新生儿窒息

　　新生儿窒息病因

　　1、血氧浓度降低的任何因素

凡能造成胎儿或新生儿血氧浓度降低的任何因素均可引起窒息。

　　(1)孕母因素：

母亲患心、肾疾病，慢性肺疾病、妊娠高血压综合征(孕毒症)、糖尿病，严重贫血，感染，妊娠高血压综合征或多胎，孕母年龄>35岁或<16岁，吸烟或吸毒、以及应用降压药、镇静剂或麻醉剂等;

　　(2)胎盘因素：

如胎盘功能不全、前置胎盘、胎盘早期剥离等;

　　(3)脐带因素：

如脐带扭转、绕颈、打结、过短、脱垂、畸形等。

　　(4)胎儿因素;

如畸形(心、肺、纵隔、脑)、颅内出血等。各种畸形如后鼻孔闭锁、喉蹼、肺膨胀不全、先天性心脏病及宫内感染所致神经系统受损等。早产儿、巨大儿、小于胎龄儿;胎儿有严重呼吸道、心血管畸形者，胎粪吸入致使呼吸道阻塞等。多数发生在产程开始以后，胎儿因缺氧首先出现胎动增加，胎心增快，肠蠕动亢进，肛门括约肌松弛，排出胎粪;随后进入抑制状态，胎心减慢和节律不齐，少数缺氧严重者可导致死亡;

　　(5)分娩因素：

手术产，如高位产钳、臀位、胎头吸引不顺利;产程中的麻醉、镇痛药使用不当等。

　　2.发病机制

　　(1)原发性呼吸暂停

　　当胎儿或新生儿发生低氧血症和酸中毒时，呼吸和心率增快，机体血流重新分布：次要组织、器官，例如肠、肾、肌肉、皮肤等的血流量减少，而供给生命器官，如脑、心肌、肾上腺等器官的血流量增多，以优先保证其供氧量。血压增高，心输出量增加。如果窒息病因持续存在，很快出现呼吸停止，心率减慢，称为原发性呼吸暂停。此时心功能尚好，肌张力存在，如及时去除病因，合理复苏，可以恢复自主呼吸;

　　(2)继发性呼吸暂停

　　缺氧持续存在，则出现喘息样呼吸，心率继续减慢，血压下降，肌张力消失，苍白，呼吸运动减弱进而出现继发性呼吸暂停。在本阶段，生命器官供血减少，脑损伤发生。心、肾等多器官受到缺氧缺血损伤，并出现严重代谢性酸中毒、电解质紊乱。患儿对刺激无反应，不能自发地恢复自主呼吸，如无外界正压呼吸帮助则无法恢复而死亡;

　　(3)血液生化和代谢改变

　　窒息可导致PaCO2升高，PaO2和pH下降。应激情况下早期血糖增高，晚期出现低血糖症。因窒息、酸中毒抑制胆红素与白蛋白结合，肝酶活性下降，可致高间接胆红素血症。

一、与一些常见的新生儿疾病相鉴别

　　1.与新生儿食管闭锁相鉴别

　　新生儿食管闭锁日前多用Gross五型进行分类，病发时婴儿也会口腔分泌物增多的症状，喂水喂奶后会出现呛咳、紫绀和窒息时，用硬软适中的导管，经鼻或口腔插入食管，若导管自动返回时，可能为该病，但明确诊断必须用碘油作食管造影;

　　2.与新生儿膈疝相鉴别

　　新生儿膈疝婴儿出生后即有呼吸困难及持续和阵发性紫绀，同时还伴有顽固性呕吐。体检时胸部左侧呼吸运动减弱，叩诊左侧呈鼓音或浊音，听诊呼吸音低远或消失，有时可听到肠鸣音，心浊音界及心尖搏动移向右侧，呈舟状腹，X线胸腹透视或照片即能诊断;

　　3.与新生儿鼻后孔闭锁相鉴别

　　临床表现：出生后即有严重的吸气困难、发绀，张口或啼哭时则发绀减轻或消失，闭口和吸奶时又有呼吸困难。由于患者喂奶困难以致造成体重不增或严重营养不良。

　　诊断方法：在维持患儿张开嘴巴的情况下，用细导管自前鼻孔插入观察能否进入咽部或用听诊器分别对准新生儿的左右鼻孔，听有否空气冲出，亦可用棉花丝放在鼻前孔，观察是否摆动，以判断鼻孔是否通气。也可用少量龙胆紫或美兰自前鼻孔注入，观察可否流至咽部。必要时用碘油滴入鼻腔后作X线检查;

　　4.与新生儿湿肺相鉴别

　　此病多见于足月剖宫产儿，有宫内窘迫史，常于生后6小时内出现呼 吸急促和紫绀，患儿约在2天内症状消失。两肺可闻及中大湿罗音，呼吸音低，肺部X线显示肺纹理增粗，有小片状颗粒或结节状阴影，叶间胸膜或胸腔有积液;

　　5.与新生儿肺透明膜病相鉴别

　　又称新生儿呼吸窘迫综合征，指出生后不久即出现进行性呼吸困难、青紫、呼气性呻吟、吸气性三凹征和呼吸衰竭，主要见于早产儿;

　　6.与新生儿吸入综合征相鉴别

　　新生儿窒息鉴别诊断中重要的一项;

　　7.与新生儿颌下裂、腭裂畸形相鉴

　　婴儿出生时见下颌小，有时伴有裂腭，舌向咽后下垂以致吸气困难。尤其仰卧位呼吸困难显著。呼吸时头向后仰，肋骨凹陷，吸气伴有喘鸣和阵发性青紫。有时患儿还伴有其他畸形。如先天性心脏病、马蹄足、并指(趾)、白内障或智力迟缓;

　　二、与先天性疾病相鉴别

　　1.与先天性喉蹼相鉴别

　　出生后哭声微弱，声音嘶哑或失声。吸气时伴有喉鸣及胸部软组织内陷。有时吸气与呼气均有困难，确诊依靠喉镜检查，可直接见喉蹼;

　　2.与先天性心脏病相鉴别

　　轻者无症状，查体时发现，重者可有活动后呼吸困难、紫绀、晕厥等，年长儿可有生长发育迟缓;

　　3.遗传性SP-B缺乏症

　　又称为“先天性肺表面活性物质蛋白缺乏症”，临床上表现为足月出生的小儿出现进行性呼吸困难，经任何治疗干预无效。

　　一、新生儿窒息的症状

　　1.轻度窒息(青紫型窒息)

　　轻度窒息的患儿呼吸浅表而不规则或无呼吸;哭声轻或经刺激时才有哭声;皮肤青紫、患儿无力，但尚能保持肌肉张力，刺激反应较差，心率正常或稍慢，约每分钟80-100次;

　　2.重度窒息(苍白窒息

　　重度窒息的患儿表现为无呼吸，或偶尔有呼吸，皮肤呈苍白色或灰紫，肌肉极度松弛，肌体软弱，刺激无反应，心率为每分钟60次以下，心率甚至听不清;

　　3.宫内新生儿窒息(宫内窘迫)

　　胎儿在子宫内缺氧，称宫内窘迫或宫内新生儿窒息，多半在母亲分娩前数天或数小时出现。开始时，母亲感到胎动增加，胎心加快，严重缺氧时胎动减少，胎心跳动减慢;

　　二、其他症状

　　有时胎儿肛门括约肌松弛，在宫内排出胎粪，使羊水变混浊，当羊膜破水时可有混浊的羊水流出，有时甚至可流出胎粪。胎儿出生后一般不会啼哭，呼吸微弱，轻者全身青紫，重者全身苍白，肌肉松弛，这就是新生儿窒息的表现。

　　三、诊断

　　1.新生儿面部与全身皮肤青紫。

　　2.呼吸浅表或不规律。

　　3.心跳规则，强而有力，心率80-120次/分。

　　4.对外界刺激有反应，肌肉张力好。

　　5.喉反射存在。

　　6.具备以上表现为轻度窒息，Apgar评分4-7分。

　　7.皮肤苍白，口唇暗紫。

　　8.无呼吸或仅有喘息样微弱呼吸。

　　9.心跳不规则，心率〈80次/分，且弱。

　　10.对外界刺激无反应，肌肉张力松驰。

　　11.喉反射消失。

　　12.具备7-11项为重度窒息，Apgar评分0-3分。

　　新生儿窒息并发症

主要有以下几个方面：

　　(1)羊水、胎粪吸入综合征;

　　在羊水吸入的基础上容易继发肺炎。经过积极复苏者尚需注意可能有气胸。有肺水肿和肺血管痉挛可伴发通气弥散障碍，肺动脉压力增高可促使动脉导管重新开放恢复胎儿循环，加重缺氧可致肺组织受损，出现肺出血;

　　(2)缺氧缺血性脑病，颅内出血：

　　缺氧缺血性脑病是新生儿窒息后的主要并发症。由于窒息缺氧时血脑屏障受累，血浆蛋白和水份经血管外渗引起脑水肿，肿胀的细胞压迫脑血管，使血流量减少，造成组织缺血加重缺氧，最终导致脑组织神经元坏死。在缺氧时还常伴有高碳酸血症，导致pH下降，脑血管调节功能紊乱，动脉血压降低，引起供血不足，造成脑白质梗塞;

　　(3)肾衰竭

　　(4)缺氧缺血性心肌病(三尖瓣关闭不全、心力衰竭、心源性休克)：

　　由于缺氧时影响传导系统和心肌，轻症时房室传导延长，T波变平或倒置，重症时心律不齐或缓慢，常能听到收缩期杂音。酸中毒时心肌收缩力减弱而输出量减少，血压下降，进一步影响了冠状动脉和脑动脉的灌注，最后出现心力衰竭;

　　(5)坏死性小肠结肠炎

　　胃肠道受血液重新分布的影响易产生坏死性小肠结肠炎;

　　(6)代谢改变：

低血糖、低血钙或低钠血症等。重度窒息儿肾功能低下易引起低钠血症。由于无氧代谢糖原消耗剧增，容易出现低血糖。钙调节功能减弱，易发生低血钙。

　　新生儿窒息检查

　　1.Apgar评分

　　广泛应用Apgar评分法判定新生儿窒息的严重程度。在胎儿出生后1min和5min进行常规评分。新生儿窒息的严重程度按胎儿生后1min　Apgar评分判断;

　　2.头颅B超或CT检查

　　动态进行头颅B超扫描有助于缺氧缺血性脑病、颅内出血的诊断; 能发现颅内出血的部位和范围;

　　3.血气分析

　　为最主要实验室检查。患儿呼吸治疗时必须测定动脉血氧分压(PaO2)、二氧化碳分压(PaCO2)和pH值。发病早期，PaO2<6.5kPa (50mmHg)，PaCO2>8kPa (60mmHg)，pH<7.20，BE<-5.0mmol/L，应考虑低氧血症、高碳酸血症、代谢性酸中毒，经吸氧或辅助通气治疗无改善，可转为气道插管和呼吸机治疗，避免发生严重呼吸衰竭。一般在开始机械通气后1～3h，以及随后2～3天的每12～24小时，需要检查动脉血气值，以判断病情转归和调节呼吸机参数，以保持合适的通气量和氧供;

　　4.血清电解质测定

　　可检测血糖、电解质、血尿素氮和肌酐等生化指标。根据病情需要还可选择性测血糖、血钠、钾、钙等。早期血糖正常或增高，当缺氧持续时，出现血糖下降。血游离脂肪酸增加，低钙血症。间接胆红素增高，血钠降低;

　　5.X线检查

　　胸部X线可表现为边缘不清，大小不等的斑状阴影，有时可见部分或全部肺不张，灶性肺气肿，类似肺炎改变及胸腔可见积液等;

　　6.心电图检查

　　P-R间期延长，QRS波增宽，波幅降低，T波升高，ST段下降;

　　7.羊膜镜检

　　对宫内缺氧胎儿，可通过羊膜镜了解胎粪污染羊水的程度，或在胎头露出宫口时取胎儿头皮血进行血气分析，以估计宫内缺氧程度;

　　8.PG和SP-A 检查

　　可以作为判断肺成熟的辅助指标，两者在接近出生前偏低，提示肺不成熟。在肺不成熟的胎儿，如果L/S、PG、SP-A均很低，发生RDS的危险性非常高。测定气道吸出液、或出生后早期胃液的以上指标，也可以辅助判断RDS治疗效果及转归。也有研究应用显微镜微泡计数法，检测气道清洗液或胃液中微小气泡与大气泡比例，间接判断内源性肺表面活性物质含量与活性，可有助于床旁快速判断呼吸窘迫综合征疾病程度和治疗效果。

新生儿窒息一般治疗

　　新生儿窒息西医治疗

　　1.复苏的原则与方案

　　窒息婴儿的复苏，必须分秒必争，可由产、儿科医师合作进行。采用ABCDE复苏方案，即A(air　way)：清理呼吸道;B(breathing)：建立呼吸，增加通气;C(circulation)：维持正常循环，保证足够心搏出量;D(drug)：药物治疗;E(evaluation)：评价婴儿。前三项最为重要，其中A是根本，通气是关键。

　　(1)复苏的步骤

如下：将出生新生儿置于预热的自控式开放式抢救台上，设置腹壁温度为36.5℃。用温热毛巾揩干头部及全身，以减少散热;摆好体位，肩部以布卷垫高2～3cm，使颈部轻微仰伸，然后进行复苏;

　　(2)清理呼吸道的方法(A)：

若羊水清或稍浑浊，应立即将口和鼻腔的黏液清理干净，因鼻腔较敏感，受刺激后易触发呼吸，故应先吸口腔，后吸鼻腔，如羊水混有较多胎粪，于肩娩出前即开始吸净口腔和鼻腔，在肩娩出后，接生者双手紧抱其胸部，复苏者应立即气管插管，吸净气道内的胎粪，然后再建立呼吸;

　　(3)建立呼吸的方法(B)：

主要包括包括触觉刺激和正压通气。

　　1】触觉刺激

　　清理呼吸道后拍打或弹足底1～2次，或沿长轴快速摩擦腰背皮肤1～2次，如出现正常呼吸，心率>100次/min，肤色红润可继续观察，切忌不要超过2次或粗暴拍打;

　　2】正压通气

　　触觉刺激后无规律呼吸建立或心率<100次/min，应用面罩正压通气，通气频率40～60次/min，吸呼比1∶2，压力20～40cmH2O，即可见胸廓扩张和听诊呼吸音正常为宜。面罩正压通气30s后，如无规律呼吸或心率<100次/min，需进行气管插管，进行复苏气囊正压通气，其频率、吸呼比及压力同面罩正压通气;

　　(4)恢复循环的具体步骤(C)

　　进行胸外心脏按压，如气管插管正压通气30s后，心率<60次/min或心率在60～80次/min不再增加，应在继续正压通气的条件下，同时进行胸外心脏按压。方法是用双拇指或中食指按压胸骨体下1/3处，频率为120次/min(每按压3次，正压通气1次)，按压深度为1.5～2cm，按压或抬起过程中，双拇指或中示指指端不能离开胸骨按压部位，也不宜用力过大以免损伤;

　　2.复苏过程的注意事项

　　(1)执行ABCD每一步骤的前后，应对评价指标即呼吸、心率(计数6s心率然后乘10)和皮肤颜色进行评估。根据评估结果做出决定，执行下一步复苏措施。即应遵循：评估→决定→操作→再评估→再决定→再操作，如此循环往复，直到完成复苏;

　　(3)严格按照A→B→C→D步骤进行复苏，其顺序不能颠倒。大多数经过A和B步骤即可复苏，少数则需要A、B及C步骤，仅极少数需要A、B、C及D步骤才可复苏。复苏过程中应用纯氧。也有用空气进行正压通气复苏成功的报道;

　　(4)复苏过程中禁用高张葡萄糖，因为应激时血糖已升高，给予高张葡萄糖可增加颅内出血发生的机会，同时糖的无氧酵解增加，加重代谢性酸中毒;

　　(5)复苏过程中禁用呼吸兴奋剂;

　　(6)清理呼吸道和触觉刺激后30s仍无自主呼吸，应视为继发性呼吸暂停，即刻改用正压通气;

　　(7)通气改善前不用碳酸氢钠，避免CO2产生增多，加重呼吸性酸中毒。

　　3.药物治疗

　　(1)药物治疗目的是改善心脏功能、增加组织灌流和恢复酸碱平衡。可从脐静脉注入25%葡萄糖10ml，内加维生素C0.1g。根据血气分析和pH值，可从脐静脉注入5%碳酸氢纳，每次2—3ml/kg以纠正酸中毒。对呼吸及心功能不全及循环衰竭者给予相应措施。有脑水肿时注意限制液量，并给呋塞米(速尿)或甘露醇等脱水剂。注意保暖，防止发生低血糖;

　　(2)复苏后需监测肤色、体温、呼吸、心率、血压、尿量、血气、血糖和电解质等。如并发症严重，需转运到NICU治疗，转运中需注意保温、监护生命指标和予以必要的治疗。

　　4.预后情况评估

　　(1)低Apgar评分

　　持续的低Apgar评分，生后5min Apgar评分为0～3分，10min评分少于5分，是预后不良的敏感指标。重度窒息者，其病死率及神经系统后遗症随Apgar评分的时间延长而增加;

　　(2)惊厥

　　出生后24h内出现惊厥或持续惊厥者;

　　(3)颅脑超声检查异常

　　特别是脑萎缩或脑实质囊性变者，或未成熟儿脑实质囊性变和脑室扩大者;

　　(4)头颅CT检查

　　有颅内出血者;

　　(5)肌张力低下

　　生后较早出现肌张力低下，且长期肌张力低下或由肌张力低下转为伸肌张力增强者;

　　(6)神经症状

　　后早期出现昏迷，有脑干损伤表现如中枢性呼吸衰竭、瞳孔改变、伸肌张力增强等，且1周后异常神经症状未消失者;

　　(7)脑电图异常

　　持续异常，尤其呈周期性，多灶性或弥漫性改变者。

新生儿窒息一般护理

　新生儿窒息护理

　因父母护理不当，健康的新生儿，有时也会突然脸色青紫，哭不出声，甚至呼吸受阻而发生窒息。

　　预防并不难，平时最好让孩子养成独自睡觉的习惯，不要含着奶头睡觉，不要和妈妈睡在一个被窝里。睡觉的床不要过于柔软，要注意幼儿的睡觉姿势。

　　晚上喂奶时，如果妈妈独自睡着后，充盈的乳房会堵住孩子的口鼻，枕头和棉被也会阻碍孩子的呼吸，造成窒息。

　　据统计，全国每年有超过2500名0-4岁的幼儿因意外窒息而死亡，更多的幼儿因此终身残疾。意外窒息已成为我国幼儿意外伤害的主要原因。

新生儿窒息饮食原则

　新生儿窒息饮食

　1、更加需要母乳

母乳中所含有的更加丰富的抗体和养分，由于新生儿身体弱，更加容易患上的诸多感染。母乳更加容易消化，不会像奶粉那样给脆弱的肠胃带来额外的负担。母乳喂养的比奶粉喂养的成长的更好、呼吸暂停(窒息)的现象明显下降。

　　2、把握喂奶量和次数

新生儿消化能力差，胃容量小，但每日所需要的热能又不能少，所以只能采取分次哺喂的方法。如：体重低于1500克的早产儿，每隔2小时哺喂一次，开始量为4毫升，如喂后反应较好，每次可增加2毫升，但每天最多增长16毫升;体重在1500克以上的早产儿，每隔3小时喂一次，酌情增减。白天在两次喂奶之间，应喂少量的葡萄糖水。需要注意的是每次喂完后，最好让婴儿侧卧，避免吐奶时引起窒息。