气管支气管异物

　　一、气管支气管异物发病原因

　　异物误入气道所引致。根据异物来源，有内源性异物和外源性异物两类。前者为呼吸道内的假膜、干痂、干酪样坏死物等阻塞，而平时所指气管支气管异物均属外源性，系经口内误吸入的一切物品。异物进入气管和支气管与下列情形有关。

　　1.幼儿喜欢抓吃食物，在哭闹或嬉笑时吸入气管。

　　2.小儿牙齿发育不完善，咀嚼功能差，不能嚼碎较硬食品，加之喉的防御反射功能差，保护作用不健全。

　　3.说笑或工作时口内含有食品或物品，在不经意时或嬉笑时误吸入气管。

　　4.全麻或昏迷患者，行气管插管时亦可能将松动牙齿或义齿碰掉而未发现;另外呕吐物清除不及时，均可吸入气管内。

　　5.上呼吸道手术中，器械装置不稳，或切除的组织突然滑落气道。

　　6.精神病病人或企图自杀者。

　　二、发病机制

　　异物进入气管、支气管后引起的病理变化，与异物性质、异物停留时间和异物形状有关。总的来说，植物性异物如花生，因含有游离脂酸，对黏膜的刺激性很强。在进入气管后2～3天即可发生支气管黏膜的炎症反应，表现为黏膜充血、水肿、分泌物增多，出现部分性阻塞表现。随着分泌物的增多，加之异物吸水后膨胀，则可出现完全性阻塞表现，分泌物渐渐转为脓性。有的可见异物周围有肉芽生长，且包绕异物。尖锐异物进入气管时，有的可损伤黏膜，出现局部黏膜出血，继之充血肿胀。金属性异物及动物性、化学制品类对黏膜的刺激性不大，发生炎症的较少，但如果停留时间长，则可发生气管、支气管炎症，继之可出现肺炎、肺脓肿、脓胸等。

　　　气管支气管异物鉴别

　　1、需与食管异物鉴别，

扁平形异物如钱币在与食管异物鉴别时，由于声门裂为纵行方向，后前位片上异物窄面的方向多与其一致，呈纵行条状影，侧位片上则显示异物宽面，食管由于前后径窄，横径宽，后前位片上，可显示异物宽面，侧位片上呈窄条状影，

　　2、注意与一般气管炎

肺炎，肺气肿，哮喘，脓胸等鉴别。

　　一、气管支气管异物症状

　　1.临床分期

　　(1)异物吸入期：

异物经声门入气管时，必出现剧烈呛咳，有的同时出现短暂憋气和面色青紫。如异物嵌顿于声门，则可出现声嘶及呼吸困难，严重者发生窒息。如异物进入气管或支气管，除有轻微咳嗽外可无其他症状。

　　(2)安静期：

异物进入气管、支气管后，停留于某一部位，刺激性减小，此时患者可有轻微咳嗽而无其他症状，常被忽视。此期长短不定，如异物堵塞气管引起炎症，则此期很快结束而进入第3期。

　　(3)炎症期：

异物的局部刺激和继发性炎症，加重了气管、支气管的堵塞，可出现咳嗽、肺不张和肺气肿的表现，患者此期可出现体温升高。

　　(4)并发症期：

随着炎症发展，可出现肺炎、肺脓肿或脓胸等。患者有高烧、咳嗽、脓痰、胸痛、咯血、呼吸困难等。此期的长短和轻重程度可因异物大小、性质、患者的体质及治疗情况而异。

　　2.临床表现

异物所在部位不同，可有不同的症状。

　　(1)喉异物：

异物进入喉内时，出现反射性喉痉挛而引起吸气性呼吸困难和剧烈的刺激性咳嗽。如异物停留于喉入口，则有吞咽痛或咽下困难。如异物位于声门裂，大者出现窒息，小者出现呛咳及声嘶、呼吸困难、喉鸣音等。如异物为小膜片状贴于声门下，则可只有声嘶而无其他症状。尖锐异物刺伤喉部可发生咯血及皮下气肿。

　　(2)气管异物：

异物进入气道立即发生剧烈呛咳，面红耳赤，并有憋气、呼吸不畅等症状。随着异物贴附于气管壁，症状可暂时缓解;若异物轻而光滑并随呼吸气流在声门裂和支气管之间上下活动，可出现刺激性咳嗽，闻及拍击音;气管异物可闻及哮鸣音，两肺呼吸音相仿。如异物较大，阻塞气管，可致窒息。此种情况危险性较大，异物随时可能上至声门引起呼吸困难或窒息。青岛医学院曾遇一例3岁患儿，异物为西瓜子，病程10个月。在10个月期间，共发生3次窒息，均在去医院途中缓解。此因西瓜子在气管内上下活动，突然贴于声门下而封闭声门裂发生窒息。

　　(3).支气管异物

早期症状和气管异物相似，咳嗽症状较轻。植物性异物，支气管炎症多较明显即咳嗽、多痰。呼吸困难程度与异物部位及阻塞程度有关。大支气管完全阻塞时，听诊患侧呼吸音消失;不完全阻塞时，可出现呼吸音降低。

　　二、诊断

1.病史

多数病人异物吸入史明确、症状典型，结合肺部听诊及X线检查，多可明确诊断。

　　2.临床表现

　　(1)症状：

如无明显异物吸入史，应使患者追忆有否突然剧烈呛咳、短暂憋气等表现;尤其小儿在进食时因嬉笑或哭闹突发上述症状时，应考虑到气管异物的可能。

　　(2)体征：

气管、支气管异物的体征是诊断的又一重要方面。气管内较大且活动的异物，在颈部气管部位有时可听到异物拍击音，个别病例不用听诊器亦可听到。触诊时可有异物碰撞气管壁而引起的轻微振动感。主支气管内的异物引起的病变偏于一侧，听诊时患侧肺呼吸音降低或消失，并发肺内炎症时可闻及水泡音，大多数病例可闻及哮鸣音，并可有肺气肿、肺不张等体征。

　　3.辅助检查诊断

临床诊断应将异物吸入史放在首位。在明确异物吸入的情况下，即使临床表现和辅助检查均为阴性，亦应行支气管镜检查;反之，对久治不愈的肺内炎症，或者X线检查及体征均符合异物时，即使无明显的异物史也应行支气管镜检查。

　　气管、支气管异物病情复杂，变化多端，须仔细分析，综合判断方可做出诊断。青岛医学院411例病例中，有60例病史体征均明显，但术中却未发现异物，占本组病例的15%。对术中未发现异物的患者，术后抗炎治疗仍有咳喘者，不能完全排除异物的诊断，必要时需再行支气管镜检查。因为在行支气管镜检查时，进镜时未窥全四壁，异物在气管壁和镜管外壁之间而未被看见，使其漏网。

　　气管支气管异物并发症

1.肺部感染

可表现有肺炎，肺脓肿和脓胸等。

2.呼吸堵塞

轻者可有呼吸困难，发绀，重者肺不张或肺气肿，甚至窒息。

　　3.心功能衰竭

长时间呼吸不畅，患者可因呼吸困难，缺氧而致心功能衰竭。

　　　气管支气管异物检查

　　X线检查

　　1）金属异物

此种异物的X线诊断较容易，只要行正、侧位透视，或X线正、侧位摄片即可明确异物部位。

　　2）非金属异物

　　(1)气管的非金属异物：

如异物在气管内形成活瓣状阻塞，则可引起双侧肺水肿，出现纵隔的矛盾运动，即吸气时纵隔左右径增宽，呼气时纵隔横径(左右径)变小，此与正常呼吸时情况相反。

　　(2)大支气管的非金属异物：

如异物完全阻塞一侧大支气管，则出现该侧肺不张，如为部分阻塞则出现肺气肿。肺不张时，吸气时纵隔向患侧移位，呼气时向健侧移位(复位)。肺气肿时情况与上述相反，即呼气时纵隔向健侧移位，吸气时纵隔回原位。此种运动称为纵隔摆动。

　　对于大支气管的非金属异物的X线诊断，不像金属异物那样一目了然。Norris报道，对于植物性异物X线检查阴性者占20%。由此可见，虽然没有明确的呼吸道异物的X线表现，也应认真结合病史，不能轻易排除支气管异物的诊断。

　　国内有报道，异物性质、吸入时间的长短和X线表现之间的关系为：植物性异物肺内感染和肺不张发生快;较大的异物如笔帽，几小时内即可发生肺不张;扁平、表面光滑的西瓜子，产生肺气肿和肺不张的时间较长。

　　如果异物存留时间较长，难以明确诊断者，除需要和肺科医生讨论外，做气管镜检查对明确诊断是必要的。

气管支气管异物一般治疗

　气管支气管西医治疗

　　气管支气管异物应及时诊断，尽早取除，保持呼吸道通畅，防止因呼吸困难、缺氧而致心功能衰竭。

　　1.异物取除

　　(1)气管异物：

可用“守株待兔“法在直接喉镜下或麻醉喉镜下钳取，钳取失败，可在支气管镜下钳取异物。

　　(2)支气管异物：

用直接法或间接法导入支气管镜，用钳子夹持后取出。直接法适用于成人，间接法适用儿童。

　　①直接法：

自口正中进镜，以悬雍垂、会厌为标志，挑起会厌，暴露声门。将镜远端斜面转向左侧，在镜内只见左侧声带。进声门，将镜转回原位，然后依次检查声门下、气管、隆突及左、右主支气管。此法适用于操作较熟练者。

　　②间接法：

即先以直接喉镜挑起会厌，暴露声门，再将支气管镜经直接喉镜内插入气管，然后取出直接喉镜，使支气管镜继续下行检查。目前，硬性支气管镜取异物法仍是最常用的方法。

　　(3)对硬管支气管镜下难以窥见的细小异物，

可用纤维支气管镜钳取。但使用中亦有局限性：

　　①不宜用于小儿，

因小儿气道较狭小，纤维支气管镜为实心无通气结构，使用此法影响小儿呼吸道通畅;

　　②体积稍大的异物难以夹出

纤维支气管镜钳结构细小、精致，体积稍大的异物难以夹出。故对无把握顺利取出的异物，需先行气管插管，以防声带损伤(针、钉类)，或异物于声门下滑脱、嵌顿。

　　2.并发症治疗

　　(1)因异物致心力衰竭时，应酌情用强心药物，在心电监护下、及时取出异物。

　　(2)有严重气胸、纵隔气肿时，应及时引流。

　　(3)呼吸道有继发感染，应用足量有效抗生素。

　　3.异物取出术的有关问题

　　(1)麻醉的选用：

异物取出术的麻醉总括为局麻和全麻两种。目前大多渐趋于全麻。全麻手术优点较多，如患者安静，呼吸道松弛，无频繁的刺激性咳嗽，取异物时减少许多困难，而且不易损伤气管、支气管黏膜，尤其利于保护声带。

　　目前多用γ-羟基丁酸钠取代乙醚吸入麻醉。前者松弛效果好，术后不易引起患儿呕吐及分泌物增多。后者惟一优于前者的是较安全，万一麻醉过深，可很快随着呼吸而变浅。麻醉深度以插气管镜时患者无反应为宜。麻醉医师往往以为麻醉越浅越安全，其实不然。此种手术有其特殊性，如果过浅，则易引起喉痉挛或声门不松弛，在异物通过声门时易嵌顿或滑脱。另外频繁的刺激性咳嗽和气管的痉挛给异物的取出造成困难。

　　(2)异物钳的使用：

　　①Jackson氏异物钳：

能通过内径为3.5～4mm的细支气管镜，在钳子上可配不同钳蕊，可以钳取花生、瓜子等，目前临床使用较多。这种钳子在钳取时有钳蕊后退的缺点，只要掌握好此特点就能很好使用。

　　②鳄口式钳：

此钳力量较大，抓物牢固，适于较大异物。但钳子本身较粗，只适用于较大儿童和成年人。

　　③反张钳：

对于塑料笔帽或有孔的管状异物，可用反张钳。

　　④Fogarty气囊导管：

适用于有孔的异物，即以该导管穿过异物小孔后，将气囊充气，然后将异物拉出。塑料笔帽吸入气管时均是尖、盲端在下，这样就形成了异物深部的气管腔内的负压，取异物时有一定吸力。故有人认为可在笔帽盲端灼孔后再取出异物。根据经验，在取塑料笔帽时，如能看见其非盲端的壁缘，可夹住后轻轻活动，使深部负压减轻，然后取出。

　　⑤三爪钳：

至于豆类异物，如异物在气管内停留时间长，异物被浸泡变软，则较易取出。如为硬性豆类，则取出较困难，可用三爪式钳取，此种异物通过声门时亦较困难和危险，如取不出，视情行气管切开，然后自切开口处将异物取出。

　　(3)避免多次进镜：

用硬性支气管镜取异物，不宜多次进镜，即使较难取之异物，也不宜反复多次进镜，以免术后引起声带水肿致呼吸困难，使气管切开病例增多。刘治民等认为，1次手术中反复进镜取异物最好在3次以下，最多不能超过4次。如多次进镜异物仍取不彻底，应暂停手术，待恢复几天后再行手术。如有呼吸困难，用肾上腺皮质激素仍不能缓解者，应行气管切开，以避免窒息死亡。

　　(4)小儿活动性异物应及时取出：

对小儿支气管异物应特别重视，因其声门裂狭小，极易因异物嵌顿而引起窒息。故对小儿活动性异物(有阵发性刺激性呛咳、异物史较短)，应及时手术取出，不应耽搁观察。

　　(5)警惕同时吸入多块异物：

一侧主支气管同时吸入两块以上异物者不为罕见，在1次进镜取出异物后，应再进镜检查是否还有异物。青岛医学院曾遇1例小儿患者，1次进镜取出半个芸豆种，但患儿呼吸困难不缓解，吸气性三凹征明显，误认为喉头水肿，用肾上腺皮质激素不缓解，遂行气管切开。于切开口处进镜检查，见气管内还有异物，取出后见为一整个芸豆种。此患儿呼吸困难持续时间长，缺氧致脑水肿、肺水肿而死亡。

　　(6)支气管镜检查常备麻醉喉镜：

建议在行支气管镜检查时，尤其在小儿应将麻醉喉镜放在身边伸手可及的地方。因手术中常遇到异物嵌顿于声门或滑脱于下咽腔。此时可立即以麻醉喉镜压下舌根，检查下咽腔和声门裂，见到异物即可取出，避免异物再吸入气管。因麻醉喉镜带有光源，使用起来很方便，常常可解燃眉之急。

　　(7)必要时气管切开：

对于呼吸道异物患者，应尽可能避免施行气管切开术，这是众所周知的。但对确需行气管切开者，也应果断执行，否则将延误抢救时机，造成不应有的后果。下列情况应行气管切开术：

　　①手术中多次反复进镜，

术后出现喉头水肿致明显吸气性呼吸困难，及时给予较大量的肾上腺皮质激素后观察，呼吸困难仍不缓解者。

　　②异物较大而形状特殊，

术前估计异物较难通过声门裂，应先行气管切开，自切口处取出异物。或经声门裂取，如不成功，再从气管切开口处取出。术前估计情况不足，术中出现异物不能通过声门裂或滑脱引起窒息，经过抢救患者情况改善后，行气管切开术，自切口处取出异物。

　　③遇有呼吸困难的气管、支气管异物患儿，

如因设备或技术条件所限，不能立即行支气管镜取异物术，应先行气管切开术，以缓解呼吸困难。如有可能，自切开口处取出异物。

预后

　　随着操作技术的不断熟练、提高，以及肾上腺皮质激素的应用，气管切开率和死亡率均明显下降。青岛医学院1980～1990年间收治的411例患者中，气管切开10例，其中5例为外院切开后转来的。占总例数的2.4%，死亡1例，占0.2%。

气管支气管异物一般护理

　　气管支气管异物护理

幼儿哺乳用奶瓶喂奶时要注意橡皮奶头孔眼不要过大，防止吸奶过急、过冲、喂奶次数不要过多或喂奶量过大，喂奶前不要让宝宝过于哭闹，不要吸吮带眼的假奶头，喂奶时要使奶瓶中的奶水充满奶头。做到这些可以防止宝宝胃内吸入过多的空气而致呕吐。此外，喂奶后不要过早地翻动宝宝，最好把宝宝竖起来，轻轻拍打背部，使他打出几个“饱嗝”后，再放回床上，这样宝宝就不容易发生呕吐了。容易呕吐的孩子最好喂奶后，将他的床头抬高一些，头侧位睡，防止呕吐时发生窒息或引起吸人性肺炎及气管异物。

气管支气管异物饮食原则

　气管支气管异物饮食保健

　1、气管支气管异物吃哪些对身体好：

　　饮食清淡富有营养，注意膳食平衡。

　　2、气管支气管异物不要吃哪些食物：

　　忌辛辣刺激食物。

　　3、别用大块食物强咽

　　首先家长要教育儿童，不要把小玩具等放入口中。其次是小儿在进食时要避免谈笑、哭闹;并改掉边走边进食或边玩边进食的不良习惯。最好不要给5岁以下的儿童吃瓜子、花生、豆类等食物，不要在小孩哭闹时硬向口内塞，以免吸入气管发生危险。