外伤性脑脊液漏

　外伤性脑脊液漏疾病病因

　 一、发病原因

　　颅盖部开放性颅脑外伤能够及时清创处理，修补缝合硬膜，故颅盖部脑脊液漏少见。颅底部硬脑膜与颅底粘连紧密，颅底硬脑膜和蛛网膜之间又多纤维性粘连，骨折常伴有硬脑膜及蛛网膜撕裂，发生脑脊液漏，故脑脊液漏多发生于颅底骨折。脑脊液经由鼻腔、耳道或开放创口流出，是颅脑损伤的严重合并症，可导致颅内感染。

　　二、发病机制

　　脑脊液漏是因为颅骨骨折的同时撕破了硬脑膜和蛛网膜，以致脑脊液由骨折缝裂口经鼻腔、外耳道或开放伤口流出，使颅腔与外界交通，形成漏孔，同时，空气亦能逆行逸入造成气颅。

　　脑脊液漏好发于颅底骨折，颅前窝骨折常致鼻漏，颅中窝骨折多为耳漏。其原因可能因颅底骨质较薄、硬脑膜贴附紧密;颅前窝有筛板、筛窦、额窦及蝶窦与鼻腔相通;颅中窝有岩骨内含中耳鼓室，外接耳道内通耳咽管;颅底又邻近脑池，故而较易引起脑脊液漏。与此相反，在儿童由于颅骨较软、富于弹性，且鼻旁窦尚未发育完全，因此，儿童的外伤性脑脊液鼻漏发生率不足1%。不过，小儿的鼓室、乳突气房发育较早，故脑脊液耳漏并不少见。另外，因颅脑穿透伤所引起的脑脊液伤口漏(皮漏)，常为早期清创处理不彻底，硬脑膜的修补不善所致，且较易发生在脑室穿通伤病人。

　　脑脊液漏发生的时间差异较大，多数于伤后立即出现或于数天内发生，系属急性期脑脊液漏;但也有少数病人迟至数月甚至数年之后始出现，称为延迟性脑脊液漏。前者大多数在1周左右自行封闭愈合;后者一旦出现则常迁延不愈，时停时漏，往往导致颅内继发感染、反复发作性脑膜炎。延迟性脑脊液漏发生的原因，可能与颅脑损伤后创口局部出血、脑组织水肿，暂时将硬脑膜破孔封堵有关。待血凝块溶解、吸收，脑水肿消退之后，又可因某些突然升高颅压的因素，如用力、咳嗽、喷嚏等而使薄弱的裂口发生漏液。所幸，这类病人并发脑膜炎的病死率较一般脑膜炎病人明显为低，估计亦与脑脊液漏的引流作用有关。

　　外伤性脑脊液漏鉴别诊断

一、鉴别

　　脑脊液漏的诊断首先是确定溢液的性质，脑脊液含糖量较高，故可用“尿糖试纸”测定之，有时漏出液混有血液，生化测定难于确诊，故可采用红细胞计数法，比较漏液与血液的血球计数来判定，不过确切的诊断仍须依靠特殊检查方法：颅骨X线平片可以了解有无跨过鼻旁窦或岩骨的骨折；CT扫描有助于发现有无气颅，并通 过窗位调节观察颅底骨折;放射性核素脑池造影，可采用131I标记的人血清白蛋白(HISA)，99mTc或169Y-DTPA经腰穿注入蛛网膜下腔行脑池造影，观察漏孔部位或采用水溶性造影剂(室椎影，Metrizamide)注入蛛网膜下腔，在透视下调节病人体位，使造影剂进入脑底部脑池，然后行颅底的薄层CT扫描以显示漏孔部位。

　　外伤性脑脊液漏症状诊断

一、症状

1.漏脑脊液

多于伤后立即发生，也可伤后数月才出现，个别情况下漏液早期可自行愈合，数月至数年后又复出现。某些患者于特定体位方出现漏液。急性期流出的脑脊液常带血色，稍久则变黄色，慢性期则转为清亮水样。

　　急性病人伤后常有血性液体自鼻腔溢出、眼眶皮下淤血(俗称熊猫眼)、眼结合膜下出血，可伴有嗅觉丧失或减退，偶而亦有伤及视神经或动眼神经者。延迟性脑脊液鼻漏则往往于颅前窝骨折后长短不一的期间，由于突然咳嗽、用力引起颅内压骤然增高时，使脑膜破孔开裂，漏出液体为清亮的脑脊液。一般在病人起坐、垂头时漏液增加，平卧时停止，因为仰卧位时液体流向鼻后孔而下咽，或积于蝶窦及其他鼻旁窦腔内，故这类病人清晨起床时溢液较多。

　　脑脊液耳漏常为颅中窝骨折累及鼓室所致，因岩骨位于颅中、后窝交界处，无论岩骨的中窝部分或后窝部分骨折，只要伤及中耳腔，则皆可有血性脑脊液进入鼓室。若耳鼓膜有破裂时溢液经外耳道流出，鼓膜完整时脑脊液可经耳咽管流向咽部，甚至由鼻后孔反流到鼻腔再自鼻孔溢出，酷似前窝骨折所致之鼻漏，较易误诊，应予注意。岩骨骨折后常有面神经及听神经损伤以及展神经或三叉神经损伤。此外，耳后乳突区迟发性皮下瘀斑(Battle征)亦为颞岩部骨折常见的体征。

　　脑脊液伤口漏(皮漏)几乎均为开放性颅脑损伤初期处理不当所致，多见于火器性脑穿透伤，因为硬脑膜修复欠妥或因创口感染愈合不良而引起。若脑脊液漏直接来自脑室穿通伤时，常有大量脑脊液流失，不仅全身情况低下，而且往往导致严重脑膜炎及脑炎，尤其是儿童患者，要及时进行清创、修复。

　　2.头痛、头晕 由于脑脊液流失所致。

漏液多时可引起低颅压综合征。

　　二、诊断

　　脑脊液漏的诊断首先是确定溢液的性质，脑脊液含糖量较高，故可用“尿糖试纸”测定之。有时漏出液混有血液，生化测定难于确诊，故可采用红细胞计数法，比较漏液与血液的血球计数来判定。不过确切的诊断仍须依靠特殊检查方法：颅骨X线平片可以了解有无跨过鼻旁窦或岩骨的骨折;CT扫描有助于发现有无气颅，并通过窗位调节观察颅底骨折;放射性核素脑池造影，可采用131I标记的人血清白蛋白(HISA)、99mTc或169Y-DTPA经腰穿注入蛛网膜下腔行脑池造影，观察漏孔部位或采用水溶性造影剂(室椎影，Metrizamide)注入蛛网膜下腔，在透视下调节病人体位，使造影剂进入脑底部脑池，然后行颅底的薄层CT扫描以显示漏孔部位。

外伤性脑脊液漏并发症

脑神经损害 筛板骨折引起的脑脊液鼻漏可伴有一侧或双侧嗅觉丧失，个别蝶窦骨折或眼漏伤员可伴有视神经或眼运动神经功能障碍。岩骨骨折后常有面神经及听神经损伤，其发生率各为19.8%及31.4%，偶尔可致展神经或三叉神经损伤。

　　2.颅内感染 脑脊液漏的最大危害是引起脑膜炎，可呈反复多次发作，致病菌多为金黄色葡萄球菌、肺炎双球菌。

　　外伤性脑脊液漏检查

一、检查

　　放射性同位素检查 用131I-RISA、99mTC等核素进行腰蛛网膜下腔注射，再行ECT扫描或γ-照像，有时可显示出瘘口所在。

　　1.颅骨X线平片 鼻漏者多可发现额骨、额窦、眶顶、筛板或蝶骨骨折，有时鼻旁窦内可见液平面，耳漏者可见岩骨骨折、乳突气房模糊。

　　2.颅脑CT扫描 CT扫描是目前惟一能显示出脑脊液漏出部位的方法，平扫阳性率可达50%，脑池造影后扫描则可达69%。扫描时应注意不同部位采用不同方法。一般采用额状、冠状扫描及矢状重建，三维图像观察以求得诊断。

外伤性脑脊液漏一般治疗

　　外伤性脑脊液漏西医治疗

一、治疗

1.非手术治疗

因颅底骨折而引起的急性脑脊液鼻漏或耳漏，绝大多数可以通过非手术治疗而愈。宜取头高30°卧向患侧，使脑组织沉落在漏孔处，以利贴附。鼻漏与耳漏都不可填塞或冲洗鼻腔与耳道，应清洁鼻腔或耳道，时嘱伤员不要用力咳嗽，擤鼻涕，保持大便通畅，以防逆行感染，或造成颅内积气，不利于破口粘连与愈合。适当投给减少脑脊液分泌的药物，如乙酰唑胺(醋氮酰胺)，或采用甘露醇脱水。必要时亦可行腰穿引流脑脊液，以减少或停止漏液，使漏孔得以愈合。

　　2.手术疗法适应证

需行手术治疗的外伤性脑脊液漏仅占2.4%。

　　(1)脑脊液漏经4周以上不能自愈。

　　(2)曾并发脑膜炎者。

　　(3)颅底骨折线较宽者。

　　(4)迟发性脑脊液漏或复发者。

　　(5)并发鼻旁窦炎及张力性气颅或碎骨片及异物嵌入脑内者。

　　3.手术方法

手术入路分颅外、颅内两种。颅外入路主要由内眦-鼻旁切口用肌肉填塞筛窦或经鼻中隔进入填塞蝶窦。颅内入路可根据骨折走行及脑脊液漏口情况而定。鼻漏可采用单侧额瓣或冠状切口，于颅前窝找到破口，严密缝合硬脑膜，或用肌肉填塞及筋膜修补。岩骨骨折所致耳漏，根据骨折线及破口部位，可经颞部或颅后窝手术。尚可用生物粘胶堵漏口。

　　(1)脑脊液鼻漏修补术：

术前必须认真作好漏孔的定位。确定漏口位置之后，可行患侧或双侧额部骨瓣开颅。首先应通过硬脑膜外探查，按术前疑及的部位将硬膜自额窦后壁、眶顶、蝶嵴或筛板区小心分离。凡漏孔所在处常可见硬脑膜增厚并陷入骨折缝中，应尽量靠近颅骨分离、剔下漏孔，勿使漏口扩大。颅骨破孔处的软组织电灼后推入骨缝内，如为窦壁则推入窦腔，再用骨蜡或医用凝胶封闭颅骨裂口。然后，密切缝合或修补硬脑膜上的破孔。通常多用颞肌筋膜、骨膜或帽状腱膜作为修补片，缝合务求严密完善。若漏口较大或经硬脑膜外有困难时，即可瓣状切开硬脑膜，抬起额叶底部经硬脑膜下直接查寻前窝底的漏口。通常漏孔多位于筛板区、额窦后壁、鞍内或鞍旁，偶尔也可能发生在过度气化的蝶骨大翼部。有漏孔的地方，蛛网膜与脑组织往往突向患处，局部有粘连及胶质增生，有时还可见到炎性肉芽组织，甚至有脓肿形成。在良好隔离的情况下，先将黏附在漏孔处的脑组织分离、抬起，再将漏口部炎性组织刮净、电凝止血。漏孔不大的可以用肌肉片蘸医用胶填堵，其上再用手术区可利用的硬脑膜、脑镰、骨膜、颞肌筋膜或帽状腱膜，平铺在漏口上，然后严密缝合或用医用胶贴牢、压紧。若颅底骨缺损较大，则常须经硬膜内、外探查，根据发现决定修补硬脑膜破口及颅骨缺损的手术方法。一般多采用组织片铺盖粘合硬脑膜内面破口，再以较大的带蒂颞肌及筋膜瓣于硬脑膜外面修补，以提高成功率。然后将医用凝胶与骨屑或肌肉碎块混合，填堵骨缺损处。若颅骨缺损与鼻旁窦相通，则应先刮除窦内黏膜，再用肌肉块填塞窦腔，然后粘堵骨孔。严密缝合伤口各层，不放引流。术后应降低颅内压并强力抗菌治疗。常用的医用胶有氰基丙烯酸异丁酯(isobutyl 1-2-Cyanoacrylate，IBC)、氰基丙烯酸甲酯、氰基丙烯酸烷(Alkyl-2-Cyanoacrylate，Biobond，Aron-Alpha)等。

　　(2)脑脊液耳漏修补术：

术前必须查明耳漏的具体部位，由颅中窝骨折累及鼓室盖，使脑脊液直接进入中耳腔经破裂耳鼓膜流至外耳道，属迷路外耳漏;因颅后窝骨折累及迷路，使蛛网膜下腔与中耳腔交通者，属迷路内耳漏。两者手术入路不同。采用颞枕骨瓣开颅可修补颅中窝耳漏，以外耳乳突为中心作颞部弧形皮瓣，骨瓣基底尽量靠近颅中窝。先经硬膜外循岩骨前面探查鼓室盖区有无漏孔。若属阴性即应改经硬脑膜下探查，切勿过多向颅中窝内侧分离，以免损伤岩大浅神经、三叉神经、脑膜中动脉及海绵窦。发现漏孔后，封堵及修补方法已如上述。若属岩骨后面骨折，此入路尚可兼顾颅后窝，即沿岩骨嵴后缘切开天幕，注意勿损伤岩上窦及乙状窦。将天幕翻开即可探查岩骨后面的漏孔，其位置多在内听道稍外侧，局部常有小脑组织及蛛网膜突入，较易识别。此处漏孔较难缝补，一般均以肌肉或筋膜片蘸医用胶粘堵，其上再加带蒂肌肉覆盖固定。术毕严密缝合头皮各层，不放引流。术后应降低颅内压，并强力抗菌治疗。另外，对迷路内耳漏亦可经枕下入路进行岩骨后面漏孔的修补。

　　(3)脑脊液伤口漏(皮漏)：

首先应认真进行非手术治疗，大力控制感染，同时在距伤口漏以外(>6cm)头皮完好处行脑室穿刺、或行对侧脑室穿刺持续引流，或经腰穿置管引流脑脊液，调节引流量至漏口停止溢液为度，不宜过多。伤口漏处如无急性炎症，可剪除皮缘坏死部分，然后全层缝合。若有急性炎症，应清除脓液和腐朽组织，清洁消毒，继续更换敷料，使肉芽组织健康生长。待急性炎症控制后再行次期缝合或于肉芽面上植皮消灭创面，封闭漏口。

　　二、预后

　　预后良好，大约有85%以上的脑脊液鼻漏和耳漏病人，经过1～2周的姑息治疗而获愈。

外伤性脑脊液漏一般护理

外伤性脑脊液漏护理

注意适当休息，勿过劳掌握动静结合，休息好，有利于疲劳的恢复；运动可以增强体力，增强抗病能力，两者相结合，可更好的恢复。

　　2.继续服用药物，做好护理。

　　3.保持良好的心态非常重要，保持心情舒畅，有乐观、豁达的精神、坚强战胜疾病的信心。不要恐惧，只有这样，才能调动人的主观能动性，提高机体的免疫功能。

　　4.适当的营养供给，在如今的生活条件下，不宜过多强调高糖、高蛋白、高维生素及低脂肪饮食。但营养的搭配要平衡，荤素搭配，多吃蔬菜、水果、肉类、蛋奶类等，其摄入量依人的胖瘦来决定，严禁烟酒。

外伤性脑脊液漏饮食原则

　　外伤性脑脊液漏饮食保健

1、外伤性脑脊液漏最好不要吃什么：

　　限制饮水量和食盐摄入量，避免用力咳嗽和擤鼻，预防便秘，患者多因外伤患病。

　　以上资料仅供参考，详情请咨询医生