发作性睡病

　发作性睡病病因

　 1、发病原因

　　病因不甚明了，可能与脑干网状结构上行激活系统功能降低或桥脑尾侧网状核功能亢进有关。也有研究认为系常染色体显性遗传性疾病，尽管在某些种族如日本人中发生率较高，但各种族和世界各地均有病例报告。在各种群中其遗传特征均与人HLA最小组织相关基因(DR和DQ位点)密切相关。发病机制为REM睡眠的调节障碍，对紧随在NREM睡眠周期后的REM睡眠的控制丧失。不论在睡眠开始还是在清醒期，进入REM睡眠的倾向均增加。

　　2、发病机制

　　1）Sandyk(1995)认为：

松果体及其分泌褪黑素的功能失常可能与本病的发生有关。也有人认为可能与脑外伤，病毒感染，免疫功能紊乱，脑肿瘤，多发性硬化等疾病有关。正常REM睡眠的发生有赖于脑干缝际核5-羟色胺系统对其他递质系统的触发，而此种触发的节律失调可发生本病。

　　2）Yoss于1960年报告，

在1个家族的3代中有12例(7男5女)发病者。动物实验显示，当狗的双亲均为发作性睡病时，所有一窝小狗都受影响，而这些狗和无血缘关系或血缘关系较远的狗交配繁殖的小狗不受影响。传递的模式可能是常染色体隐性遗传。但同时发现，并不是所有种类的狗都显示出发作性睡病的遗传学传递，可能存在不同的病因。

　　3）Honda等报告，

日本的发作性睡病患者100%表现出人类白细胞抗原HLA-DR2阳性。欧洲和美洲的学者也证实，大多数白种人发作性睡病患者为HLA-DR2，DQWl，DW2阳性。但Guilleminault等认为：发作性睡病的传递是多因素的，而且环境因素也起着重要的作用。

　　发作性睡病鉴别

　　1、癫痫失神发作。

多见于儿童或少年，以意识障碍为主要症状，常突然意识丧失，瞪目直视，呆立不动，并不跌倒;或突然终止正在进行的动作，如持物落地，不能继续原有动作，历时数秒。脑电图可有3Hz的棘-慢综合波。

　　2、昏倒。

由于脑血液循环障碍所致短暂的一过性意识丧失。多有头昏、无力、恶心、眼前发黑等短暂先兆，继之意识丧失而昏倒。常伴有植物神经症状，如面色苍白、出冷汗、脉快微弱、血压降低，多持续几分钟。

　　3、Kleine-Levin综合征。

又称周期性嗜睡与病理性饥饿综合症。通常见于男性少年，呈周期性发作(间隔数周或数月)，每次持续3～10天，表现为嗜睡、贪食和行为异常。病因及发病机制尚不清楚，可能为间脑特别是丘脑下部功能异常或局灶性脑炎所致。

　一、症状

　　起病年龄一般在儿童期至成年人早期，但在青少年期以前一般不被觉查。以10～20岁为最多，男女发病率相同，少数患者有脑炎或颅脑损伤史，但与本病关系未得到证实。

　　第一次出现症状多在青春期。白天发作性嗜睡，猝倒和睡眠瘫痪，以及入睡前幻觉是该病的四个主要症状。

　　1、发作性嗜睡

患者醒时一般处于经常而波动的警醒水平低落状态之下，午后更为明显。嗜睡程度增加时，即发生短促睡眠。大多数患者在发作前先感到睡意加重，仅少数患者自相对的清醒状态突然陷入睡眠。单调的环境，如在阅读和听课时，容易诱发，典型病例可发生于各种活动中，例如进食、发言、操作机器、驾驶车辆等。每次发作持续数秒钟至数小时，多数持续数十分钟。睡眠程度大多不深，容易唤醒。醒后一般感到暂时清醒。一天可发作数次。

　　2、猝倒症

猝倒(cataplexy)是一种短暂的、完全可逆的运动抑制的发作，表现为突然发作的随意肌肌力丧失或降低。可出现于50%～70%的患者。常由于大笑、发怒、情绪激动、紧张、疲劳或饱食而诱发。

　　典型发作为颌部松弛，头向前垂落，双臂倒向一侧和双膝张开。肌力完全丧失可导致创伤甚至骨折。但发作程度并非都是如此严重，也可仅仅表现为一种短暂的、局部或者全身的一种无力感。患者可主诉视物模糊(睑肌受累)、语言中断(杓肌受累)、呼吸不规则(腹肌或膈肌受累)、膝部轻微弯曲或持物突然坠落(上下肢肌肉受累)。可伴有不自主运动，如头及眼睑震颤、面部痉挛，也可伴随出现心悸、苍白等自主神经症状。这些不典型的发作常常被医生忽视，应特别注意。

　　症状常在情感恢复正常或身体被触及后消失。猝倒发作时伴有腱反射的抑制，但始终保持神志清醒。发作频率可隔数天或数月发作1次，也有每天发作4～5次者。一次发作可持续数秒至30min(Zancone，1973)。

　　猝倒与其他症状的关系，50%同时期出现，25%在嗜睡发作出现后1～5年，15%发生于嗜睡发作出现10年之后，猝倒先于发作性睡眠之前出现的情况极为罕见。

　　3、睡瘫症

约见于20%～30%的发作性睡病患者，亦可能单独出现。在睡醒后或入睡时(无论为午睡或夜间睡眠)偶然发生四肢弛缓性瘫痪。患者意识清楚，但不能出声或动作，往往伴有焦虑和幻觉。多在数秒钟至数分钟缓解，偶然长达数小时。他人碰及患者身体或对其讲话时常可中止发作，但缓解后如不行动可能复发。

　　4、入睡时幻觉

可出现于30%左右的患者。常与睡瘫症同时出现。主要在倦睡期发生幻觉，以视、听幻觉为主，亦可能为触、痛觉等体觉性幻觉。内容大多鲜明，多为患者日常经历。

二、诊断

　　一般认为，如果有典型的嗜睡发作病史和猝倒症状就可以诊断，也有人认为仅凭典型嗜睡发病史即可诊断。随着睡眠医学的不断发展，人们认识到：多种疾病可以引起白天嗜睡发作，如睡眠呼吸暂停综合征(SAS)、周期性腿动综合征(periodi 1imb movement syndrome，PLMS)等，应予以区别。

　发作性睡病并发症

　除了睡眠发作，有的患者诉说乏力困倦，整天处于低警觉状态，记忆力差，工作效率低下，影响身体健康及工作效率，使生活质量下降。长期缺睡可以引致烦躁、抑郁、自主神经功能紊乱、消化功能障碍等以及免疫功能降低。还可并发高血压、心率失常、脑血管疾病、糖尿病、肾病等。

　发作性睡病检查

　 1、多次小睡潜伏期试验

(multiple sleep latency test，MSLT) 是一种评定嗜睡程度的试验。受试者在一个舒适、安静、光线暗淡的房间里，每隔2小时让其小睡20min共5～6次，通常在10点、12点、14点、16点及18点进行，同时用PSG进行监测。记录从关灯到睡眠开始的时间(根据脑电图)，REM期的有无以及出现的时间。一般认为正常人的睡眠潜伏期应在10min以上，如平均在8min以内属于病理性的;小睡中出现REM期且在睡眠起始15min之内(正常人在睡眠起始后90min左右出现)，被认为是一次起始于REM期的睡眠。如果在MSLT中有2次以上起始于REM期的睡眠，而且整夜多导睡眠图又排除了可引起嗜睡的其他疾病，则可以确诊为发作性睡病。

　　2、多导睡眠图(PSG)检查

可以将SAS与发作性睡病区别开来，SAS有典型的呼吸事件发生，少数发作性睡病患者也有睡眠呼吸暂停(Zancone，1973)，与OSAS的鉴别应注意有无病理性REM睡眠。

　　3、带有胫前肌电图的PSG检查

可以诊断PLMS。其特征是胫骨前肌电有周期性爆发活动，持续0.5～5s，伴有15～60s的间歇。

　　在询问病史和重点神经系统查体基础上，其他必要的有选择性的辅助检查项目包括：

　　1）CT及MRI等检查。

　　2）血常规、血电解质、血糖、尿素氮。

　　3）心电图、腹部B超、胸透、甲状腺功能检查。

发作性睡病一般治疗

　　一、西医治疗

　　因为病因不清，所以治疗以对症为主。应向患者充分做好解释工作，让患者了解疾病的性质，认识此病只是一个良性过程，不会发展得更为严重。药物治疗主要有两大类：

　　1、治疗白天嗜睡的苯丙胺类兴奋剂

通过突触前机制增加单胺能的传递而抑制REM睡眠。

　　1）常用的药物有：

利他灵，10～20mg，2～4次/d口服，国外最大剂量为80～120mg/d，对日间过度睡眠效果最好，尤其用于病初之治疗;苯丙胺(安非他明)，可加服匹莫林(异匹莫林)37.5mg，2～3次/d口服，以延长清醒期，增强安非他明的疗效;右苯丙胺(右旋苯丙胺)，50～60mg/d;去氧麻黄碱(甲基苯丙胺)，20～25mg/d;哌甲酯(哌醋甲酯)，10～20mg，2～3次/d;匹莫林，10～30mg，2次/d。

　　2）治疗本病的“金标准”药物为右旋安非他明。

去氧麻黄碱( 甲基安非他明)作用最强，对用其他药物治疗无效的患者有一定疗效。兴奋剂治疗无效时，应采取两种办法：①测定苯丙胺( 安非他明) 血浆浓度。②睡眠潜伏期测定以明确是否确实无效。

　　2、治疗猝倒、睡眠瘫痪、

入睡前幻觉的三环类抗抑郁药和SSRIs药物 可能通过阻滞去甲肾上腺素重吸收达到治疗作用。如普罗替林，2.5～20mg/d;氯丙咪嗪，25～200mg/d。

　　其他的治疗措施给予睡眠卫生指导，调节生活节奏，按时午睡，药物假期，一定的心理刺激等。

　　3、预后

　　此病只是一个良性过程，不会发展得更为严重。不要产生过度的思想负担和恐惧心理。但发作性睡病可以影响患者的智力，有人认为发病年龄愈小，对智力的影响愈大。因此。一旦确诊应尽早治疗。

发作性睡病辨证论治

　　二、中医疗法

　　中医治疗主要注重调理患者脏腑阴阳的平衡，从患者的体质入手，进行整体调理。

　　1）补脾阳为主：

以补中益气汤为基础方加减治疗发作性睡病，旨在补中益气、升发清阳，使精明之府得清阳之荣，以达补脾升阳之功。刘占文采用补脾升阳、化浊开窍法，方用补中益气汤加石葛蒲、郁金治疗，报道4例均获痊愈。补中益气汤补脾升阳，石营蒲、郁金化浊开窍。秦为民认为，本病从中医学角度而言，病因以气虚、阳气不振为主，在此基础上兼有精血亏虚和湿浊痰饮内盛及外伤70血所致的肝胆脾胃邪郁。治疗上采取益气健脾为主，以补中益气汤合麻黄治疗发作性睡病20例，男12例，女8例，均获愈。补中益气汤补中益气、升发清阳，使精明之府得清阳之荣;麻黄能兴奋大脑皮质和皮质上中枢及血管运动中枢，同时麻黄之升发，可鼓舞阳气上行，以助清阳之荣于精明之府。刘占雷等用补中益气法治疗多寐30例，方用黄芪50g，茯苓20g，人参、白术、当归、陈皮、砂仁各15g，柴胡、石菖蒲、甘草各log，升麻6g。兼阳虚者加附子、桂枝;阴虚者加生地黄、麦冬;痰浊者加半夏、胆南星。治愈20例，好转8例，无效2例。宋宪源等辨治发作性睡病的治疗重点在于通达阳气，促使阴阳之气按昼夜规律启闭，自拟加味生枣仁散(生酸枣仁、石菖蒲、冰片)加辨证分型，汤剂送服，治疗本病18例，12例显效，4例有效，2例无效，总有效率88.9%。

　　2）醒脑开窍为主：

崔瑞林等仁，自拟醒脾开窍汤治疗发作性睡病1例，方中半夏、茯苓、桂枝、苍术、干姜、淫羊霍温阳醒脾，健脾化湿;藿香、石营蒲、草豆蔻芳香化浊，开窍醒神;杏仁、厚朴、茯苓分别以开上、宣中、导下，使三焦气机畅通，湿邪得化。诸药合用，清阳得升，浊阴得降，脾醒神清，随访1年未复发。张振中用自拟方(附子12g，干姜9g，细辛6g，五味子9g，石菖蒲9g，益智仁9g，白术9g，茯苓9g，桂枝6g，陈皮9g，制半夏9g，仙茅9g，升麻6g，甘草3g，水煎服，治疗发作性睡病1例，服用6剂以后嗜睡症状明显减轻。继续服用6剂，恢复如常人。霍晓东等用醒脑解寐汤(冰片0.3g冲服，益智仁12g，葛根log，川芎log，远志log，茯苓15g，红花5g，薄荷3g，升麻6g，水煎服)治疗发作性睡病32例，痊愈(睡眠发作消失，能正常工作和学习)26例，显效(睡眠发作次数减少，程度减轻，能基本正常工作和学习)4例，有效(睡眠发作略有减轻)2例。孙冲用平胃散加味(苍术20g，厚朴9g，陈皮9g，生姜2片，大枣2枚，甘草6g，半夏9g，天南星9g，连续服用5剂以后，去半夏、天南星，加藿香6g，佩兰6g，薏苡仁6g)

　　3）利湿涤痰为主：

方继尧用涤痰汤(胆南星20g，党参20g，大枣20g，白术12g，半夏log，酸枣仁15g，远

　　志log，陈皮log，枳实log，生姜3片)治疗发作性睡病1例，连续服用6剂症状好转。

　　4）镇心醒睡为主：

范昌斌用镇心醒睡益智方(远志15g，益智仁12g，石菖蒲log，水煎服)，

　　5）温补脾肾为主：

尤可等以温补脾肾法自拟醒神汤为基本方治疗发作性睡病：熟地黄30g，菟丝子15g，

　　鹿角胶log(烊化)，炮附子log(先煎)，桂枝log，炒白术15g，茯苓30g，炒山药15g，肉豆蔻6g，陈皮log石菖蒲15g，郁金15g，升麻6g。每日1剂。加减：痰湿困脾较重加薏苡仁30g、清半夏12g、防风log以化湿醒

　　脾，久病气血亏虚加当归12g、黄芪30g、龙眼肉log，以益气养血，痰湿郁久化热炮附子、桂枝均改为6g，加青篙15g、炒桅子12g、黄芩12g以清化痰热，病久人络加川芎12g、丹参30g以活血通络。

　　6）针刺：

　　选用鼻交(经外奇穴鼻背部正中线鼻骨基底上方鼻骨

　　间缝)、神门、三阴交、太冲。仰卧位取鼻交穴，向鼻尖刺人2-3分，小幅度捻转出现针感后留针，后依次取双侧神门、三阴交、太冲。每日1次，10次为1个疗程，疗程间休息2天。治愈(病情终止发作，半年后随访无复发)45例，占61.1%;有效(睡眠发作次数减少，程度减轻，睡眠深度变浅)21例，占28.8%;无效(病情无任何好转者)7例，占9.6%.焦伟用耳穴点刺放血治疗发作性睡病11例，取中脑(皮质下)、下脚端(交感)、心穴。每次取一侧耳穴，两耳交替。先用拇指及食指均匀轻轻按揉3穴各约30秒，随即常规消毒，用消毒的三棱针在穴位处点刺放血(如果上次有结痴，即点刺结痴点)，每个穴位每次放血1-2滴。每日施术1次，隔1日再次施术。共45天，左右两耳穴点刺激放血各15次为1个疗程。休息2周后进行第2个疗程。治疗3个疗程，显效(单位时间内发作不可抗拒的睡眠或摔倒次数较治疗前减少2/5以上，或者每次上述发作时间缩短1/2以上)3例，有效(单位时间内发作次数减少1/5 2/5，或者发作时间有所缩短，但小于1/2)7例，无效(发作次数不减少或者减少1/5，或发作时间无明显缩短)1例。刘锦丽用针刺加梅花针治疗发作性睡病21例，先用毫针针刺百会、风府、悬钟，得气后，先用小角度、慢频率、轻用力捻转30秒，留针20分钟。起针后，用梅花针沿着督脉、膀胧经、胆经在头部的循行方向轻轻叩刺，以局部稍有出血点为宜。每日1次，10次为1个疗程。

发作性睡病一般护理

　发作性睡病护理

　保持乐观的情绪，树立战胜疾病的信心，避免忧郁、悲伤，但也不宜过于兴奋。因为兴奋失度可诱发猝倒发作。最好不要独自远行，不要从事高空、水下作业，更不能从事驾驶车辆，管理各种信号及其他责任重大的工作，以免发生意外事故。

发作性睡病饮食原则

　　发作性睡病的饮食

　　1）饮食要清淡：

　　食用了过于油腻的脂肪类菜肴后，人体消化脂肪时血液就要聚集到消化道上，这势必影响大脑的血液供应量，从而使人

　　饭后 产生疲惫现象，工作效率下降。适量吃一些韭菜、蒜苗等，而富含维生素A的黄绿蔬菜可恢复精力，消除困倦。

　　2）吃蔬菜和水果：

　　春季多吃一些富含维生素的时令蔬菜和水果，保证膳食结构平衡，这对人体维持正常功能，保持旺盛精力有积极 的作

　　用。

　　3）吃姜：

　　姜有辛辣味，能加重病情.