室性逸搏及室性逸搏心律

　　一、发病原因

　　多见于严重心脏病患者，如冠心病、急性心肌梗死、心肌炎、洋地黄中毒、奎尼丁中毒、电解质紊乱、高钾血症、药物中毒，也见于低温麻醉，以及其他严重心脏病。但是最常见的原因还是双侧束支传导阻滞所造成的高度和完全性房室传导阻滞。此时的心电图表现也较为复杂，心房可由窦房结控制，也可被心房扑动、心房颤动、房性心动过速等控制。

　　二、发病机制

　　在下列几种情况下可发生室性逸搏或室性逸搏心律：

　　1.在窦性停搏、窦房阻滞或严重的窦性心动过缓而房室交接区又未能发出交接区逸搏者。

　　2.心房颤动的患者在应用洋地黄，尤其是使用过量时，抑制了房室交接区逸搏的产生，而发生室性逸搏。

　　3.有时来自上面的冲动传入未能通过房室交接区，由于隐匿性传导所致而产生了室性逸搏，此见于未下传的房性期前收缩或心房颤动长R-R间期时。

　　4.不伴有心房激动(即心房静止)的室性逸搏心律 常是临终前的一种心律失常。在濒死期，室性逸搏心律的频率可极不稳定，常有逐渐减慢的倾向，再进而发展为听诊心音消失，a心电图有极缓慢的室性逸搏心律组成数个至十余个心搏(每分钟)，QRS波群宽大畸形，时限可>0.18s，此时称为慢而无效的室性自主心律，即心电-机械分离现象。有时逸搏心律可转变为室性心动过速、心室扑动、心室颤动等。

　　1.交接区逸搏心律伴室内差异性传导与室性逸搏心律鉴别 交接区逸搏心律伴室内差异性传导时的心室率为40～60次/min，QRS波呈轻度畸形，多呈右束支传导阻滞图形，时限<0.11s。多无室性融合波。室性逸搏心律时，心室率在20～40次/min，QRS波宽大畸形，多呈单相或双相，时限>0.12s，可有室性融合波。

　　2.室性逸搏心律与加速室性逸搏心律的鉴别 前者心室率为20～40次/ min，是房室交接区的被动心律;而后者心室率为60～110次/min，是心室的主动心律。

　　 一、症状

　　由于室性逸搏心律的频率为20～40次/min，心率缓慢，血流动力学常有改变。故可出现胸闷、头昏、无力等症状。由于它可伴发室性心动过速、心室扑动、心室颤动、心脏骤停，故可出现休克、心力衰竭、阿-斯综合征。尤其是发生于濒死的患者时，其心排血量是零。此外，由于室性逸搏心律常见于严重的心脏病，所以常有相应心脏病的各种临床表现。

　　1.在心电图上可见到缓慢的宽大畸形的QRS波 频率多为30～40次/min。QRS波宽大畸形的程度与起搏点的位置有关，如起搏点在房室分叉以上，QRS波宽大畸形的程度较轻，心室率多在40次/min以上;如起搏点在房室分叉以下，QRS波宽大畸形的程度重，心室率常在40次/min以下，多在30～40次/min。

　　2.室性逸搏周期多数是规则的，但少数不规则。

　　3.室性逸搏心律时，心房与心室呈各自独立激动，形成完全性房室分离。

　　二、诊断

　　根据临床表现及心电图特点进行诊断。

　　通常室性逸搏心律对血流动力学影响较大，可出现眩晕、晕厥、休克、阿-斯综合征等较严重的并发症，还可诱发心绞痛、心力衰竭等发生。

　　主要依靠心电图检查。

　　1.室性逸搏的心电图特点

　　(1)室性逸搏典型的心电图特点：

　　①在较长的间歇后出现一个畸形的QRS波：时限≥0.12s。常呈类似束支传导阻滞图形。T波与QRS主波方向相反。

　　②QRS波前无窦性P波：偶尔室性逸搏冲动可逆传心房，产生逆行P-波，称为心房夺获。

　　③室性逸搏与窦性激动可形成室性融合波。

　　④室性期前收缩的结束周期短于主导节律，而室性逸搏结束周期长于主导节律。

　　(2)对室性逸搏典型心电图的详细描述：

　　①心室异位起搏点的自律性很低，所以表现为在较长的心室间歇后才出现心室激动。其逸搏周期一般为1.5～2.4s。逸搏周期互相之间基本相同。

　　②室性逸搏均为延迟出现：其QRS波的形态与时间，取决于逸搏点起源的位置。如起搏点位于束支、分支近端，则图形类似束支阻滞或分支阻滞图形。如起搏点位于希氏束分叉处，则QRS波群形态类似正常QRS波群，与房室交接区逸搏类似。起搏点位置越低，则QRS波群畸形宽大得越明显，因为它是通过心室肌内传导所致。

　　如心室内有2个或2个以上的逸搏起搏点，则可出现2种或2种以上形态不同的QRS波，此为多源性室性逸搏。应与多源性室性期前收缩相鉴别，前者是延迟出现，后者是提前出现。

　　③出现继发性ST-T改变：在R波为主的导联上ST段下降、T波倒置;在QS波或S波为主的导联上，ST段抬高、T波直立。

　　④融合波：当窦性冲动与室性逸搏的起搏点同时到达心室，各自激动心室的一部分，即产生室性融合波。室性逸搏在很少的情况下可逆传至心房，即出现P-波。由于交接区逆传导的速度较前传慢，所以逆行P-波总是在QRS波之后。如有窦性P波，P-R′间期常<0.12s，说明窦性P波与室性逸搏的QRS无关，在房室交接区两者互相干扰形成了房室分离。

　　2.室性逸搏心律的心电图特点

　　(1)室性逸搏心律的典型心电图特点：

　　①连续3个或3个以上的室性逸搏。

　　②心室率多为30～40次/min：逸搏间期多数是规则的，但也有少数呈轻微不规则。

　　③QRS波宽大畸形：时限0.12s。

　　(2)对室性逸搏心律典型心电图的详细描述：

　　①室性逸搏心律的频率：大多为30～40次/min，也可超过40次/min，也可在20次/min以下，这与起搏点部位有关。如起搏点在房室束分叉以上，心室率较快，达40～50次/min，当起搏点在房室束分叉以下时，心室率常在40次/ min以下，多为30～40次/min。在濒死期心室率可极不稳定，常有逐渐减慢的倾向，可为10～20次/min，或小于10次/min。

　　②QRS波宽大畸形的程度：与起搏点的部位有关，与室性逸搏延迟出现的QRS波特点相同。

　　③室性逸搏心律时：逸搏周期多数是规则的，但也有少数不规则。不规则的逸搏间期可见于多源性室性逸搏心律，也可见于单源性室性逸搏心律。在临终前，逸搏间期常呈进行性延长。可见到室性逸搏心律开始发作时频率较慢，以后逐渐加快直至变为规则而止。有人称此现象为“Treppe现象”。

　　④室性逸搏心律时：心房与心室呈各自独立激动，形成完全性房室分离。

　　⑤室性逸搏心律偶尔可见到室性逸搏激动逆传至心房形成心房夺获。

　　⑥室性逸搏心律时室上性冲动(窦性或房性)可下传与室性逸搏冲动同时激动部分心肌，形成室性融合波。

　　⑦在严重心脏病时：室性逸搏心律有可能转变为室性心动过速、心室扑动或心室颤动、心脏停搏。

室性逸搏及室性逸搏心律一般治疗

　　一、治疗

　　主要是针对病因治疗，因为室性逸搏及室性逸搏心律是心脏的一种生理性保护机制，故应积极治疗原发病，如急性心肌梗死、急性心肌炎等。停用洋地黄、奎尼丁，纠正高血钾、酸中毒。当发生完全或高度房室传导阻滞时可使用阿托品0.5～1.0mg静脉推注，或用异丙肾上腺素1mg加入5%葡萄糖液500ml中静脉滴注，以提高心率(注意调节浓度)，药物治疗无效或出现晕厥、或阿-斯综合征时应安置体外临时起搏器或安置永久性起搏器。

　　二、预后

　　室性逸搏心律是一种心脏生理保护机制。它的临床意义取决于基础心脏疾病。通常认为室性逸搏心律对血流动力学影响较大，常提示有较严重的心脏疾病、药物中毒或电解质紊乱，预后较差。当药物治疗无效或出现晕厥、阿-斯综合征时应及时安置体外临时起搏器或安置永久性起搏器。

室性逸搏及室性逸搏心律一般护理

　　1、宜多吃对心脏有益的食物，如全麦、燕麦、糙米、扁豆、洋葱、蒜头、菇、茄子等。

　　2、宜多吃鹅肉、鸭肉等。

　　3、 忌食有刺激性的食物。

　　4、 少吃油炸食品。

　　5、 忌烟酒。

室性逸搏及室性逸搏心律饮食原则

　　1、蜜饯山楂(以下资料仅供参考，详细请询问医生。)

　　配料：生山楂500克，蜂蜜250克。

　　制作：将生山楂洗净，去果柄、果核，然后将山楂放入铝锅内，加水适量，煎煮至七成熟烂，水将干时加入蜂蜜，再用小火煮透收汁即可。冷却后，放入瓶中贮存备用。

　　用法：每日服3次，每次15～30克。

　　2、玉米粉粥

　　配料：玉米粉、大米各适量。

　　制作：将玉米粉加适量冷水调匀，待大米粥煮沸后入玉米粉同煮为粥。

　　用法：早、晚餐温热服。

　　3、绿豆粥

　　配料：绿豆适量、大米100克。

　　制作：先将绿豆洗净，用温水浸泡2小时，然后与大米同入砂锅内，加水1000毫升，煮至豆烂米开汤稠。

　　用法：每日2～3次顿服，夏季可当冷饮经常食用。

　　4、山楂炖牛肉

　　配料：山楂15克，红花6克，红枣10枚，熟地6克，牛肉200克，胡萝卜200克、绍酒、葱、姜、盐各适量。

　　制作：

　　1、把山楂洗净、去核;红花洗净去杂质;红枣去核;熟地切片;牛肉洗净，用沸水焯一下，切成4厘米见方的块，姜拍松，葱切段。

　　2、把牛肉、绍酒、盐、葱、姜放入炖锅中，加水1000毫升，用中火煮20分钟后，再加入上汤1000毫升，煮沸，下入胡萝卜、山楂、红花、熟地，用文火炖50分钟即可。

　　服法：每日1次，吃牛肉50克，随意食胡萝卜喝汤。

　　5、陈皮黄芪煲猪心

　　配料：陈皮3克，党参15克，黄芪15克，猪心1个，胡萝卜100克，绍酒、食盐、油适量。

　　制作：

　　1、把陈皮、党参、黄芪洗净，陈皮切3厘米见方的块;猪心洗净，切成3厘米见方的块。

　　2、把锅置中火上烧热，倒入油，油热时，加入猪心、胡萝卜、绍酒、盐、党参、陈皮、黄芪，加鸡汤300毫升，煮沸，再用文火煮至浓稠。

　　服法：每日1次，佐餐食用。