新生儿呼吸窘迫综合征

　　一、病因

　　1.早产（35%）

　　胎儿在胎龄22～24周时肺Ⅱ型细胞已能产生PS，但量不多，且极少转移至肺泡表面，随着胎龄的增长，PS的合成逐渐增加，因此婴儿愈早产肺中PS的量越少，RDS的发生率也愈高，胎龄24～30周时各种激素对促进肺成熟的作用最大，此时是产前预防的最佳阶段，32～34周以后激素对肺成熟的影响不很重要，胎龄35周以后是PS迅速进入肺泡表面的阶段，早产儿出生后肺仍继续发育，生后72～96小时内产生的PS一般能够维持正常呼吸，因此只要在PS缺乏阶段加以补充，使早产儿渡过难关，存活率可以提高。

　　2.糖尿病孕妇（25%）

　　糖尿病孕妇的血糖高，胎儿的血糖也随之升高，此时胎儿胰岛素的分泌必须增加，才能适应糖代谢的需要，使葡萄糖转变成糖原，这种情况下使胎儿长得肥胖巨大，但肺不一定发育成熟，而且胰岛素有拮抗肾上腺皮质激素的作用，影响肺的发育。

　　3.宫内窘迫（20%）

　　宫殿内窘迫多发生在胎盘功能不全的胎儿，由于长期缺氧影响胎儿肺的发育，PS分泌偏低;出生时窒息多由于难产引起，是新生儿发生RDS的原因之一。

　　肺外观大小正常，由于高度郁血，呈深红色，质靭如肝，入水下沉，切面呈深红色肺组织片苏木伊红染色显微镜下见广泛的再吸收肺不张，肺泡间壁相互贴近，肺中仅有少量扩张的肺泡，其壁附有一层嗜伊红均匀而无结构的物质，即透明膜，有时可见透明膜部份游离于肺泡中，肺泡管和细支气管扩张，壁上也附有透明膜，肺组织则有水肿，有时可见到水肿液浓缩成透明膜的过程，并可见到大单核和多核细胞渗出，存活32小时以上者常并发肺炎，而透明膜已被吸收或呈疏松颗粒状碎片。

　　二、发病机制

　　PS能降低肺泡壁与肺泡内气体交界处的表面张力，使肺泡张开，其半衰期短而需要不断补充，PS缺乏时，肺泡表面张力增高，肺泡萎陷，使功能余气量下降，肺顺应性曲线下移，顺应性下降，无效腔通气，呼吸做功显著增加，能量耗竭，导致全身脏器功能衰竭，按照公式：

　　P(肺泡回缩率)=2T(表面张力)/r(肺泡半径)。

　　呼气时半径最小的肺泡就最先萎陷，于是发生进行性肺不张，不成熟肺的肺泡数量和通气面积太少，肺泡间隔宽，气体弥散和交换严重不足，呼气末肺泡萎陷，通气困难，出现低氧血症，使肺泡上皮细胞合成表面活性物质能力下降，导致临床上呼吸困难和发绀等症状进行性加重，持续低氧导致肺血管痉挛，出现肺动脉高压，肺血流减少，肺外右向左分流，肺内动静脉分流，使通气-灌流比例失调，影响气血交换，持续低氧和酸中毒可以造成心肌损害，心输出量下降，全身性低血压，低灌流，最后出现以呼吸衰竭为主的多脏器衰竭，其过程如下：肺泡表面活性物质不足→肺泡壁表面张力增高(肺泡回缩力增高)→半径最小肺泡最先萎陷→进行性肺不张→缺氧，酸中毒→肺小动脉痉挛→肺动脉压力增高→卵圆孔及动脉导管开放→右向左分流(持续胎儿循环)→肺灌流量下降→肺组织缺氧更重→毛细血管通透性增高→纤维蛋白沉着→透明膜形成→缺氧，酸中毒更加严重，造成恶性循环。

　　由于肺PS的分泌合成作用下降，PS再循环途径的阻断，或者因肺泡腔内液体过多(转运障碍，高渗出)，均可以使PS不足，病理性渗出液含大量血浆蛋白，在肺泡腔内干扰和抑制PS功能，出生时吸入，肺炎，肺发育不良，肺出血，以及窒息缺氧性损害等出生早期病况，均可与上述病理生理相关等，早产儿肺内肺表面活性物质的磷脂总量，只有足月儿的10%～30%，或更低，且缺乏SP-A，B，C等主要肺表面活性物质蛋白，因而在数量和质量上均劣于足月儿，是发生RDSN的主要原因，应用外源性肺表面活性物质制剂，可以迅速提高肺内的肺表面活性物质含量，将肺表面活性物质经气道滴入RDSN患儿肺内后，肺表面活性物质磷脂会立即被肺泡上皮细胞摄取，并逐渐强化内源性肺表面活性物质的功能活性，特别是促使SP-A，B，C的合成分泌，这一过程与用药后的临床反应和转归密切相关。

　新生儿呼吸窘迫综合征鉴别

　　1.B族β溶血性链球菌感染

　　宫内或娩出过程中感染的B族溶血性链球菌肺炎或败血症，极似肺透明膜病，不易区别，如孕妇有羊膜早破史或妊娠后期的感染史需考虑婴儿有发生B族β溶血性链球菌感染的可能，及时采血作培养以资鉴别，在诊断未明确前宜当作感染性疾病治疗，给青霉素。

　　2.湿肺

　　湿肺多见于足月儿，症状轻，病程短，不易和轻型肺透明膜病区别，但湿肺的X线表现不同，可资鉴别。

　　3.颅内出血

　　缺氧引起的颅内出血多见于早产儿，表现呼吸抑制和不规则，伴呼吸暂停，另方面，发生NRDS后因缺氧也可引起颅内出血，颅内B超检查可作出颅内出血的诊断。

　　4.横膈神经的损伤

　　横膈神经的损伤(或横膈运动功能不正常)及膈疝，都可出现呼吸困难，但心肺体征和X线表现可资鉴别。

　　一.症状

　  　1.患婴多为早产儿

刚出生时哭声可以正常，6～12小时内出现呼吸困难，逐渐加重，伴呻吟，呼吸不规则，间有呼吸暂停，面色因缺氧变得灰白或青灰，发生右向左分流后青紫明显，供氧不能使之减轻，缺氧重者四肢肌张力低下，体征有鼻翼搧动，胸廓开始时隆起，以后肺不张加重，胸廓随之下陷，以腋下较明显，吸气时胸廓软组织凹陷，以肋缘下，胸骨下端最明显，肺呼吸音减低，吸气时可听到细湿罗音，本症为自限性疾病，能生存三天以上者肺成熟度增加，恢复希望较大，但不少婴儿并发肺炎，使病情继续加重，至感染控制后方好转，病情严重的婴儿死亡大多在三天以内，以生后第二天病死率最高。

　　2.本症也有轻型

可能因表面活性物质缺乏不多所致，起病较晚，可迟至24～48小时，呼吸困难较轻，无呻吟，青紫不明显，三，四天后即好转。

　　二、诊断

　　根据病史、临床症状和实验室检查资料可以诊断。

新生儿呼吸窘迫综合征并发症　　

　　肺透明膜病的并发症多发生在氧气治疗过程中或在治疗后的恢复期，重症常并发肺动脉高压，呼吸与心力衰竭。

　  　1、气漏

 由于肺泡壁的损伤，气体溢至肺间质，或由于机械通气时吸气峰压或平均气道压(MAP)过高引起间质性肺气肿，气体沿血管至纵隔，引起纵隔气肿，间质气肿也可引起气胸，气漏时呼吸更为困难。

　　2、氧中毒

 当吸入氧浓度(FiO2)过高，或供氧时间过长，可能发生氧中毒，以支气管肺发育不良(bronchopulmonary dysplasia，BPD)和眼晶体后纤维增生最常见，前者为肺本身的病变，使呼吸机不易撤除，后者表现为晶体后视网膜增生或视网膜剥离，使视力减退，甚至失明。

　　3、恢复期的动脉导管开放

 本症经机械呼吸和供氧治疗后，在恢复期约30%病例出现动脉导管未闭，早产儿动脉导管的组织未成熟，不能自发关闭，但在肺透明膜病的早期肺血管阻力增加，不但不发生左向右分流，有时却相反发生右向左分流，至恢复期肺血管阻力下降，即可出现左向右分流，此时因肺动脉血流增加而致肺水肿，出现间歇性呼吸暂停和充血性心力衰竭，甚至危及生命，在心前区胸骨左缘可听到收缩期杂音，以第2～3肋间最响，如肺血管阻力下降幅度大，甚至可出现连续性杂音，胸部X线片显示心脏影扩大，肺野充血，B型超声心动图可直接探得未闭的动脉导管。

新生儿呼吸窘迫综合征检查　　

　　1.【实验室检查】

　　1）.生化方法

　　一般采用薄层层析法(TLC)，在孕末期(3rd trimaster)的开始PC和S的量约相等，至胎龄34周时PC迅速增加，而S却相对稳定或略减少，因此L/S比值升高，此后不久(约胎龄35周时)开始出现PG，一旦出现即迅速上升，因此胎龄34～36周是实验检查的最佳阶段。

　　(1)L/S比值：

L/S≥表示“肺成熟”，1.5～2表示过渡值或可疑，<1.5表示“肺未成熟”，羊水如胎粪污染不严重或系从阴道流出，对检测值影响不大，糖尿病孕妇的L/S值常偏高，有时虽>2，但婴儿仍可发生RDS，因此对糖尿病孕妇不能单靠一种检查，需和其他检查结果(如PG)相互对照，更为可靠。

　　(2)PG：

PG在PS中达到3%时薄层层析即可表达，只要有PG存在即表示“肺已成熟”，它的敏感性很高，但特异性较差(约75%)。

　　(3)DPPC值：

测定值>500mg/dl时表示肺已成熟，但约有10%的受检者虽DPPC已达500～1000mg/dl，仍发生NRDS。

　　2）.泡沫法(foam test)

　　属于生物物理测定方法，原理是PS有助于泡沫的形成和稳定，而纯酒精则阻止泡沫的形成，方法：取羊水或支气管分泌物0.5～1.0ml，加等量95%酒精，用力摇荡15秒钟，静立15分钟后观察试管液面周围泡沫的形成，无泡沫为(-)，≤1/3试管周有小泡沫为( )，>1/3试管周至整个试管周有一层小泡沫(  )，试管上部有泡沫层为(   )，(-)表示PS少，可诊断为缺乏征，( )或(  )为可疑，(   )表示PS多，本方法为泡沫法中的一管法，还可用4个试管做泡沫法，参阅第三章第三节羊水的生理及功能。

　　3）.胃液振荡试验

 胃液1ml加95%酒精1ml，振荡15s后静置15min，如果沿管壁仍有一圈泡沫为阳性，可初步除外HMD，阴性则提示本病，假阳性只1%，但假阴性可达10%，抽胃液时间越晚，假阴性越多，因羊水已进入肠道。

　　4）.血液检查

 血pH值，PaO2，HCO3-降低而PCO2，BE增高，呈代谢性酸中毒，血钾早期常增高，恢复期利尿后可降低。

　　2.【辅助检查】

　　肺部X线检查应在用正压呼吸前进行，否则萎陷不久的肺泡可以重新张开使胸片无阳性表现，显示RDSN早期的肺部网状细颗粒影和后期的毛玻璃状(白肺)征象，以及相对增强的支气管充气征，伴早产儿胸廓和肺容积偏小特征，按病情轻重可分四级：

　　1）.第一级表现

 为细粟粒状毛玻璃样阴影，两肺透亮度减低。

　　2）.第二级表现 

除粟粒阴影外可见超出心影的空支气管影。

　　3）.第三级表现

 除上述影像外，心缘与隔缘模糊。

　　4）.第四级表现

 为广泛的白色阴影称“白色肺”，其中有黑色的秃叶树枝状空支气管树影由肺门向外周放射伸展至末梢气道，形成“支气管充气征”，用高压氧通入肺内，X线变化可获改善。

新生儿呼吸窘迫综合征一般治疗

新生儿呼吸窘迫综合征西医治疗

　　1、一般治疗

　　1）保温：

放置在自控式暖箱内或辐射式抢救台上，保持皮肤温度在36.5℃。

　　2）监测：

体温、呼吸、心率、血压和血气。

　　3）保证液体和营养供给：

第1天5%或10%葡萄糖液65—75ml/(kg.d)以后逐渐增加到120—150ml/(kg.d)并补充电解质，病情好转后改为经口喂养，热能不足使辅以部分静脉营养。

　　4）纠正酸中毒。

　　5）关闭动脉导管：

应严格限制入液量，并给予利尿剂，如仍不关闭者，可静脉注射消炎痛、剂量为每次mg/kg，首次用药后12、36小时做各用1次、共3次。其机理为：前列腺素E是胎儿及生后初期维持动脉导管开放的重要物质，而前列腺素合成酶抑制剂(消炎痛)可减少前列腺素E的合成。有助于导管关闭。用要五无效时可考虑手术结扎。

　　6）抗生素：

根据肺内继发感染的病原菌(细菌培养和药敏)应用相应抗生素治疗。

　　2、氧疗和辅助通气

　　1）吸氧：

根据发绀程度选用鼻导管、面罩或头罩吸氧，因早产儿易发生氧中毒，故以维持PaO250—70mmHg(6.7—9.3kPa)和TcSO285%—92%为宜。

　　2）持续呼吸道正压及常频机械通气。

　　3）其他：

近年大样本、多中心的研究表明当CMV治疗难以奏效时，改用高频振荡或高频喷射呼吸机，可减少常频呼吸机的负作用，以取得较好的疗效。ECMO对呼吸机治疗无效的病例有一定疗效。

　　3、PS替代疗法

　　可明显降低RDS病死率及气胸发生率，同时可改善肺顺应性和通换气功能，降低呼吸机参数，PS目前已常规用于预防或治疗RDS。

　　1）PS：

包括天然、半合成及人工合成三种。

　　2）使用方法：

一旦确诊应尽早使用(生后24小时内)经气管插管分别取仰卧位、右侧卧位、左侧卧位和再仰卧位各1/4量缓慢注入气道内，每次注入后应用复苏囊加压通气1—2分钟，PS制剂不同，其剂量及间隔给药时间各异，视病情予以2-4次。

新生儿呼吸窘迫综合征一般护理

　新生儿呼吸窘迫综合征护理

　　1.经常清除咽部粘液，保持呼吸道通畅。

　　2.置婴儿于保暖箱内或辐射式红外线保暖床上，用监护仪监测体温、呼吸、心率、经皮测TcO2和TcCO2。还需监测平均气道压。

　　环境温度：保持腹部皮肤温度在36.5℃或肛温(核心或深部温度)在37℃。

　　相对湿度：50%左右。

　　分娩后轻度呼吸窘迫综合征的患儿只需要放在氧气箱内。病情严重的患儿需要安呼吸机，并使用表面活性物质药物进行治疗。

　　表面活性物质药物，与肺泡产生的表面活性物质非常近似，可以用滴管直接滴入气管。它可以缓解病情，增加患儿的存活率，减少并发症如肺破裂。易发生呼吸窘迫综合征的极小早产儿，出生后立即给予表面活性物质可以预防呼吸窘迫综合征，也可在出现呼吸窘迫综合征后尽早给药，密切观察病情，确定患儿能否耐受表面活性物质药物。呼吸改善后，治疗维持到患儿自身能产生表面活性物质。

新生儿呼吸窘迫综合征饮食原则

　新生儿呼吸窘迫综合征饮食

　  　1.主要食物

粥、面食(面条、面片、包子、饺子、馄饨等)、软饭。

　　2.辅助食物

母乳/配方奶、白开水、鱼肝油(维生素A、维生素D比例为3：1)、水果汁、菜汁、菜汤、肉汤、米粉(糊)、磨牙食品、菜泥、水果、肉末(松)、碎菜末、肝泥、动物血、豆制品、蒸全蛋、馒头、面包、小点心(自制蛋糕等)。