轮状病毒性肠炎

　　一、病因

　　轮状病毒属于呼肠病毒科，为双链RNA病毒，直径约为70nm，呈球形。电子显微镜下轮状病毒有独特的形态，如车轮状，故名。其两层外壳包裹着中心的蛋白核心，外层壳体呈轮缘状，环绕核心基因编码蛋白。Vp1～Vp7及五个非结构蛋白(NSPI～4)。单层外壳的颗粒是不完整病毒，没有传染性。

　　根据衣壳蛋白组特异性抗原Vp6不同，可分为七个血清型(A～G)。儿童感染多为A型所致。而B和C型则主要感染成年人。其他为动物感染的病原体。非A组轮状病毒亦称为不典型轮状病毒或副轮状病毒，感染可见于人、猪、牛、羊、鸡等。

　　轮状病毒对外界有较强的抵抗力，在室温中可存活7个月，在粪便中可存活数日或数星期。耐酸、耐碱。55℃，加热30min或甲醛可使其灭活。

　　二、发病机制

　　轮状病毒进入体内后能否致病取决于感染病毒的数量、机体免疫状态及机体的生理特征。入侵病毒量多及免疫功能低下时，有助于病毒侵入。机体肠上皮刷状缘的乳糖酶(为轮状病毒受体)含量较多时，如在婴儿时期，则容易感染轮状病毒。随年龄增长，此酶量减少，易感性下降。

　　轮状病毒进入体内后通过两个途径引起腹泻：一是轮状病毒直接对小肠绒毛上皮细胞损害，引发病理改变;二是轮状病毒在复制过程中的代谢产物作用于小肠内皮细胞，破坏了肠内细胞的正常生理功能引起腹泻。

　　轮状病毒侵入人体到达小肠后，通过其外壳蛋白Vp4(吸附蛋白)与肠黏膜绒毛上皮细胞上的乳糖酶结合而进入上皮细胞。在上皮细胞质内增生并使其受到破坏、脱落。由于绒毛上皮细胞受到破坏，使乳糖酶等二糖酶减少，导致乳糖向其他单糖转化受阻，乳糖在肠腔内积聚造成小肠及结肠腔内高渗透压，使水分移入肠腔，导致腹泻和呕吐。随后，来自隐窝底部的立方上皮细胞上移、替代已脱落的绒毛上皮细胞，由于其细胞功能未成熟，仍处于高分泌、低吸收状态，结果导致肠液潴留，使腹泻时间延长。轮状病毒复制过程中合成的非结构蛋白NSP4，在轮状病毒致病过程中起肠毒素的作用，可引起细胞内Ca2 水平升高，促使小肠黏膜cAMP水平上升也参与腹泻的形成。如腹泻及呕吐严重，可导致水、电解质紊乱和酸中毒的发生。

　　本病为可逆性病理改变，黏膜常保持完整性。主要受损部位在小肠。活检可见小肠绒毛缩短而钝，固有层单核细胞浸润，上皮细胞不规则，呈立方形、有空泡或坏死。

　　一、鉴别诊断

　　1.细菌性肠道感染　细菌性肠道感染多发生在夏秋季，体温多升高，可达39℃以上，腹痛、腹泻明显，开始为稀便2～3次后转为黏液脓性便，或黏液脓血便，有里急后重，左下腹压痛，血白细胞多升高，粪便镜检有大量红、白细胞，大便培养可检出痢疾杆菌、空肠弯曲菌等。

　　2.与诺瓦克病毒、肠腺病毒等感染的鉴别　临床表现及一般实验室检查基本相同，需依靠多价抗体免疫电镜、病毒核酸电泳、ELISA检测抗原抗体来鉴别。

　　一、症状

　　1.婴幼儿患者　潜伏期为24～72h，起病多急，呕吐常为首发症状，伴有腹泻1天数次不等，多为大量水样便，黄绿色，有恶臭，可有少量黏液，无脓血。可呈假性霍乱腹泻。患者有低热，很少超过38℃。发病初期多数伴有流涕，喷嚏与轻咳。半数以上的患儿有不同程度的脱水与酸中毒，可因严重脱水，病情在数小时内恶化而死亡。一般发热、呕吐多在48h内消退，而腹泻可持续1周以上。病情重者，对碳水化合物不耐受，常需数周至半年方能恢复。

　　新生儿也可发病，腹泻较轻，可有腹胀及排血便，X线检查可见异常肠型，甚至可发生肠穿孔。

　　2.成年患者　潜伏期最短数小时，最长可达1周，平均2～3天。本病多起病急，以腹痛腹泻为主，乏力，伴恶心呕吐等。大便多为黄色水样便，无黏液及脓血，腹泻一般每天5～9次或10余次不等。严重者每天可达20次以上，肠鸣音增强，腹部压痛以脐周明显，部分患者有程度不等的脱水。多数患者体温正常，少数患者有低热。病程短，一般3～5天，多呈自限性，少数可达9天以上。

　　二、诊断

　　主要依据流行病学资料及临床表现进行诊断。

　　1.流行病学资料 根据流行季节、流行地区，出现相似肠道症状患者，应注意本病。

　　2.临床表现 潜伏期较短，起病较急，表现为腹泻，排黄色水样便，部分患儿可伴呼吸道症状。

　　少数并发肠套叠、胃肠出血、过敏性紫癜、Reye综合征、脑炎、溶血性尿毒症综合征、DIC(弥漫性血管内凝血)、ALT(丙氨酸转氨酶)升高等。

　　1.常规检查 血常规：白细胞总数多数正常，少数略为增多，细胞分类中可有淋巴细胞增加。粪便检查：外观为黄色水样稀便，无黏液脓血，镜检多无异常。

　　2.粪便中病毒、病毒抗原检测 电子显微镜检测粪便中的病毒：电子显微镜通过典型形态的观察作出特异性诊断，其阳性率可达90%。本法快速准确，但设备昂贵，操作要求高，故多用于流行病学调查。

　　病毒特异性抗原的检测：许多免疫学方法可用于检测轮状病毒特异性抗原。如酶免疫测定(EIA)、补体结合试验(CF)、免疫荧光(IF)方法等。其中EIA法特异性、敏感性最高，且操作简便。

　　3.粪便中病毒核酸的检测 可应用聚丙烯酰胺凝胶电泳法、核酸杂交法及聚合酶链反应(PCR)方法。其中核酸杂交法特异性较高，PCR法敏感性较高，多用于分子流行病学的研究。

　　4.轮状病毒的血清抗体检测 采用EIA等免疫学方法检测患者血清中的特异性抗体。如发病急性期与恢复期双份血清的抗体效价呈4倍增高，则具有诊断意义。

轮状病毒性肠炎一般治疗

　　一、治疗

　　目前对轮状病毒性胃肠炎尚无特效药物。主要根据急性腹泻的治疗原则采取对症治疗。如纠正脱水可口服补液盐(oral rehydration salts，ORS)。配方为氯化钠3.5g、碳酸氢钠2.5g、氯化钾1.5g、葡萄糖20g，加开水1000ml，分次服用。口服补液适用于轻、中度脱水，或重度脱水经静脉补液后以口服补液维持者，根据病情可用1～3组。重度脱水患者需立即补液维持水、电解质平衡和纠正酸中毒。成人用量：开始输注5%葡萄糖盐水1000ml，或10%葡萄糖液500ml、0.9%氯化钠液500ml，以后的用量根据脱水程度、血压脉搏而定。待血压回升后给3：2：1溶液(10%葡萄糖3份、0.9%氯化钠2份、1.4%碳酸氢钠液1份)患者有尿后加氯化钾液，浓度在3‰以内。其量在500～1000ml。儿童患者人院24h总输液量按脱水程度以每公斤体重计算，轻度100～150ml，中度150～200ml。重度200～250ml。仍未见尿加钾，浓度在3‰以内。液体成分选上述液体。有酸中毒者首选5%碳酸氢钠液，参照二氧化碳结合力给予用量，也可按5ml/kg，可提高二氧化碳结合力10容积，或4.49mmol/L，来不及测定二氧化碳结合力者，成人可先给5%碳酸氢钠300ml，然后再据二氧化碳结合力增减用量。腹泻严重，不能自限停止者，可试选用下列止泻剂。

　　1.洛哌丁胺(Loperamide、苯丁哌啶、易蒙停)　本品对肠壁具有直接作用，可抑制肠蠕动和收缩，口服成人2～4mg/次，每天1～3次;5岁以下儿童1滴/kg·次(滴剂)，每天2～3次。应用后，偶见有便秘、眩晕、恶心、口干及皮疹。肝功能异常者慎用，孕妇及2岁以下儿童禁用。

　　2.地芬诺酯(Diphenoxylate，苯乙哌啶，止泻宁)　本品可提高肠张力，抑制肠蠕动，为一个非特异性的控制急慢性腹泻的有效药物，其止泻作用迅速，对一些顽固性腹泻只限于症状治疗，适用于急慢性腹泻及肠功能紊乱引起的腹泻。口服成人2.5～5mg/次，3～4次/d，2岁以上儿童1.25～2.5mg/次，3～4次/d。

　　控制腹泻后应及时减量。偶见皮疹、恶心、眩晕、失眠、口干、腹部不适等不良反应。减量或停药后消失，过量可引起严重呼吸抑制及昏迷，长期服用可产生欣快感并成瘾。2岁以下小儿及肝功能异常者禁用。

　　3.思密达(Smeta，双八面体蒙脱石)　是保护全消化道黏膜的止泻剂，此药为袋装。每袋主要成分是双八面体蒙脱石3g，主要作用是对消化道内的病毒、细菌及其产生的毒素有较强的选择性固定抑制作用，对消化道黏膜有很强的覆盖能力，并通过与黏液糖蛋白相结合，修复黏膜，提高黏膜对攻击因子的屏障作用。口服，成人每次1袋，1天3次，根据情况连用3～5天。儿童<1岁，每天1包，分3次服;1～2岁，每天2包，分四次服;3岁及3岁以上，每天3包，分3次服。

　　二、预后

　　本病为自限性疾病，多数预后良好。婴幼儿感染者病情一般较重，病死率高。近年口服补液(ORS)的使用显著降低了因腹泻所致的死亡。

轮状病毒性肠炎辨证论治

　　1.中医偏方：

　　中医辨证分型有风寒泻、湿热泻、伤食泻、脾虚泻等 ，主要治法有温中健脾、清热祛湿、收涩止泻、芳香化浊、渗湿利水、消食导滞等。

　　孟晓露等应用桂附理中汤加减治疗婴幼儿秋季腹泻80例 ，以温运健脾为主要治法。处方 ：红参、附子各5～10克 ，肉桂3～5克 ，茯苓10～15克 ，甘草 3克。伤食呕吐加益黄散 (含青皮、陈皮、丁香、诃子、炙甘草 );中阳下陷加升麻、葛根 ;腹胀加小茴香、防风 ;大便白淡、四肢不温可增加附子用量 ，加炮姜 ;发热、舌苔黄腻加荷叶、姜汁炒黄连。剂量随年龄增减。每天1剂 ，水煎频服。结果 ：显效66例 ，有效12例 ，无效2例。总有效率为97.5%。

　　王建玲拟藿香苓术汤 ，以疏风散寒、渗湿止泻、健脾助运祛水湿为治法。基本方药 ：藿香6～9克 ，苏叶3～6克 ，白术6～9克 ，茯苓6～9克 ，太子参6～9克 ，煨葛根10～20克 ，厚朴3～6克 ，车前子6～10克 ，砂仁1.5～3克。泻如水注、小便短少者加泽泻6～10克、滑石6～10克 ;肝周红赤 ，有化热之象者少佐黄连1.5～3克。每天1剂 ，水煎两次 ，分2～3次服 ，每次50～100毫升。对照组给予利巴韦林 15毫克 /(千克体重·天 )肌肉注射或静脉滴注，3天为一疗程。治疗组73例 ，痊愈29例 ，有效39例 ，总有效率为93.2%。对照组 60例 ，痊愈24例 ，有效33例 ，总有效率为93.2%。经卡方检验治疗组疗效优于对照组。

　　李双杰等应用秋泻合剂扶脾助阳、温中固肠 ，治疗婴幼儿轮状病毒性肠炎 52例。方用丁香1.5克 ，肉豆蔻6克 ，赤石脂、灶心土、寒水石各9克。每天1剂，3天为一疗程。总有效率90.4%。与对照组比较，差异有显著性。

轮状病毒性肠炎一般护理

　　腹泻的护理

　　1 饮食管理：重度腹泻患儿禁食6h后改流食，同时给予全静脉营养;轻度腹泻患儿继续哺母乳或不含乳糖奶制品，如爱儿素、爱心素等。

　　2 控制感染：病室每天开窗通风2次，10～20min/次;电子灭菌灯消毒1h;患儿的食具用后煮沸消毒;护理患儿前后用5%洗消净泡手3min。

　　3 保持臀部皮肤清洁、干燥：每次便后用温水清洗臀部并吸干，局部涂氧化锌油;及时更换尿布。

　　4 严密观察记录：大便次数、颜色、性状、量，发现异常 及时送检。

　　发热的护理

　　密切监测体温变化，体温>38.5℃应给予头枕冰袋，温水试浴;鼓励患者多饮水;注意观察脱水是否纠正，防止脱水热。

轮状病毒性肠炎饮食原则

　　1.饮食注意事项：

　　现在多主张继续母乳喂养或继续平常已习惯的饮食 ，如粥、面条、蔬菜、肉末、鱼等 ，可给一些新鲜蔬菜、水果以补充钾。

　　备注：以上资料仅供参考，详细请咨询医生