小儿继发性免疫性血小板减少性紫癜

　　一、发病原因

　 1.感染

病毒感染可致血小板轻至中度减少，系因病毒抑制巨核细胞产生血小板，并使血小板寿命缩短。

　　2.再生障碍

骨髓增生低下，可首先出现血小板减少，而后表现红细胞系和粒细胞系增生低下。

　　3.骨髓增生异常

最早出现巨核细胞减少致血小板减少，继而出现红细胞系、粒细胞-单核细胞系病态造血。

　　4.骨髓占位性病变

一些恶性肿瘤侵犯骨髓使巨核细胞生成减少和抑制其成熟，表现血小板减少，如白血病、恶性淋巴瘤、癌转移等。

　　5.药物引起

　　(1)解热镇痛药：

安替比林、阿司匹林、水杨酸钠、对乙酰氨基酚(扑热息痛)、吲哚美辛(消炎痛)、保泰松等。

　　(2)抗生素类：

青霉素、磺胺类、头孢类、四环素类、红霉素类、抗结核药物及氯喹等。

　　(3)解痉镇静药物：

巴比妥类、氯丙嗪、安定、苯妥英钠、三氟拉嗪、哌替啶(度冷丁)、可待因、氯苯那敏(扑尔敏)、右苯丙胺等。

　　(4)心血管用药：

利舍平、奎尼和奎尼丁、洋地黄类、硝酸甘油、甲基多巴、二氮嗪等。

　　(5)利尿药：

双氢克尿噻、螺旋内酯、含汞的利尿药等。 (6)其他：金制剂、麦角、碘化钾、肝素、丙硫氧嘧啶、西咪替丁等。

　　二、发病机制

　　继发性免疫性血小板减少性紫癜按发病原理可分为血小板生成减少、血小板分布异常、血小板破坏过多和血小板被稀释。

　 1.血小板生成减少性血小板减少症

特点是骨髓中巨核细胞数量减少，血小板产生数量和血小板更新率相应低下。

　　(1)感染性血小板减少：

病毒感染可致血小板轻至中度减少，系因病毒抑制巨核细胞产生血小板，并使血小板寿命缩短。如肝炎后再生障碍性贫血，可能与肝炎病毒损伤骨髓或自身免疫有关。此时主要应治疗原发病，可同时服用维生素C、芦丁、卡巴克洛(安络血)、酚磺乙胺(止血敏)、氨肽素等改善毛细血管脆性的药物。出血严重者可短期内应用肾上腺皮质激素。

　　(2)再生障碍性贫血：

再生障碍性贫血可首先出现血小板减少，而后表现红细胞系和粒细胞系增生低下。治疗主要用刺激骨髓增生的药物，如沙格司亭(生白能，GM-CsF)和促红细胞生成素(Epo)，还可用免疫抑制药，如肾上腺皮质激素、丙酸睾酮，抗胸腺或抗淋巴细胞球蛋白等。

　　(3)骨髓增生异常综合征(MDS)：

最早出现巨核细胞减少致血小板减少，继而出现红细胞系、粒细胞-单核细胞系病态造血。诊断除依靠骨髓穿刺显示有一系或二系病态造血外，应作干细胞培养、染色体检查。治疗根据不同阶段给予刺激造血和诱导分化剂。

　　(4)骨髓占位性病变：

一些恶性肿瘤侵犯骨髓使巨核细胞生成减少和抑制其成熟，表现血小板减少，如白血病、恶性淋巴瘤、癌转移等。临床有原发病的症状和出血表现。病程中随疾病的缓解血小板可恢复正常。治疗以用联合化疗为主。

　　2.血小板破坏增加所致血小板减少

　　(1)药物免疫性血小板减少症(drugs induced immune thrompocytopenia)：

主要指某些半抗原药物或药物的代谢产物与血浆中大分子蛋白质结合，或吸附于血小板膜形成抗原复合物，使体内出现相应抗体(主要为IgG，其次为IgM)，抗原抗体复合物在补体参与下附着于血小板表面或直接损伤血小板，导致血小板聚集、破坏，被单核巨噬细胞清除，致血小板减少。目前所知分子量为500～1000Da的药物可作为半抗原与血小板膜的一种或多种蛋白成分相结合，形成抗原并刺激机体产生特异性的抗体。这种抗体对药物-血小板复合物有特异性，可直接与血小板的某些成分如膜糖蛋白GP1b/Ⅸ和GPⅡb/Ⅲa等相结合，被单核-巨噬细胞系统所清除，有的亦可直接激活补体系统引起血小板破坏。

　　①药物抑制性血小板减少(drug inhibitory thrombocytopenia)：

这类药物以抗肿瘤的化疗药物为最常见和严重，它不但对血小板的生成有抑制作用，对粒细胞系统亦有明显的抑制作用，而且对粒细胞的抑制作用更为明显。临床上威胁最大的还是由于粒细胞减少所致的感染，而不是由于药物抑制所致的血小板减少，因其出血的表现常较轻微，很少引起严重的内脏出血，一般不需要特殊处理，但当血小板数过低，如在20×109/L(2万/mm3)以下时，为了防止颅内出血，亦应输注血小板悬液(每次输1U/7kg)或新鲜全血(每次10～20ml/kg)。

　　②药物免疫性血小板减少(drug immune thmrombocytopenia)：

能引起免疫性血小板减少的药物进入机体后，与血浆内的蛋白质、大分子物质或血小板膜成分结合，形成抗原，从而刺激机体产生抗体。当再次服用相应药物时，则由于免疫反应而发生免疫性血小板破坏。虽然其形成抗体以及免疫反应的机制不同，但其临床表现相似，其症状的出现与用药剂量无关，而与再次用药有关。都表现为服药后很快(常在1天之内)即发生血小板减少及出血，表现为皮肤瘀点或瘀斑、黏膜出血，严重者可有消化道、泌尿道出血，如能及时停药，往往在数天之内出血停止，数周之内血小板恢复正常。处理药物免疫性血小板减少与药物抑制性血小板减少的原则基本相同，首先是停药，但化疗药物大多数都有骨髓抑制作用，很难找到无骨髓抑制作用的药物来代替。若有可能，可用分子结构与原来的药物无关而作用又相似的药物来代替引起免疫性血小板减少的药物。在严重血小板减少时输注血小板悬液与新鲜全血，与药物抑制性血小板减少的处理相同。但药物免疫性血小板减少可应用肾上腺皮质激素治疗。对于激素无效的病例，可试用大剂量丙种球蛋白静脉滴注，剂量和用法同上。

　小儿继发性免疫性血小板减少性紫癜鉴别

　　临床常需与以下疾病鉴别：

　 1.再生障碍性贫血

表现为发热、贫血、出血三大症状，肝、脾、淋巴结不大，与继发性免疫性血小板减少性紫癜伴有贫血者相似，但一般贫血较重，白细胞总数及中性粒细胞多减少，网织红细胞不高。骨髓红、粒系统生血功能减低，巨核细胞减少或极难查见。

　　2.急性白血病

继发性免疫性血小板减少性紫癜特别需与白细胞不增高的白血病鉴别，通过血涂片中可见各期幼稚白细胞及骨髓检查即可确诊。

　　3.过敏性紫癜

为对称性出血斑丘疹，以下肢为多见，血小板不少，一般易于鉴别。

　　4.红斑性狼疮

早期可表现为血小板减少性紫癜，有怀疑时应检查抗核抗体及狼疮细胞(LEC)可助鉴别。

　　5.Wiskortt-Aldrich综合征

除出血及血小板减少外，合并全身广泛湿疹并易于感染，血小板黏附性减低，对ADP、肾上腺素及胶原不发生凝集反应。属隐性遗传性疾病，男婴发病，多于1岁内死亡。

　　6.血栓性血小板减少性紫癜

见于任何年龄，基本病理改变为嗜酸性物栓塞小动脉，以前认为是血小板栓塞，后经荧光抗体检查证实为纤维蛋白栓塞。这种血管损害可发生在各个器官。临床上表现为血小板减少性出血和溶血性贫血，肝脾肿大，溶血较急者可发热，并有腹痛、恶心、腹泻甚至出现昏迷、惊厥及其他神经系症状。网织红细胞增加，周围血象中出现有核红细胞。血清抗人球蛋白试验一般阴性。可显示肾功能不良，如血尿、蛋白尿、氮质血症、酸中毒。预后严重，肾上腺皮质激素仅有暂时组合缓和作用。

　　7.特发性血小板减少性紫癜

继发性血小板减少性紫癜常可查到病因，如感染、各种脾肿大疾病、骨髓受侵犯疾病、化学和药物过敏和中毒等。而特发性血小板减少性紫癜，无论病史、临床表现和实验室检查均找不出病因。

　　小儿继发性免疫性血小板减少性紫癜症状

　　取决于血小板减少程度和机体的反应，出血是在骨髓巨核细胞失代偿后出现，可有皮肤瘀点瘀斑，鼻出血、牙龈出血等。严重病例全身皮肤发红，继之发热、寒战，严重出血包括口腔黏膜出血大疱、胃肠道出血、血尿、肺出血、颅内出血等;某些服用奎宁的病例兼有微血管病性贫血，并发急性肾功能衰竭。病毒感染所致血小板减少，如肝炎后再生障碍性贫血，有肝炎损伤的临床表现。再生障碍性贫血在出现血小板减少后，继之出现红细胞系和粒细胞系增生低下，以贫血为主要表现，常出现感染。MDS出现巨核细胞减少致血小板减少外，出现红细胞系、粒细胞-单核细胞系病态造血。白血病、恶性淋巴瘤、癌转移等，因恶性肿瘤侵犯骨髓使巨核细胞生成减少和抑制其成熟，致血小板减少外，临床有原发病的症状和出血表现。病程中随疾病的缓解血小板可恢复正常。药物引起免疫性血小板减少，从摄入药物到引起免疫性血小板减少，临床上常有一潜伏期。该期长短不一，奎宁及奎尼丁类可短至数小时，安替比林类约2周，吲哚美辛(消炎痛)、金盐等可长达数月。 诊断依据：

　　1.可疑药物史 病史中近几周内或长期服药史。

　　2.有出血表现 临床上以皮肤、黏膜自发性出血为主;束臂试验阳性。

　　3.实验室 血小板计数减少;如测得药物有关的抗体即可诊断药物性免疫性血小板减少症。

　　4.骨髓检查 巨核细胞增生，成熟障碍。

　　5.血小板聚集及血小板抗人球蛋白试验阳性。

　　6.血块退缩抑制试验阳性。

　　7.血小板因子-3(PF3)阳性。

　　8.体外可疑药物作用于受试血小板试验阳性。

小儿继发性免疫性血小板减少性紫癜并发症

　　本症本身可并发胃肠道出血、肺出血、颅内出血、血尿，甚至并发急性肾功能衰竭，常为致死的原因。其他视疾病不同而并发症不同。

　小儿继发性免疫性血小板减少性紫癜检查

　 1.血液检查

血小板计数降低，重者常<(1～10)×109/L，出血时间延长，血块收缩不良;病毒性肝炎有肝功能检查异常。

　　2.骨髓检查

骨髓巨核细胞数正常或增加并伴有成熟障碍。 MDS出现巨核细胞减少和红细胞系、粒细胞-单核细胞系病态造血。诊断除依靠骨髓穿刺显示有一系或二系病态造血外，应做干细胞培养、染色体检查。白血病、恶性淋巴瘤、癌转移等一些恶性肿瘤，侵犯骨髓使巨核细胞生成减少和抑制其成熟，表现血小板减少。

　　3.免疫学检查

体外有一些测定抗体的办法，例如测定奎宁、奎尼丁等诱导的抗体，可将病人的血清或血浆、正常人血小板、致敏药物混合后进行免疫测定，常用的有血块退缩抑制试验，即病人血清在有相关药物存在条件下抑制了相合血型的血块收缩，表明有与该药物有关的抗体存在。应用流式细胞仪测定抗体会使敏感性提高。体内药物激发试验也有人做过，但较危险。

　　4.束臂试验

结果阳性。

　　5.常规做胸片、B超检查

病毒性肝炎有肝脏肿大等异常表现。

　　6.其他检查

根据临床必要，选择CT等其他检查。

小儿继发性免疫性血小板减少性紫癜一般治疗

　　一、治疗

　 1.肾上腺皮质激素

药物免疫性血小板减少可应用肾上腺皮质激素治疗，糖皮质激素能改善血管完整性而减少出血，根据病情选择口服或静滴。严重出血者可用肾上腺皮质激素2～3周。

　　2.停用一切可疑药物

药物性免疫性血小板减少症患儿，停用一切可疑药物是治疗本症的关键，处理药物免疫性血小板减少与药物抑制性血小板减少的原则基本相同，首先是停药，但化疗药物大多数都有骨髓抑制作用，很难找到无骨髓抑制作用的药物来代替。若有可能，可用分子结构与原来的药物无关而作用又相似的药物来代替引起免疫性血小板减少的药物。停药2周血小板可恢复正常。

　　3.输血小板或行血浆置换

在严重血小板减少时输注血小板悬液与新鲜全血，或行血浆置换。具有威胁生命的严重出血时可输注血小板，也可用血浆交换以减少抗体和药物浓度。

　　4.人血丙种球蛋白

对于激素无效的病例，可试用大剂量人血丙种球蛋白静脉滴注。

　　5.免疫抑制药

如长春新碱、环磷酰胺的使用都有帮助。

　　6.二巯丙醇

金制剂引起者恢复慢，临床可试用二巯丙醇增加其排泄率。

　　二、预后

　　药物性免疫性血小板减少症一般预后良好，停用有关药物后，本病能在数天至数周内恢复，极个别病例可死于严重出血如肺出血、颅内出血。病死率一般<5%。

小儿继发性免疫性血小板减少性紫癜辨证论治

三、小儿继发性免疫性血小板减少性紫癜中医治疗

　　基础方，采用“犀角地黄汤”。因“犀角”当今无法获取，只能用“水牛角”代替。水牛角为君要，用量要大，成人40-80g，要求先煎30分钟以上。生地10-20g，赤芍10-20g，偶加用白芍10g，丹皮10-20g。

　　在以“犀角地黄汤”为君方的基础上，补气多选用黄芪30-60g，党参15-30g，太子参15-30g，边条参5-15g等，配以茯苓、白术、淮山、苡米、生甘草、益智仁等。个人喜用四君子汤、香砂六君子汤、归脾汤、补中益气汤为方底加减，多减去当归、川芎等温燥之药。

　　滋阴清热化瘀，笔者也偏爱辅用，多选用沙参5-15g、玉竹10-20g、麦冬10-20g，侧柏叶10-20g、卷柏10-20g、蛇舌草10-15g、丹参10-20g。有热重表象者，偶合用白虎汤。

小儿继发性免疫性血小板减少性紫癜一般护理

小儿继发性免疫性血小板减少性紫癜护理

　　饮食以高蛋白、高维生素及易消化饮食为主，避免进食粗硬食物及油炸或有刺激的食物，以免易形成口腔血泡乃至诱发消化道出血。多食含维生素C、P的食物。有消化道出血时，更应注意饮食调节，要根据情况给予禁食，或进流食或冷流食，出血情况好转，方可逐步改为少渣半流、软饭、普食等。同时要禁酒。

　　1.发病较急，出血严重者需绝对卧床。缓解期应注意休息，避免过劳，避免外伤。

　　2.慢性紫癫者，则可根据体力情况，适当进行锻炼。

　　3.饮食宜软而细。如有消化道出血，应给予半流质或流质饮食，宜凉不宜热。

　　4.脾虚可稍多进肉、蛋、禽等滋补品，但亦要注意不要过于温补。

　　5.有热可给蔬菜水果、绿豆汤、莲子粥，忌用发物如鱼、虾、蟹、腥味之食物。

小儿继发性免疫性血小板减少性紫癜饮食原则

小儿继发性免疫性血小板减少性紫癜饮食

　　1.地榆胶衣蜜饮

　　地榆50克，阿胶10克，花生衣、蜂蜜各30克。将地榆切片，焙炒成炭，与花生衣一同放入沙锅，加清水适量，浸泡片刻，水煎取汁，纳入蜂蜜、阿胶烊化饮服，每日1剂。可清热凉血，适用于血小板减少性紫癜，皮肤出现瘀点或瘀斑，斑色鲜红，伴鼻出血，或牙龈出血、吐血、尿血、便血，或伴有心烦、口渴、小便短黄、大便秘结，或有发热，或见腹痛等。

　　2.阿胶葛根藕粉羹

　　阿胶15克，葛根粉30克，藕粉60克。将阿胶敲碎，放入锅中，加水适量，煮沸烊化，加葛根粉，拌和均匀，继续煨煮至沸，调入用冷水拌匀的藕粉，边加热边搅拌至形成羹状即成，每日1剂。可养阴清热，适用于血小板减少性紫癜，紫癜较多，颜色鲜红，散在分布，病程较长，时发时止，常有流鼻血、牙龈出血，或伴有午后潮热、手足心热、心烦不宁、口干口渴、心慌盗汗、头晕耳鸣、神疲乏力等。

　　3.连衣花生阿胶红枣饮

　　连衣花生30克，红枣15枚，阿胶10克。将连衣花生择净，与红枣同入沙锅，加水适量，大火煮沸，改用小文煨煮1小时。阿胶洗净，入另锅，加水煮沸，待阿胶完全烊化，调入煨煮连衣花生的沙锅中，拌匀，煨煮至花生熟烂即成，每日1剂。可健脾益气、养血摄血，适用于血小板减少性紫癜，紫癜反复发作，久病不愈，瘀斑颜色淡紫，常流鼻血、牙龈出血、面色苍白、口唇色淡、神疲乏力、饮食不香等。

　　4.三七炖鸡

　　三七15克，阿胶10克，母鸡肉150克，调味品适量。将三七切成薄片，母鸡肉切块，与姜片、葱段同入锅中，加水适量。大火煮沸，改小火炖至鸡肉熟烂，加入精盐等调味品，再炖一二沸即成，每日1剂。可活血化瘀，适用于血小板减少性紫癜，瘀斑色紫深黯，面色黧黑，妇女月经量多，色紫有血块，头发枯黄无光泽，或伴有胸闷胁痛、下腹部胀痛、妇女痛经等。

　　5.大枣花生猪蹄

　　大枣40枚，猪蹄1000克，花生仁100克，调味品适量。先将大枣、花生仁洗净，浸润;另将猪蹄洗净，煮至四成熟捞出，用酱油拌匀，锅内放油烧至八成熟，将猪蹄炸至金黄捞出，放于沙锅内，注入清水，同时放入大枣和花生米及黄酒、葱、姜、花椒、盐等，武火烧沸后，转文火炖烂即成，每日1剂。可养血健脾，适用于贫血、血小板减少性紫癜、白细胞减少症、产后缺乳等。

　　6.鳖甲炖鸭

　　白鸭1只，鳖甲50克，生地30克，牡丹皮12克，调味品适量。将鸭去毛杂、洗净，纳入诸药于鸭腹中，加清水适量炖至鸭肉烂熟后，去诸药，加入食盐、味精调味，食肉饮汤，每周2剂。可滋阴清热、宁络止血，适用于血小板减少性紫癜伴心烦、口渴、手足心热等。