺D2受体基因位于第5号染色体上，酪氨酸羟化酶(儿茶酚胺合成途径的限速酶)基因位于第11号染色体上。这些研究有些只是孤立的单个报道，有些被后来的研究重复，有些则在以后的研究中未能成功地重复出来。迄今为止，没有一项研究成果能够被重复验证。其原因可能是与某种基因可能与某个家庭的情感障碍发生有关，但不一定具有普遍意义。Egeland等(1987)对Amish家族双相障碍的基因连锁研究具有很好的代表性。尽管研究者成功地将相关基因定位于第11号染色体的短臂上，但其结果在其后的研究中未能被成功地重复。X染色体与双相障碍的连锁研究结果与此类似。X染色体上含有色盲基因和葡萄糖-6-磷酸水解酶基因，因而这两种疾病都是X-连锁遗传性疾病。有研究发现双相障碍与此两种基因存在连锁，而另外的一些研究则否定了这种结果。可能这种连锁存在于一部分(也许不是大部分)患者之中。无论如何，在解释基因连锁研究结果时需要慎重。

　　7.心理社会因素 采用单一遗传因素显然无法满意地解释情感障碍尤其是抑郁症的病因。即使遗传因素在其发病中起重要作用，环境因素的诱发，乃至致病作用依然不容忽视。一般认为，遗传因素在情感障碍发生中可能导致一种易感素质，例如某种神经递质系统或其他生理功能的不稳定。而具有这种易感素质的人在一定的环境因素的促发下发病。易感素质并非全或无的存在，而是呈现一种过渡状态。较为易感的人在较轻的环境因素影响下即可能发病;而较不易感的人在较重大的环境因素影响仍可能发病。当然，易感素质并不一定完全来自遗传，早年生活经历如童年丧亲经历的影响也是不可忽视的。比较安全的假设是，遗传因素对双相障碍影响较大，而环境因素对抑郁症的发生作用更重要。

　　(1)生活事件与环境应激事件：创伤性生活事件与心境障碍发病关系密切。在情感障碍发作前常常会存在应激性生活事件。有人报道最近6个月内有重大生活事件者，抑郁发作的危险率可增加6倍，自杀危险率增加7倍。生活事件的严重程度与发病时间有关，遇有意外灾害、至亲亡故、较大经济损失等重大负性生活事件者，1年内抑郁发作危险性比正常人群高。慢性心理社会刺激如失业、慢性疾病等也会导致抑郁发作。据西方国家调查，低阶层比高阶层重性抑郁症患病率约高2倍，而双相障碍以高阶层为多。但应指出，并非所有遭受重大事件者都得病，也不是都患心境障碍，本病的发生还需从遗传、生理、生化等生物因素的综合作用来全面考虑。一种解释是，发生于首次发作前的应激性生活事件会在病人身上产生导致脑生理活动的持久性改变。这种持久性改变可能会改变一些神经递质系统以及细胞内信使系统的功能状态，还可能出现神经元的丧失和突触体的减少等组织结构上的改变。这样就使患者处于一种高危状态，此后的发作可能不需要明显的应激事件也可能发生。对于应激事件在抑郁症发生上的地位有不同的解释。有人认为它是病因性的，直接导致抑郁症的发生;另一些人则认为这种事件只是促发了一种潜在的状态，使之提前发作而已。采用上述的易感素质-环境因素过渡状态理论可能更容易理解生活事件的作用。

　　(2)心理学理论：有关情感障碍发生的心理学理论很多，涉及经典精神分析理论，精神分析导向的精神动力学理论，学习理论，认知理论等。精神分析理论强调童年经历对成年期障碍的影响，将抑郁症看做对亲密者所表达的攻击，以及未能摆脱的童年压抑体验。另外一些精神分析家认为抑郁症是存在于自我与超我之间的矛盾，或自我内部的冲突。

　　学习理论则采用“获得性无助”解释抑郁症的发生。动物试验中发现，将动物放入一个无法脱逃的反复电击处境中。动物在开始时会拼命地试图摆脱。一段时间后，它会完全放弃努力，因而它了解到这种处境是无法摆脱的，它是处于一种无助状态。而患有抑郁症的人具有相同的无助体验。如果医生使病人获得一种对自我当前状态的控制和支配感，抑郁状态就会好转。因此采用行为奖赏和正性强化方法治疗抑郁症有效。

　　认知理论认为，抑郁症病人存在一些认知上的误区，如对生活经历的消极的扭曲体验，消极的自我评价，悲观无助。认知治疗的目的就是辨认这些消极的认知误区，采用行为作业方法来矫正病人的思维。

　情感障碍鉴别

　 一】精神分裂症：

青春型病有表现有情感的言语、行为的兴奋或抑制时，易误诊为躁郁症，前者发情感、思维与意志行为不协调，脱离现实为主，后者协调而无脱离现实表现。此外，起病方式、病期、以往发作后有无残留症状、家族史及治疗反应等，均有助于鉴别。

　　二】反应性精神病：

起病前有强烈精神因素，症状表现反映内心体验，持续时间短，经休息或适当治疗后可迅速好转，既往无类似发作史，也不复发。

　　三】神经衰弱

轻抑郁症早期常有失眠、头痛、乏力类似神经衰表现，以致常被误诊。但抑郁症赙感较为焦虑，对外界事物兴趣变得淡漠或消失，有自卑感，并可有生不如死念头，要求治疗心情并不迫切，抗抑郁剂治疗有效。

　　四】症状性和脑器质性精神病：

阿的平、肾上腺皮质激素、异烟肼、利血平等药物使用后，甲状腺机能亢进和脑瘤、脑炎等器质性疾病，也可出现躁郁症样表现，但有明确病因和阳性体征可寻，可有不同程度意识障碍和智力障碍，可资鉴别。

　　一、症状

　　（一）临床表现

　　以情感高涨或低落为主，伴有思维奔逸或迟缓，精神运动性兴奋或抑制。躁狂状态时患者心境高扬，与所处的境遇不相称，可以兴高采烈，易激惹、激越、忿怒、焦虑，严重者可以出现与心境协调或不协调的妄想、幻觉等精神症状。抑郁状态时病人心情不佳、苦恼、忧伤到悲观、绝望，高兴不起来，兴趣丧失，自我评价低，严重者出现自杀观念和行为，病情呈昼重夜轻的节律变化。

　　（二）病程特点

　　大多具有反复发作的病程，间歇性精神状态基本正常，常有较高的阳性家族史。

　　二、体检发现

　　躯体、神经系统和化验检查一般无阳性发现。

　　诊断以临床作为根据：症状表现、病程以及家族史，有时还可参考躯体治疗的效应。

　　最常见的诊断错误是把情感性精神障碍诊断成精神分裂症或分裂情感性精神病。鉴别精神分裂症与情感性障碍非常重要，不仅因为锂剂对于后者有效(而对分裂症却有潜在的神经毒性)，且情感性运动障碍患者应避免发生迟发性运动障碍。事实上并没有什么可鉴别的特殊征象，必须综观临床表现、家族史、病程以及其他方面才可以作出诊断。

　　临床表现：

　　1、单相情感性障碍：

可见抑郁、激惹、或焦虑，或者是它们的混合表现。然而在隐匿型抑郁症中，却可以相反地在意识中体验不到抑郁心境。取代这种抑郁心境而出现的是躯体不适，甚至会用笑嘻嘻的面貌作为防御性面具(微笑型抑郁症)。有的可能诉述各种各样的疼痛，害怕发生灾难，或害怕自己发疯。有些病例因为病态感情已经达到“欲哭无泪”的深度，如能重新恢复哭泣能力，表示病情有所好转。患有这种抑郁症的病人会诉述自己不能体验普通的情绪一包括悲裒、欢乐和愉快，并且感到世界已变得毫无光彩，死气沉沉。病态心境可伴有自咎自责，往自己脸上抹黑的想法，不能集中思想，犹豫不决，对日常活动兴趣减少，社交退缩，无助和失望，以及反复想到死亡和自杀等。

　　在单相和双相型的抑郁期，都会出现明显的精神运动和植物神经系体征。患者表现精神运动性迟缓，或思维、语言及—般动作的缓慢，甚至会发展到抑郁性木僵的地步，此时所有自主动作完全消失。约有15％抑郁症可有精神病性症状，最多见于忧郁症。

　　2、双相型障碍：

躁狂症典型的心境是情绪高涨，但是激惹性较高，具有敌意、脾气暴戾和难驾驭等现象也很常见。病人的整个体验和行为都带上这种病态心境色彩，使他们相信自己正处在最佳精神状态。此时病人显得不耐烦，爱管闲事，频频打搅他人，如果遭到反对，便大吵大闹。结果便与他人产生摩擦，可能由此产生继发性的偏执性妄想，认为自己正被人迫害。精神运动功能的加速，使患者体验到思想像在赛跑一样，可以称为意念飘忽，如果很严重的话，很难与精神分裂症的思维散漫相区别。注意很容易随境转移，患者常常会从一个主题转向另一个主题。思想与活动的境界都很开阔，进而发展成为妄想性夸大。有时在躁狂极期会出现一时性的幻听或幻视，但均与病态心境具有可以理解的联系。睡眠需要明显减少。躁狂症病人各种活动中都显得不会疲倦，活动过度，凭感情冲动行事，并且不顾有无危险。在病情达到极端时，可能显得十分疯狂，以致在情绪与行为之间没有什么可以理解的联系，呈现为一种无意义的激越状态，称为谵妄性躁狂。

　情感障碍并发症

　自杀危险

　　自杀是心境障碍患者最严重的并发症，未经治疗的心境障碍患者中15%~25%的人死于自杀;既成自杀中有50%~70%的人是由于抑郁没有被发现或没有进行适当的治疗.自杀在不具备良好社会支持的年轻人和老人中最为多见，往往发生在临床首次发病的4~5年内.抑郁症开始恢复时(精神运动能力恢复正常而心境仍然不佳)，混合状态的双相障碍，经前期以及个人重要的纪念日是主要危险时期(参见第190节).长期滥用酒精和成瘾物质也会增加自杀的危险性.血清素功能失调看来亦是自杀的生化因素之一，锂剂(它可稳定5-羟色胺传递)可有效预防自杀.

　　在治疗心境障碍的药物中，杂环类抗抑郁药或锂剂超量(见表307-3)危及生命的可能性最大;酒精也往往会使情况复杂化.杂环类抗抑郁药超量导致阿托品状的亢进昏迷;死因一般是心率失常或癫痫.由于蛋白质联结，促排尿和血透对此无效，治疗重点在于稳定心脏和皮层功能.锂剂超量时，以氯化钠或甘露醇利尿，碱化尿液或血透可挽救生命.单胺氧化酶抑制剂现已较少采用，极少引起超量. 新型抗抑郁药(例如，选择性5-羟色胺再摄取抑制剂，万拉法新，尼法唑酮，米他扎品，丁氨苯丙酮)在自杀性超量时一般不会致命，这也是它们的主要优点之一.

　　一、体格检查和神经系统检查

　　按体格检查和神经系统检查要求进行系统检查。

　　二、精神状况检查

　　除《病历书写规范》要求外，应着重了解如下方面：

　　1. 心境障碍症状群的发生、发展、持续的时间、症状之间的关系，症状的轻重，起病的缓急，突出的症状群(抑郁发作或/和躁狂发作为主？)等。

　　2. 有否轻性抑郁、轻性躁狂、隐匿性抑郁发作、季节性情感障碍、快速循环型等情感障碍。

　　3. 有否伴随精神病性症状？若有，与此病是否协调？症状持续时间等。

　　4. 若有与此病不一致的症状时，除从症状持续时间的长短、整个临床相何为主、与周围环境是否协调、辅助检查结果等方面鉴别外，病人的年龄、学历、生活所在地等方面情况也应考虑。

　　三、辅助检查

　　1.实验室检查

　　除必要的常规检查外。结合病史和临床表现，有针对性地进行某些检查，如空腹血糖，甲状腺功能、血药浓度测定等。

　　2.心理测查

　　标准化诊断性精神检查工具(如PSE、SCID、SCAN、CIDI)，精神症状评定量表(如SDS、HMDS、HMAS、躁狂评定量表等)及有关心理测查量表的检查。

情感障碍一般治疗

　　一、情感障碍西医药治疗

　　(1)单相性精神障碍

　　①抗抑郁药：

阿密替林，50-300mg/日;本甲替林，50—150mg/日;丙咪嗪，50-300mg/日;用药2-4周。必要时辅以抗精神病药物，如甲硫哒嚎，300mg/日，分2-3次口服，或氨矾噻吨口服或肌注30mg/日，每日分2—3次用。

　　②心理治疗：

对于急性忧郁期有所缓解的病例，采用短程个别心理治疗，可有助于改进患者的应付技巧。夫妇治疗可有助于解决双方的矛盾冲突。长程心理治疗似乎并不合适，除非有明显的人格障碍。

　　(2)躁狂性精神障碍：

躁狂性精神障碍往往是一种急诊情况，最好住院处理;而轻躁狂则可门诊治疗。

　　①口服碳酸锂300mg，每日2-3次开始，在7-10日内增加到血锂浓度0.8—1.5mg/L为止。有时需要同时肌注氟哌啶醇5-lOmg(可多达60mg/日)或并用其他抗精神病药物，直到躁狂症状得控制为止。

　　②对于躁狂抑郁症的混合状态，用抗精神病药与锂盐合并治疗，井停用抗精神病药物。

　　③严重精神病性兴奋及混合状态的另一治疗方法，为卡马西平1200mg/日。单次躁狂发作的治疗应至少持续6个月。

　　④频繁发作的复发性双相障碍最好予以不限期的锂剂维持，血浓度保持在0.4—0.8mg/L几，一般服用600-1500mg/日。

　　⑤轻躁狂波动或混合状态，可并用氯丙嗪或甲硫哒嗪50-300mg/日，数日或数周1次。

　　⑥治疗双相障碍的抑郁，仍是用锂盐为好，对轻症发作尽量避免应用抗抑郁药，而对中等度发作可应用抗抑郁药。

情感障碍辨证论治

　　二、情感障碍中医药治疗

　　(1)肝郁气滞：

精神抑郁，情绪不宁，沉默不语，善怒易哭，时时态息，胸胁胀闷，舌质淡舌苔薄白，脉弦。

　　治法：疏肝解郁，行气导滞。

　　方药：柴胡10克、枳壳10克、香附12克、白芍15克、厚朴9克、菖蒲15克、远志6克、郁金10克。

　　(2)痰浊蒙窍：

神情呆滞，沉默痴呆，喃喃自语，或多疑多虑，哭笑无常，舌淡苔白腻，脉弦滑。

　　治法：豁痰开窍，清心安神。

　　方药：水牛角30克、麦冬12克、钩膳15克、远志6克、石菖蒲10克、川贝母6克、鲜竹沥12克、胆南星6克、天竺黄10克。

　　(3)气虚痰结：

情感淡漠，不动不语，甚则呆若木鸡，，傻笑自语，思维混乱，甚则妄见、妄闻，自责自罪，面色萎黄，气短无力，舌淡苔薄白，脉细弱无力。

　　治法：益气健脾，涤痰宜窍。

　　方药：党参12克、茯苓15克、生白术11克、清半夏12克、陈皮10克、胆南星6克、枳实9克、石菖蒲12克、淡竹茹12克、郁金6克。

　　(4)心脾两虚：

病程漫长，迁延日久，面色苍白无华，少动懒言，神思恍惚，心悸易惊，善悲欲哭，意志衰退，妄想妄见妄闻，夜寐梦多，不思饮食，便溏，舌质淡、舌体胖大且边有齿痕、苔薄白，脉沉细而弱。

　　治法：健脾益气，养心安神。

　　方药：人参12克、炙黄芪12克、全当归12克、川芎9克、茯苓15克、炙远志6克、柏子仁12克、酸枣仁12克、五味子5克、甘草5克、肉桂10克。

　　(5)心肝火炽：

洋洋自得，口若悬河，谈笑风生，稍有拂意则勃然大怒，暴跳如雷，甚或毁物伤人，倏忽转怒为喜。终日忙碌，毫无倦容，事无巨细，不知所终。舌边尖红或尖红起刺、苔薄黄或薄腻而燥，脉弦数。

　　治法：清心泻火，养心安神。

　　方药：龙胆草12克、川黄连10克、山栀12克、连翘12克、芦荟10克、生龙齿30克、珍珠母30克;白芍15克、生地15克、柏于仁15克、琥珀屑5克。

　　(6)痰火上扰，

烦躁易怒;昼夕无寐，语无论次，狂乱奔走，力敌众人，冒骂不避亲疏，面红目赤，舌边尖红苔黄腻、糙燥乏津，脉滑数。

　　治法：清心涤痰，宁神定志。

　　方药：黄连15克、黄芩12克、龙胆草12克、鲜竹茹12克、石菖蒲10克、胆星9克、远志6克、茯神木10克、生铁落20克、丹参10克、朱砂6克、玄参10克、麦冬10克。

　　(7)阳明腑热，

裸体袒胸，旁若无人，狂笑歌号，叫骂不迭，毁物伤人，骁勇倍常，大便秘结，蓬头垢面，口秽喷人。苔黄腻燥裂或上罩焦黑苔，脉沉实有力。

　　治法：通腑泄热。

　　方药：生大黄10克、玄明粉12克、炒枳实6克、黄连9克、山栀10克、鲜竹茹12克、玄参10克、天花粉14克、代赭石15克、生龙齿15克。

　　(8)包络脉淤：

少寐易惊，疑虑丛生，妄见妄闻，言语支离，容色晦黯。舌青紫或有淤斑、苔薄骨，脉小弦或细涩。

　　治法：疏淤通络。

　　方药：桃仁10克、红花10克、柴胡10克、赤芍药1O克、制香附12克、石菖蒲10克、丹参10克、郁金9克、琥珀粉5克、大黄6克。

　　(9)心肾失济：

狂病久延，时作时止，势已轻瘥，妄言妄为，呼之已能自制，寝不安寐，烦惋焦躁，面红升火，口干便难，舌火红无苔有剥裂，脉细数。

　　治法：育阴潜阳，交通心肾。

　　方药：黄连10克、牛黄6克、黄芩10克、生地黄15克、阿胶6克、当归15克、白芍15克、人参10克、茯神木10克、酸枣仁15克、柏子仁10克、远志6克、石菖蒲10克、生龙齿15克、琥珀粉6克、朱砂5克。

情感障碍一般护理

　情感障碍护理

　患者居室须安静、舒适，保持空气新鲜、避免阳光刺激。尊重病人，尽可能让病人处于正常的物质、精神生活之中，经常与其谈心，进行心理疏导。密切注意病人的精神状态，对情绪亢奋、行为不能自制者，须防止其毁物伤人;对情绪低落者，须防止其自杀。

情感障碍饮食原则

　情感障碍饮食

　1、患者适宜吃什么

　　对饮食几废者，应予喂药、喂水，督促其进食，饮食以鱼类、蛋类、蔬菜，水果等为宜。

　　宜多食保肝食物，增加糖类、蛋白质和维生素C等营养成分。

　　宜进食对大脑有益的各种食品，如瘦肉、鱼类、蛋类、奶类、香蕉、苹果等含胆碱物质的食物。

　　2、患者不适宜吃什么?

　　禁止酒类及刺激性食物如辣椒、胡椒、葱、姜、大蒜等。