血胸

　　一、病因

　　根据血胸发生原因和机制的不同，可将血胸分为创伤性血胸(traumatic haemothorax)和非创伤性血胸(nontraumatic haemothorax)。绝大多数血胸是由穿透性或钝性胸部创伤所引起。非创伤性血胸很少见，可继发于某些胸部或全身性疾病，极少数患者可以找不到明确的引起出血的原因。非创伤性血胸又称自发性血胸(spontaneous haemothorax)。此类患者均无外伤史，但有时可有咳嗽、腹压增加、负重、疲劳、运动、突然变换体位等诱因，尽管自发性血胸临床少见，但病因多种多样，若对其缺乏了解和认识，常常造成临床漏诊和误诊，导致不正确处理，产生严重后果。非创伤性血胸除无外伤史外，临床表现与创伤性血胸相似，主要也表现为内出血和胸腔内器官受压的征象。故按其病因分为特发性血胸(idiopathic spontaneous haemothorax)、感染性血胸(infectious haemothorax)、子宫内膜异位也可引起血胸、其他原因引起的血胸。

　　胸壁、肺、胸内大血管或心脏的穿透伤或钝性伤均可引起胸膜腔内积血称创伤性血胸，同时存在气胸时称创伤性血气胸。

　　根据某医院47例自发性血胸临床资料显示，自发性血胸在临床上并非罕见。约占同期住院自发性气胸的5.8%，一般有明显诱因，有典型的临床表现，如胸痛、呼吸困难、失血貌等。

　　二、发病机制

　　血胸可以有以下来源：①肺组织裂伤出血。因肺动脉压力较低(为主动脉的1/6～1/4)，出血量小，多可自行停止;②胸壁血管破裂出血(肋间血管或胸廓内血管)。出血来自体循环，压力较高，出血量多，且不易自止，常需手术止血;③心脏或大血管出血(主动脉、肺动、静脉、腔静脉等)。多为急性大出血，出现失血性休克，若不能及时抢救常可致死。

　　胸腔内出血，具有两种特性，一方面胸腔内压力低，吸气时是负压，胸壁和肺随着呼吸的不断的运动，造成胸腔出血不易停止和凝固，特别是在损伤较大血管时，常表现为持续性、进行性的出血，另一方面，肺循环的压力低，平均肺动脉压约2.0kPa(15mmHg)。胸腔是一个固定的封闭体腔，当胸腔内压由于种种原因，如气胸或胸腔内积血升高时，不严重的出血又常可自行停止。一侧胸腔可蓄积40%的循环血量。

　血胸鉴别

　　1、气胸

　　(1)闭合性(单纯性)气胸

　　在呼气肺回缩时，或因有浆液渗出物使脏层胸膜破口自行封闭，不再有空气漏入胸膜腔。胸膜腔内测压显示压力有所增高，抽气后，压力下降而不复升，说明破口不再漏气。胸膜腔内残余气体将自行吸收，胸膜腔内压力即可维持负压，肺亦随之逐渐复张。

　　(2)张力性(高压性)气胸

　　胸膜破口形成活瓣性阻塞，吸气时开启，空气漏入胸膜腔;呼气时关闭，胸膜腔内气体不能再经破口返回呼吸道而排出体外。其结果是胸膜腔内气体愈积愈多，形成高压，使肺脏受压，呼吸困难，纵隔推向健侧，循环也受到障碍，需要紧急排气以缓解症状。若患侧胸膜腔内压力升高，抽气至负压后，不久又恢复正压，应安装持续胸膜腔排气装置。张力性气胸由于胸腔内骤然升高，肺被压缩，纵隔移位，出现严重呼吸循环障碍，病人表情紧张、胸闷、甚至有心律失常，常挣扎坐起，烦躁不安，有紫绀、冷汗、脉快、虚脱、甚至有呼吸衰竭、意识不清。

　　(3)交通性(开放性)气胸

　　因两层胸膜间有粘连和牵拉，使破口持续开启，吸气和呼气时，空气自由进出胸膜腔。患侧胸膜腔内压力为0上下，抽气后观察数分钟，压力并不降低。患者常有持重物、屏气、剧烈运动等诱发因素，但也有在睡眠中发生气胸者，病人突感一侧胸痛、气急、憋气，可有咳嗽、但痰少，小量闭合性气胸先有气急，但数小时后逐渐平稳，X线也不一定能显示肺压缩。若积气量较大者或者原来已有广泛肺部疾患，病人常不能平卧。如果侧卧，则被迫使气胸患侧在上，以减轻气急。病人呼吸困难程度与积气量的多寡以及原来肺内病变范围有关。当有胸膜粘连和肺功能减损时，即使小量局限性气胸也可能明显胸痛和气急。

　　2、血气胸

　　血气胸是自发性气胸中的重症，本病较为凶险，大多数病人起病有较明显的诱因，如剧烈活动，过度负重等。血胸原因大多数系由胸壁两层胸膜间粘连带突然撕裂，少数因肿瘤侵犯及巨型肺大泡破裂所致。由于本病既有肺压缩又伴出血，故症状较重。病人既有气急、胸闷等呼吸道症状，又有心悸、休克等循环系统症状。病人症状的轻重与肺压缩及出血程度有关 。

　　本病既往主张一经确诊即行手术，认为延误手术可能危及患者生命，又可因胸腔淤血导致胸腔机化，进而造成肺功能损害。但笔者认为，只要观察密切 ，治疗得当，大多数血气胸者可避免手术创伤。因为粘连带撕裂大多为小血管损伤或毛细血管渗血，并非直接暴力所致的大血管创伤，故给予充分的观察与保守治疗时间是恰当的。具体为在闭式引流下观察出血量，只要无明显血压下降及心率逐渐加快等休克症状的出现，绝大多数血气胸患者均可经保守治疗而治愈。尤其是在闭式引流的早期，由于肺的部分复张及胸腔凝血的引出，患者可因循环血量相对不足而致血压下降，心率加快。此为 “一过性休克”， 切勿认为系出血不止所致。笔者在实践中发现，在闭式引流的早期采用间断夹管的方法可避免休克的发生。

　　3.横膈破裂

胸部创伤后横膈破裂，胃疝入胸腔，患者可出现呼吸困难、休克等症状，X线胸片显示胸腔下部液气平面，可误诊为伤性血气胸，仔细阅片可见到胃轮廓影，下胸部有时可听到胃肠蠕动音，放置胃管注入造影剂可协助鉴别。

　　4.陈旧性胸腔积液

病史不详的陈旧性胸腔积液患者，发生胸外伤后的胸片显示胸部积液阴影，可误诊为外伤性血胸，胸腔穿刺抽得黄色液体或陈旧性血性液体可以区别。

　　5.创伤性乳糜胸

创伤性血胸大多发生于创伤后早期，少数迟发性创伤性血胸可发生于伤后5～18天。创伤性乳糜胸常发生于创伤后约2周，与迟发性血胸可以相混淆，但前者引流量与饮食关系密切，乳糜激发试验可以协助鉴别。胸腔穿刺采集标本的性质和乳糜试验可以鉴别。

　　6.脓胸

胸腔内积血可以引起中等度体温增高及血白细胞增多，须与血胸继发感染形成的脓胸相鉴别。血胸继发感染后的表现有：①高热、寒战、疲乏、出汗，白细胞计数明显升高并可出现中毒颗粒;②胸穿抽得积血涂片红白细胞正常比例为500∶1，如白细胞增多，红白细胞比例达到100∶1时，即可定为已有感染;③将胸腔抽出液1ml放于试管内，加蒸馏水5ml，混合后放置3min，如上部溶液为淡红色而透明，表示无感染，如溶液呈混浊或出现絮状物则多已继发感染;④将胸液作涂片检查和细菌培养，并作抗菌药物敏感测定，可以协助鉴别对治疗作出指导。

　　一、症状

　　小量血胸(500ml以下)，如果患者体质较好、出血速度不快，可无明显症状。大量血胸(1000ml以上)，且出血速度较快者，可出现面色苍白、出冷汗、脉细速且弱、呼吸急促、血压下降等内出血征象和心肺受压征象。查体可发现肋间隙饱满、气管向健侧移位、叩诊呈浊音、心界移向健侧、听诊呼吸音减弱或消失。血气胸患者上胸叩诊呈鼓音，下胸叩诊呈浊音。由于肺裂伤而引起的血胸患者常伴有咯血。开放性血气胸患者可直接观察到血液随呼吸自创口涌出的情况，并可据此估计胸内出血的严重程度。

　　二.诊断标准

　　有胸部创伤史(包括医源性所致) 自发性血胸有咳嗽、腹压增加、负重、疲劳、运动、突然变换体位等诱因。有相应临床表现和胸片检查结果一般可作出诊断。胸腔穿刺来确立诊断。

　　胸膜腔积血可引起低热，但如出现寒战高热、白细胞计数增多等化脓性感染征象，则应穿刺抽液送作细菌涂片和培养检查。

　　血胸演变形成纤维胸，如范围较大者可出现病侧胸廓塌陷，呼吸运动减弱，气管、纵隔向病侧移位，肺通气量减少。X线检查显示纤维板造成的浓密阴影。

　　有下列情况者提示出血仍在继续应高度警惕：①患者处于严重休克状态伴有明显呼吸困难，患侧肋间隙增宽，叩诊浊，气管及纵隔向健侧移位，周围血液血红蛋白往往低于90～100g/L。②开放性胸部创伤伴休克状态，有大量血液随呼吸从伤口涌出;③胸腔穿刺抽得的血液很快凝固(肯定不是误刺入血管)，则说明胸内有活动性出血;④经输血补液后，血压不回升或升高后又迅速下降;⑤重复测定人体周围血血红蛋白、红细胞计数、红细胞比容，呈进行性持续下降;⑥胸膜腔穿刺抽不出血，但内出血症状加重，X线胸片显示胸膜腔阴影继续增大;⑦放置胸腔闭式引流后，每小时引流量超过200ml并持续2h以上，或24h引流血液超过1000ml;⑧胸腔引流血液色鲜红，温度较高，其血红蛋白测定及红细胞计数与周围血液相近似。

血胸并发症

　　并发气胸和血气胸。血胸若不及时处理，随着它的发展会导致出现呼吸困难、休克、胸腔感染、凝固性血胸等并发症。休克时常常表现为脉搏快弱、血压下降、呼吸短促等。当并发感染时，则出现高热、寒战、疲乏、出汗等症状。

血胸检查　

　 1.大量出血患者外周血红细胞明显下降

血红蛋白也明显下降。

　　2.X线胸片

积血量<200ml时，X线胸片也难作出诊断。积血量<500ml时，肋膈角变钝，合并气胸时可见肋膈角区有液平面，卧位摄片常被遗漏，应行直立位摄片，并定时(损伤后6h，24h)做X线胸片随访。积血量在1000ml左右时，积液阴影达到肩胛下角平面。积血量超过1500ml时积液阴影超过肺门水平，甚至显示为全胸大片致密阴影和纵隔移位。

　　3.超声检查

可看到液平段。胸腔穿刺抽得不凝固血液时则可确定诊断，在凝固性血胸时不易抽得血液或抽出的量很少，但内出血症状加重，X线胸片示积液量增多。另外，在临床症状严重时，可以根据物理诊断检查，直接先作胸腔穿刺来确立诊断，而不必等待或根本不能先作X线胸片检查。

血胸一般治疗

　　一、治疗

　　特发性血胸一旦确诊即应安置粗口径的胸腔闭式引流，同时补充血容量。复张的肺组织可以贴补胸膜壁层血管达到止血目的。但治愈后有复发之可能。

　　自发性血气胸一经确诊即应卧床，补充血容量，尽快放置胸腔闭式引流，以达排气止血之目的。经内科保守治疗后仍出血不止，继续漏气或休克不能纠正，应紧急手术。闭式引流观察3～4h，若每小时引流出血液100ml以上，伴血压和血红蛋白有下降趋势者，也应紧急手术。

　　特发性血胸的手术指征：即有进行性血胸证据者，应立即开胸探查寻找出血的血管，予以结扎，必要时作肺楔形切除，对胸膜顶部出血点予以缝扎。电灼止血可以获得一定效果，但有复发出血的可能。胸管引流不能有效排出胸腔内积血时也应及早开胸手术，清除血凝块，并制止出血。可以预防胸膜腔内的纤维化。

　　近来，一些作者采用电视胸腔镜，吸净积血电灼或置钛夹止血取得良好结果。创伤性血胸的治疗主要是防止休克，对活动性出血进行止血，清除胸腔积血，防治感染。

　 　1.进行性血胸

在进行输血、输液及抗休克治疗的同时及时进行开胸探查，根据术中所见对肋间血管或胸廓内血管破裂予以缝扎止血;对肺破裂出血做缝合止血，肺组织损伤严重时可行部分切除或肺叶切除术;对破裂的心脏、大血管进行修复。

　　对暂时不能确定是否有活动性出血时，应尽快安置胸腔闭式引流，以利进一步观察和判断，且可防止血液在胸腔内积聚。

　　2.非进行性血胸

估计胸腔内积血少于200ml时，均可自行吸收。不需穿刺抽吸。积血量超过200ml时，应早期进行胸腔穿刺，尽量抽尽积血，促使肺膨胀，改善呼吸功能。对于500ml以上的血胸，我们主张早期安置胸腔闭式引流。可以尽快排出积血和积气，使肺及时复张，也是预防胸内感染的有力措施，同时有监测漏气及活动出血的作用。

　　3.凝固性血胸

最好在出血停止后数天内剖胸，作较小开胸切口，清除血块及附着于肺表面之纤维蛋白膜。术后放置闭式引流，并作低压负压吸引，行呼吸功能锻炼，促使肺早日膨胀。小量凝固性血胸，可在数月内吸收，无需特殊处理。若血块已机化形成纤维胸时，应争取早期手术作纤维板剥脱。

　　4.感染性血胸

若已继发感染应及时放置闭式引流，排除积脓，并保持引流通畅。同时大剂量全身应用对致病菌敏感的抗生素，避免慢性脓胸的形成。

　　5.注意事项

应注意的是，无论任何类型的血胸均不适合用止血药物进行止血治疗，换句话讲，止血药物对防止血胸的出血是无效的，否则会导致严重的不良后果。

　　二、预后

　　严重性血胸可出现休克，危及生命。

血胸辨证论治

　　三、中医疗法

　　大蓟一259、乌梅259、银花209、连翘209、地骨皮259、麦芽109、射千109，每日1剂，水煎服。痰多黄稠者加黄苹、桔梗;肺热喘咳者加鱼腥草、桑皮;伴肋骨骨折者，胶布外固定，口服接骨丹、整骨丹。

血胸一般护理

血胸护理

　 　1、保持呼吸道通畅

清除口腔及咽喉部分泌物及呕吐物，保持呼吸道通畅，对休克或昏迷病人应取平卧位，头偏向一侧，以防血液、呕吐物或分泌物堵塞气道引起窒息。

　　2、立即脱去衣服即用凡士林纱布加棉垫封闭伤口

变开放性气胸为闭合性气胸。

　　3、迅速纠正呼吸及循环系统障碍

立即协助做好胸腔闭式引流或胸腔穿刺术，引出积气、积血，减轻对肺及纵隔的压迫;张力性气胸可在锁骨中线第二肋间插入一针头，以暂时减轻胸腔内压力，争取抢救时间。如有多发性肋骨骨折胸壁软化及出现反常呼吸者，应当立即协助行加垫胸带固定或行胸壁悬牵术。给有效的高浓度吸氧，必须在通气功能及呼吸困难得到充分改善，完全纠正缺氧时方可停止。建立静脉通路，抢救休克，严密观察病情变化，根据病情掌握输液速度。

血胸饮食原则

血胸饮食

　　饮食清淡富有营养，注意膳食平衡;

　　忌辛辣刺激食物。