小儿金黄色葡萄球菌肺炎

　　一、病因

　　金黄色葡萄球菌(一般为凝固酶阳性)引起，多并发于葡萄球菌败血症。目前认为凝固酶与细菌毒性有一定关系。

　　1、感染途径

　　(1)病原菌由人体体表或黏膜进入体内，产生多种毒素和酶，如溶血素、葡萄球菌激酶、凝固酶等，随血循环播散至全身，累及肺脏。

　　(2)病原菌由呼吸道感染后直接累及肺脏导致肺部炎症。

　　2、易感因素：婴幼儿及儿童免疫功能不全;滥用抗生素。

　　二、发病机制

　　金黄色葡萄球菌具有很强的毒力，能产生溶血毒素、血浆凝固酶、去氧核糖核酸分解酶、杀白细胞素。

　　金黄色葡萄球菌肺炎在胸膜下组织造成广泛的出血坏死及多个脓肿。

　　细支气管及其周围肺泡发生的坏死使气道内气体进入坏死区周围肺间质和肺泡，脓性分泌物充塞细支气管，成为活瓣样堵塞，使张力渐增加而形成肺大疱(肺气囊肿)。

　　邻近胸膜的脓肿破裂出现脓胸、气胸或脓气胸。

　　一、鉴别诊断

　　1、与原发性肺结核伴空洞形成或干酪性肺炎，气管异物继发肺脓肿及横膈疝，链球菌及其他革兰阴性杆菌肺炎、肺炎球菌、流感嗜血杆菌或肺炎杆菌肺炎鉴别：

　　主要鉴别金葡菌肺炎的X线表现的特点，如肺脓肿、大疱性肺气肿及脓胸或脓气胸等。

　　2、与其他细菌性肺炎所引起的脓胸及脓气胸鉴别：根据病原学诊断。

　　一、症状

　　起病急，肺炎症状迅速发展时可考虑本病。如近期有上呼吸道感染、皮肤小疖肿或乳母患乳腺炎的病史，可以协助诊断。

　　1、症状和体征

　　常见于1岁以下的幼婴。

　　(1)高热：年长儿童，出现皮肤小脓疱数日至1周或出现1～2天上呼吸道感染以后，突然发热，大多为弛张性高热。新生儿则可低热或无热。

　　(2)肺炎：发展迅速，表现呼吸和心率增速，呻吟，咳嗽，青紫等。

　　肺部体征出现较早，早期呼吸音减低，有散在湿罗音。之后迅速出现在性小脓肿。

　　出现脓胸及脓气胸是本症的特点，此时叩诊浊音、语颤及呼吸音减弱或消失。

　　(3)可有猩红热样皮疹及消化道症状(如腹泻、呕吐、中毒性肠麻痹引起的腹胀等)。

　　(4)全身症状：

　　嗜睡或烦躁不安。

　　严重者可惊厥，中毒症状较明显，甚至休克。

　　二、病理改变

　　特点：

　　出现广泛的出血性坏死，多发性小脓肿。

　　病变发展迅速，甚至在数小时内，小片炎变就可发展成脓肿。

　　肺脏的胸膜表面覆盖着一层较厚的纤维素性脓性分泌物。脓肿中有白细胞、红细胞、金黄色葡萄球菌及坏死的组织碎片。胸膜下小脓肿破裂，则形成脓胸或脓气胸。

　　病菌侵蚀支气管形成支气管胸膜瘘。

　　若继发于败血症之后，其它器官都可发生脓肿。

　　(1)进展性肺炎：与肺部浸润病灶同时出现的急性肺部感染症状在预期的时间内未见改善。

　　严重时可导致死亡。

　　(2)约25%的病人有胸膜渗出，少部分有脓胸。

　　(3)伴有脓毒性休克或呼吸窘迫综合征。

　　脓毒性休克：初期心排出量正常或增加而周围动脉阻力降低，皮肤温暖而干燥。后期心排出量减少伴周围动脉阻力增加。

　　呼吸窘迫综合征：极度呼吸困难、青紫、心率增速，X线透视肺部呈弥漫性浸润阴影。

　　(4)病变邻近部位产生感染：如脓胸或化脓性心包炎。

　　(5)菌血症即病菌经由体表的入口或是感染的入口进入血液系统后在人体血液内繁殖并随血流在全身播散，造成肺以外的感染病灶。包括心内膜炎，脓毒性关节炎，脑膜炎等。

　　(6)或会出现肺部重复感染。

　　治疗时病症暂时改善，之后又出现发热和新的肺浸润而致病情恶化。

　　1、X线检查

　　(1)临床症状与胸片所见不一致。

　　发病初期症状重时，X线征象仅表现为肺纹理重，一侧或双侧出现小片浸润影。

　　临床症状明显好转时，X线征象可见明显病变。

　　(2)胸片上病灶阴影持续时间较一般细菌性肺炎为长，2个月左右仍未完全消失。

　　(3)病变发展迅速，小片炎变在短时间内就可发展成脓肿。多合并小脓肿、脓气胸、肺大疱。严重的还并发纵隔积气、皮下气肿及支气管胸膜瘘。

　　2、血象

　　白细胞一般超过(15～30)×109/L，可出现中毒颗粒。中性粒细胞增高。

　　半数婴儿白细胞可减低至5×109/L以下，而中性粒细胞百分比仍较高。

　　3、C反应蛋白增高。

　　4、胞壁酸抗体测定

　　胞壁酸是葡萄球菌外层的一种含磷的复杂多聚体，可刺激机体产生相应抗体。

　　5、细菌培养

　　对气管咯出或吸出物及胸腔穿刺抽出液进行细菌培养，看是否为阳性。

　　6.B超

　　可见肝脾肿大，或有胸腔积液、心包积液等。

　　7.心电图

　　可发现心肌损害。

小儿金黄色葡萄球菌肺炎一般治疗

　　一、抗生素治疗

　　一般采用青霉素10万～50万U/(kg·d)，肌注或静滴。

　　经治疗体温正常后7天，大部分肺部体征消失时始可停用抗生素，疗程至少3～4周。

　　(1)对耐青霉素G金葡菌肺炎，可用苯唑西林、邻氯青霉素、杆菌肽、红霉素、甲氧西林、氯霉素、利福平、万古霉素、林可霉素等。也可用头孢菌素。

　　(2)对于耐甲氧西林金黄色葡萄球菌(MRSA)、耐甲氧西林表皮葡萄球菌(MRSE)：

　　首选万古霉素或联用利福平。

　　(3)对于甲氧西林敏感的金黄色葡萄球菌(MSSA)、甲氧西林敏感表皮葡萄球菌(MSSE)：

　　首选苯唑西林(苯唑青霉素)及氯唑西林(氯唑青霉素)，备选第1代、第2代头孢菌素。

　　二、发展成脓胸或脓气胸的治疗

　　脓液量少：可采用反复胸腔穿刺抽脓

　　脓液增长快、粘稠度大而不易抽出者：施行闭式引流术排放。

小儿金黄色葡萄球菌肺炎一般护理

　　如保证休息，精神安慰，加强皮肤及口腔护理，以及保证呼吸道通畅，氧气吸入。

　　注意营养及水、电解质的平衡：由于发热引起的水分消耗量大，各种代谢功能的变化，机体消耗量大，应给予适宜的易消化的营养丰富的高维生素流质或半流质饮食。

　　应注意逐渐恢复活动，保证适当休息，避免过劳，适当增加高营养、高维生素食物以恢复体力，坚持治疗及护理达到痊愈，如肺部罗音未消失，可给予祛痰药及物理疗法以助炎症吸收，亦可采用体位引流法。

小儿金黄色葡萄球菌肺炎饮食原则

　　1.冬瓜苡仁汤：冬瓜500g，绿豆50g，苡仁30g，金银花15g，鲜荷叶60g，调味品适量。将绿豆用清水浸泡半日;冬瓜去皮、切块;荷叶切碎，同放砂锅中炖沸后，下葱、姜、蒜、椒，待熟时以食盐、味精、猪脂各适量调味取食。每日1剂，连续3-5剂。可辛凉透表，清热宣肺，化痰止咳。适用于肺炎咳嗽，高热汗出，全身酸楚等。

　　2.银菊芦根饮：银花20g，芦根80g，菊花、冬桑叶、杏仁各10g，蜂蜜30g。将上方加清水适量煮沸后，文火煎煮5分钟左右，去渣取汁，加蜂蜜拌匀，分3次服完，每日1剂，