副伤寒

　　一、发病原因

　　副伤寒的病原体有三种：副伤寒甲杆菌、副伤寒乙杆菌、副伤寒丙杆菌。又各称副伤寒甲沙门菌、副伤寒乙沙门菌、副伤寒丙沙门菌。

　　分别属于沙门菌属中A，B，C三群。各种副伤寒杆菌均有“O”和“H”抗原，其中副伤寒丙杆菌还兼有“Vi”抗原。

　　在自然条件下，副伤寒杆菌一般只能感染人类，以夏秋季发病最多，发病以儿童、青壮年较多。

　　二、发病机制

　　病原菌产生的内毒素对本病的发生和发展起着较重要的作用。病菌在小肠内增殖，穿过肠黏膜上皮细胞到达肠壁固有层。部分病原菌被巨噬细胞吞噬，并在其胞质内繁殖。部分进入淋巴结并在其中生长繁殖，然后经胸导管进入血流，引起菌血症。病原菌可反复多次进入血液循环引起菌血症反复发作。病菌向全身扩散，侵入肝、胆、脾、肾、骨髓等器官组织，释放内毒素。内毒素可增强局部病灶的炎症反应，激活单核-巨噬细胞与中性粒细胞，使之产生及释放各种细胞因子加重炎症。

　　副伤寒甲、乙的病理变化大致与伤寒相同，肠出血或穿孔少出现，但胃肠炎型患者的肠道病变显著而广泛，且多侵及结肠。副伤寒丙的肠道病变不显著，肠壁可无溃疡形成，但常引起化脓症。败血症副伤寒常有骨、关节、脑膜、心包、软组织等处化脓性迁延性病灶。

　　一、与伤寒鉴别

　 1.细菌培养

发热期间血液和骨髓培养阳性率较高。胃肠炎型患者粪便培养易获阳性。有局部化脓病灶的患者，可从抽取的脓液中检出病原菌。

　　2.伤寒凝集试验

副伤寒甲、乙的凝集效价较高，但副伤寒丙的效价较低。少数患者在病程中伤寒凝集试验始终阴性。

　　伤寒的潜伏期长短因感染病菌的多少而不同，一般为1至3周。副伤寒潜伏期为3到10天。

　　二、应与下列疾病相鉴别

　1.细菌培养鉴别

地方性斑疹伤寒(莫氏立克次体感染)、败血症(猪霍乱沙门氏菌为主)、病毒感染(伤寒杆菌为阴性)、钩端螺旋体病、布鲁菌病、粟粒型肺结核、急性病毒性肝炎(伤寒杆菌为阴性)、结核性脑膜炎(结核杆菌)、疟疾(疟原虫)

　　2.慢性肠炎

发烧、便溏，类似痢疾。多发于幼儿和老年人。

　　3.恶性组织细胞增生症

单核-巨噬细胞系统中组织细胞呈异常增生和浸润。临床表现主要表现为发热，肝、脾肿大、白细胞减少，贫血、出血。

　　副伤寒症状

　　起病初期发热是最早出现的症状，常伴有全身不适，乏力，食欲减退，咽痛与咳嗽等。随着病情的发展将出现高热高热持续不退;出现以腹胀、腹痛、腹泻;神经系统症状;循环系统症状;脾肿大、中毒性肝炎;皮疹。

　　副伤寒甲、乙的症状与伤寒类似，但副伤寒丙的症状较特殊。潜伏期较伤寒短，一般为8～10天，有时仅为3～6天。

　　1.副伤寒甲

乙起病缓慢，但骤起者亦不少见。开始时可先有急性胃肠炎症状如腹痛、呕吐、腹泻等，约2～3天后症状减轻，继而体温升高，伤寒样症状出现。亦有胃肠炎症状显著，并且持续较久者，以副伤寒乙多见，曾被称为“胃肠炎型副伤寒”。发热常于3～4天内达高峰，波动较大，稽留热型少见。热程较短(副伤寒甲平均3周，副伤寒乙2周)，毒血症状较轻。出现缓脉与肝、脾肿大。皮疹常较早出现，可遍布全身且较伤寒皮疹稍大而色较深(副伤寒甲)，但有时呈丘疹状(副伤寒乙)。肠出血、肠穿孔均较少见。病死率较低。

　　2.副伤寒丙

副伤寒丙临床又分为伤寒型、急性胃肠炎型及败血症型。

　　(1)伤寒型：

症状与副伤寒甲、乙大致相似。但常有肝、脾肿大，易出现黄疸及肝功能异常。热程约1～2周，以后热渐退，病情趋向好转。

　　(2)急性胃肠炎型：

出现恶心、呕吐、腹痛、腹泻等胃肠炎症状，病程短，约2～5天内恢复。

　　(3)脓毒血症型：

常见于体弱儿童和慢性消耗疾病患者，主要表现为脓毒血症症状。全身症状除高热外，还有寒战、头痛、精神不振或烦躁不安，肝、脾增大，甚至出现黄疸。脓毒血症常引发骨髓炎、关节炎、胸膜炎、脑膜炎等并发症。

　　3.病菌反复侵入血循环常导致副伤寒的复发与再燃

以副伤寒甲为多。疗程不足，机体抵抗力低下时易见。偶可复发2～3次。体温逐渐下降又重升，5～7天后方正常。

副伤寒并发症

　　并发症有

　　1.关节炎：

关节炎是指由炎症、感染、创伤或其他因素引起的关节炎性病变，主要特征是关节红肿、热、痛和功能障碍。

　　2.骨髓炎：

骨髓炎为一种骨的感染和破坏。需氧或厌氧菌、分枝杆菌、真菌均可以引起骨髓炎。

　　3.肺炎：

肺部受到伤寒杆菌感染也会引起肺炎。

　　4.脓肠：

病原菌感染肠道引起肠道化脓性病变。

　　5.心内膜炎：

指由病原微生物直接侵袭心内膜而引起的炎症性疾病，在心瓣膜表面形成的血栓(疣赘物)中含有病原微生物。心内膜炎可由细菌、霉菌、立克次氏体及病毒致病。

　　6.心包炎：

心包膜发生炎症改变，表现为发热、盗汗、咳嗽、咽痛，或呕吐、腹泻。

　　一、常规检查

　　血白细胞大多为3*109/L～4*109/L，伴中性粒细胞减少和嗜酸粒细胞消失，后者随病情的好转逐渐回升。极期嗜酸粒细胞>2%，绝对计数超过4*108/L者可基本除外伤寒。高热时可有轻度蛋白尿。粪便隐血试验阳性。

　　二、细菌学检查

　　①血培养是确诊的论据，病程早期即可阳性，第7～10病日阳性率可达90%，第三周降为30%～40%，第四周时常阴性;②骨髓培养阳性率较血培养高，尤适合于已用抗菌素药物治疗，血培养阴性者;③粪便培养，从潜伏期起便可获阳性，第3～4周可高达80%，病后6周阳性率迅速下降，3%患者排菌可超过一年;④尿培养：病程后期阳性率可达25%，但应避免粪便污染;⑤玫瑰疹的刮取物或活检切片也可获阳性培养。

　　三、免疫学检查

　 1.肥达氏试验伤寒血清凝集试验

即肥达反应阳性者对伤寒，副伤寒有辅助诊断价值。1：80或1：160以上或恢复未见期血清抗体 倍增高。肥达氏反应结果的判定宜审慎，必须密切结合临床资料，还应强调恢复期血清抗体效价的对比。有少数病人抗体很迟才升高，甚至整个病程抗体效价很低(14.4%)或阴性(7.8%～10%)，故不能据此而排除本病。应用流行菌株抗原与当地流行菌株相比，可提高阳性率的诊断。

　　2.被动血凝试验(PHA)

用伤寒杆菌菌体抗原致敏红细胞，使之与被检血清反应，根据红细胞凝集状况判断有无伤寒特异性抗体存在，国内外报道阳性率90%～98.35%，假阳性率5%左右。鲍行豪等曾报道LSP-PHA对伤寒血培养患者的检出率为89.66%，早期病人90.02%，临床确诊者为82.5%，且主要检测的是特异IgM抗体，故可用于早期诊断。

　　3.对流免疫电泳(CIE)

本方法可用于血清中可溶性伤寒抗原或抗体的检测，操作简便，便于基层推广，特异性较高;但敏感性较低，不同作者报道为24%～92%，主要受采集血清时间的影响，发病初期最易测出，故可用于伤寒的早期诊断。

　　4.协同凝集试验(COA)

利用金葡菌的葡萄球菌A蛋白(SPA)可与抗体IgG的Fc段结合的原理，先用伤寒抗体致敏带有SPA的金葡菌，然后与抗原发生反应，本试验的阳性率在81%～92.5%，特异性为94%～98%，一般来说，其敏感性高于CIE，而特异性较CIE差。

　　5.酶联免疫吸附试验(ELISA)

ELISA的基本原理是用酶促反应的放大作用来显示初级免疫学反应，既可检测抗原，又可检测抗体，用ELISA法检测伤寒患者Vi抗原，灵敏性达1ng/ml，高于CoA法9100ng/ml，并可检测到1∶1024稀释后尿液中的Vi抗原。国内、外用ELISA检测过临床标本中的Vi抗原，V9抗原，LPS，H抗原等，敏感性在62.5%～93.1%，因检测抗原的不同而异，多数在80%以上。杭州鲍行豪等应用ELISA同时检测IgM和IgG抗体，LPS-IgM-ELISA的敏感性为91.38%，特异性为99.02%，LPS-IgG-ELISA分别为93.1%和98.02%，在伤寒的血清免疫学诊断方法中，ELISA方法简便，快速，敏感，特异性高，是公认较好的一种诊断方法。

　　6.免疫荧光试验(IFT)

Doshi等用伤寒杆菌菌体Vi悬液作抗原进行间接免疫荧光抗体检测，140例血培养阳性的伤寒患者134例(95.7%)阳性;394例对照者仅4例(1%)假阳性，目前有关本法的报道尚少，伤寒疫苗预防接种和其它沙门氏菌感染是否会影响本试验特异性，尚需进一步研究。

　　四、分子生物学诊断方法

　 　1.聚合酶链反应(PCR)PCR方法是80年代中后期发展起来的一种分子生物学方法，它能在数小时内在体外将目标基因或DNA片段扩增到数百万倍，检出率较DNA探针高100～10000倍，国外JaeHS等用PCR方法扩增伤寒的鞭毛抗原编码基因，敏感度能检出10个伤寒菌，特异性为100%，PCR方法因其高度敏感，易出现产物污染，所以控制PCR方法的假阳性及假阴性，是提高准确度的关键。

　　2.DNA探针(DNAProbe)DNA探针是用DNA制备的诊断试剂，用于检测或鉴定特定的细菌，方法是用一段已标记的特定的DNA片段(探针)与标本中已变性的细菌DNA杂交，通过测定是否发生杂交反应来达到检测目的，由于此探针是以细菌专有的特异性基因片断制备，故特异性很高。用DNA探针对培养所得的伤寒杆菌进行检测，敏感性需标本中达1000个细菌才能检出。DNAProbe的特异性高而敏感性低，一般用于菌种鉴定及分离。

副伤寒一般治疗

一、副伤寒西医治疗

1.一般治疗

（1）对于患者许隔离治疗

须卧床休息;注意圣体体征变化，预防其他感染;给予热量高、营养充分、易消化的饮食，补充必要的维生素。

（2）对症治疗

高热是可应用退热药，患者出现兴奋狂躁症状时应用镇静剂;采用生理盐水灌肠治疗便秘;调节饮食改善腹胀腹泻症状，如减少牛奶及糖类缓解腹胀，少糖少脂肪缓解腹泻。此外可以应用泼尼松等激素类药物进行辅助治疗，但有腹胀腹泻患者慎用。

　　2.病原治疗

目前主要应用喹诺酮类或第三代头孢菌素治疗。氯霉素、磺胺药物、卡那霉素、氨苄西林等对伤寒病原菌也有效，但临床应用上均发现有耐药性。

　　(1)对非耐药菌株感染

血象、肝、肾功能正常者，可选用：氯霉素、阿莫西林、磺胺甲噁唑/甲氧苄啶(复方磺胺甲噁唑)、丁胺卡那霉素、氨苄青霉素、氟啶酸和其他辅助药物。

　　(2)对耐药菌株感染

血象、肝、肾功能正常者，可选用：喹诺酮类、氨苄青霉素、丁胺卡那霉素、氟啶酸或氟秦酸、头孢曲松、头孢哌酮、头孢他啶和其他辅助药物。

　　喹诺酮类、磺胺甲噁唑/甲氧苄啶(复方磺胺甲噁唑)、氯霉素等，儿童慎用，孕妇不宜使用。

　　3.慢性带菌者的治疗

慢性带菌者的治疗常较困难。一般认为有胆石症或胆囊疾患的慢性带菌者，须同时处理胆囊胆道疾患，才能获得较好的效果。

　　(1)喹诺酮类如氧氟沙星等，用药后胆汁中的浓度高，可用于治疗慢性带菌者。

　　(2)氨苄西林3～6g/d，丙磺舒1～1.5g/d，分次口服，联合用药，疗程4～6周以上。

　　(3) 磺胺甲噁唑/甲氧苄啶(复方磺胺甲噁唑)2片/次，2次/d，疗程1～3个月，有一定效果。

　　4.对并发化脓性病灶者

如发现脓肿已经形成，可行外科手术排脓并加强抗菌治疗。

　　5.并发症的治疗

并发中毒性心肌炎、中毒性肝炎、胆囊炎、肺炎一般对症治疗; 出现肠出血、肠穿孔时应加强抗感染、维持水电解质平衡、采取流质饮食。症状严重者应选择手术治疗;并发溶血性尿毒症综合征控制感染，可应用肾上腺皮质激素、肝素、右旋糖酐40静脉滴注，严重者可通过透析治疗。

　　二、预后

　　预后与患者的情况、毒血征程度、年龄、有无并发症或加杂症;病菌的毒力;治疗早晚、治疗方法;曾否接受过预防注射等有密切关系。一般情况下副伤寒的预后良好，恢复后慢性带菌者较少见。但丙型副伤寒引起骨髓炎、体腔或组织脓肿较多，应加以注意。

副伤寒辨证论治

　三、中医偏方

　　根据病情发展按卫、气营、血辨证施治。

　　参考药方： 青蒿15(后下) 黄芩12 广藿香15 葛根18 佩兰12 滑石20 金银花20 连翘15 薏苡仁20 法夏12

　　[加减]：

　　①头痛：加菊花15 钩藤15 ;高热加栀子12 竹叶15

　　②腹胀、腹痛：加柴胡10 厚朴18 白芍10

　　③呕恶者加竹茹15 白豆蔻8(后下)

　　④出现便血：加丹皮15 水牛角25(先煎) 生地10

　　⑤出现黄疽胁痛：加茵陈26 溪黄草25

　　⑥咽干，津液亏损：加石斛15 太子参30

副伤寒一般护理

副伤寒护理

由于副伤寒较伤寒病情为轻，肠出血、肠穿孔少，故预后较好。但丙型副伤寒引起骨髓炎、体腔或组织脓肿较多，应加以注意。

副伤寒饮食原则

副伤寒饮食

适宜食物

　　宜饮食清淡卫生为主，合理搭配膳食。　　(以上资料仅供参考，详情请咨询医生。)