结直肠损伤

　　 结直肠损伤疾病病因

一、病因

　　结肠损伤属于空腔脏器损伤，结肠破裂后肠内容物溢出刺激腹膜引起腹膜炎，这与其他空腔脏器破裂的临床表现一致，只是结肠内容物对腹膜的刺激较轻，因此结肠损伤的临床症状和体征发展缓慢，往往得不到及时的诊断和治疗，值得警惕。结肠损伤临床表现主要取决于损伤的程度、部位、伤后就诊时间及是否同时有其他脏器损伤而定。

　　穿透性结肠损伤主要表现为伤后腹痛，有腹膜炎表现，或从开放伤口流出粪样肠内容物。非穿透性结肠损伤，临床表现复杂，腹痛是常见的症状，少数的结肠损伤病人在损伤时可没有腹痛症状，多见于左半侧结肠损伤，因左侧结肠内容物干固，破裂后肠内容物不易进入腹腔，对腹膜刺激小。迟发性结肠破裂的病人，腹痛症状一度好转后又再出现。合并其他脏器损伤者，早期即有休克。腹膜外结肠损伤早期，腹痛和腹膜炎症状均不明显。腹膜后间隙感染明显时，侧腹壁或后腰部有压痛，有时可触及皮下气肿。恶心、呕吐也是常见的症状。低位结肠损伤可便血或果酱样便。体温升高是腹膜炎的晚期表现。

　　结肠镜所造成的结肠损伤是在检查过程中，病人突然剧烈腹痛，随之有腹膜炎表现。钡灌肠造成的结肠穿孔除腹痛剧烈外，病人一般状态欠佳，透视下见钡剂进入腹腔。

　　1.根据体表有否伤口分为开放性损伤和闭合性损伤。

　　(1)开放性损伤：腹部或腰背部有伤口，多见于刀刺伤、枪弹伤。

　　(2)闭合性损伤：体表无伤口，多为钝性暴力所致，如挤压伤等。

　　2.根据伤口是否与腹腔相通分为腹腔内损伤和腹膜外损伤

　　(1)腹腔内损伤：结肠伤口与腹腔相通，肠内容物进入腹腔，有腹膜炎表现，多见于盲肠、横结肠、乙状结肠破裂及升、降结肠的腹腔内部分损伤。

　　(2)腹膜外损伤：升、降结肠部分位于腹膜外，损伤后肠内容物进入腹膜后间隙的疏松结缔组织间，一旦感染极易扩散，无明显腹膜炎表现。多见于腰背部刀刺伤。

　　开放性损伤病人根据开放伤口的部位，弹道或刀刺伤的方向及腹膜炎表现很容易做出诊断。腹部开放性损伤大部分是穿透伤，几乎都有腹内脏器损伤，这些伤员绝大多数需进行剖腹探查。如后腰部刀刺伤，伤口有粪样肠内容物流出，可做出结肠损伤之诊断。闭合性结肠损伤诊断困难，多伴有其他脏器损伤。如伤后出现进展迅速的弥漫性腹膜炎伴有中毒性休克，或间接暴力致下腹部疼痛进展为腹膜炎并有膈下游离气体应考虑有结肠损伤。医源性结肠损伤诊断较容易，在结肠镜检查过程中，病人出现腹痛及腹膜炎表现，可做出结肠损伤的诊断。

　　判断是否有结肠损伤是临床上的一个难题，如有明显的腹膜刺激征和直肠出血，应尽早手术探查。在腹部平片上有时可看到游离气体，腹膜后积气，单侧腰大肌影像消失，以及麻痹性肠梗阻。骨盆和腰椎骨折提示有大肠损伤的可能。腹腔灌洗是一个有用的诊断方法，应在拍完腹部平片后再作灌洗，以免气体进入腹腔，影响X线诊断。抽出的灌洗液应作血细胞、细菌或淀粉酶的检查，出现1项以上异常情况可考虑手术探查。

　　腹膜外直肠损伤在诊断上更困难，较严重的骨盆损伤通常合并大量软组织损伤和直肠损伤，常规作肛门指诊是很重要的，必要时作直肠镜或乙状结肠镜检查，可发现血性液体流出和损伤部位。

　　结直肠损伤鉴别诊断

诊断

　　(1)伤道：根据伤道的方向和行径，常可判断有无直肠伤，凡伤口在下腹部，会阴部或臀部等处的外伤，均可能伤及直肠，腹膜内直肠伤因伴有腹膜炎，腹部疼痛较腹膜外直肠伤严重。

　　横跨骨盆的闭合伤，尽管无伤道，但根据骨盆骨折的情况也应考虑有直肠伤的可能性，由于该段直肠不活动，前面为作用力量，后面有骶骨，容易损伤直肠。

　　(2)肛门流血：直肠或肛管损伤常引起肛门流出血性液体，此乃诊断直肠或肛管伤的一个重要标志。

　　(3)内脏脱出：某些严重的直肠损伤，在会阴部或肛管内可能有大网膜或小肠脱出。

　　(4)伴有膀胱合并伤：有排尿困难或尿内有血或粪便，或尿从肛门和伤口内流出。

　　(5)直肠指检：肛管或直肠下段损伤时，直肠指诊可以发现损伤部位，伤口大小及数量，当损伤位置较高时，指诊不能达到而指套染血是一明确的指征，直肠指检尚可判明肛门括约肌的损伤情况以提供治疗的参考。

　　(6)肛门直肠镜检：可以清楚地看到损伤的部位，范围以及严重性。

　　(7)X线检查：腹膜内直肠伤有时存在腹内游离气体，特别是膈下，但无游离气体者并不能排除直肠伤的存在，骨盆X线摄片，骨盆骨折的错位情况有助于判断直肠伤的诊断，有报道直肠战伤约有21%伴有异物的存留，根据伤道及异物所在部位，有助于直肠伤的诊断。

　　结直肠损伤症状诊断

一、症状

　　结肠损伤属于空腔脏器损伤，结肠破裂后肠内容物溢出刺激腹膜引起腹膜炎，这与其他空腔脏器破裂的临床表现一致，只是结肠内容物对腹膜的刺激较轻，因此结肠损伤的临床症状和体征发展缓慢，往往得不到及时的诊断和治疗，值得警惕。结肠损伤临床表现主要取决于损伤的程度、部位、伤后就诊时间及是否同时有其他脏器损伤而定。

　　穿透性结肠损伤主要表现为伤后腹痛，有腹膜炎表现，或从开放伤口流出粪样肠内容物。非穿透性结肠损伤，临床表现复杂，腹痛是常见的症状，少数的结肠损伤病人在损伤时可没有腹痛症状，多见于左半侧结肠损伤，因左侧结肠内容物干固，破裂后肠内容物不易进入腹腔，对腹膜刺激小。迟发性结肠破裂的病人，腹痛症状一度好转后又再出现。合并其他脏器损伤者，早期即有休克。腹膜外结肠损伤早期，腹痛和腹膜炎症状均不明显。腹膜后间隙感染明显时，侧腹壁或后腰部有压痛，有时可触及皮下气肿。恶心、呕吐也是常见的症状。低位结肠损伤可便血或果酱样便。体温升高是腹膜炎的晚期表现。

　　结肠镜所造成的结肠损伤是在检查过程中，病人突然剧烈腹痛，随之有腹膜炎表现。钡灌肠造成的结肠穿孔除腹痛剧烈外，病人一般状态欠佳，透视下见钡剂进入腹腔。

　　1.根据体表有否伤口分为开放性损伤和闭合性损伤。

　　(1)开放性损伤：腹部或腰背部有伤口，多见于刀刺伤、枪弹伤。

　　(2)闭合性损伤：体表无伤口，多为钝性暴力所致，如挤压伤等。

　　2.根据伤口是否与腹腔相通分为腹腔内损伤和腹膜外损伤

　　(1)腹腔内损伤：结肠伤口与腹腔相通，肠内容物进入腹腔，有腹膜炎表现，多见于盲肠、横结肠、乙状结肠破裂及升、降结肠的腹腔内部分损伤。

　　(2)腹膜外损伤：升、降结肠部分位于腹膜外，损伤后肠内容物进入腹膜后间隙的疏松结缔组织间，一旦感染极易扩散，无明显腹膜炎表现。多见于腰背部刀刺伤。

　　开放性损伤病人根据开放伤口的部位，弹道或刀刺伤的方向及腹膜炎表现很容易做出诊断。腹部开放性损伤大部分是穿透伤，几乎都有腹内脏器损伤，这些伤员绝大多数需进行剖腹探查。如后腰部刀刺伤，伤口有粪样肠内容物流出，可做出结肠损伤之诊断。闭合性结肠损伤诊断困难，多伴有其他脏器损伤。如伤后出现进展迅速的弥漫性腹膜炎伴有中毒性休克，或间接暴力致下腹部疼痛进展为腹膜炎并有膈下游离气体应考虑有结肠损伤。医源性结肠损伤诊断较容易，在结肠镜检查过程中，病人出现腹痛及腹膜炎表现，可做出结肠损伤的诊断。

　　判断是否有结肠损伤是临床上的一个难题，如有明显的腹膜刺激征和直肠出血，应尽早手术探查。在腹部平片上有时可看到游离气体，腹膜后积气，单侧腰大肌影像消失，以及麻痹性肠梗阻。骨盆和腰椎骨折提示有大肠损伤的可能。腹腔灌洗是一个有用的诊断方法，应在拍完腹部平片后再作灌洗，以免气体进入腹腔，影响X线诊断。抽出的灌洗液应作血细胞、细菌或淀粉酶的检查，出现1项以上异常情况可考虑手术探查。

　　二、诊断

　　腹膜外直肠损伤在诊断上更困难，较严重的骨盆损伤通常合并大量软组织损伤和直肠损伤，常规作肛门指诊是很重要的，必要时作直肠镜或乙状结肠镜检查，可发现血性液体流出和损伤部位。

　　结直肠损伤并发症

腹腔感染和感染性休克是结肠损伤的主要并发症。

　　结直肠损伤检查

抽出灌洗液作白细胞，细菌或淀粉酶的检查，出现1项以上异常可考虑手术探查。

　　1.诊断性腹腔穿刺 简便易行，如有脏器损伤，阳性率一般在90%以上。根据穿刺物的性质，能判断是否有空腔脏器破裂，但对结肠伤的诊断无特异性，且腹膜穿孔阴性，不能排除腹内脏器损伤。

　　2.诊断性腹腔灌洗 对于闭合性腹外伤有较高的诊断价值，其诊断率高达95%。与诊断性腹腔穿刺一样，对判断有否结肠伤仍无特异性。

　　3.腹部X线检查 部分患者可发现膈下游离气体，对诊断结肠损伤有帮助。对有异物的病例可帮助定位。

　　4.腹腔镜检查 能直接发现腹内脏器损伤情况，可发现结肠损伤的部位、程度及与周围脏器的关系，准确率在90%以上，对早期诊断有价值。

结直肠损伤一般治疗

　　结直肠损伤西医治疗

一、治疗

　　结肠损伤的处理原则为做好术前准备、早期手术、清除坏死肠段、干净彻底冲洗腹腔及充分引流。对结肠损伤的处置，采取一期或二期手术至今仍有争议。

　　近年来，已不像在第二次世界大战中所规定的那样结肠损伤必须作结肠造口术，因为对休克的处理、抗生素的应用都有新进展，受伤至手术时间也缩短，主张一期手术处理者逐渐增多。结肠手术方法的选择应根据受伤部位、性质、就诊时间、腹腔污染程度、病人一般状态及有无其他合并伤而定。

　　结肠损伤的判定：开放性及医源性结肠损伤术中容易判定。闭合性腹部损伤行剖腹探查时，应想到有否结肠损伤。根据腹内渗液怀疑有空腔脏器破裂，但胃、十二指肠及小肠未发现破裂时，应仔细检查结肠。有顺序地从盲肠开始，检查升、横、降及乙状结肠。早期的腹膜外结肠损伤容易遗漏，对升、降结肠的后腹膜处有血肿时，应打开侧腹膜，仔细检查腹膜外结肠。

1.一期缝合修补术

本手术操作简单，不需2次手术，住院时间短，对伤员心理创伤小，并发症少，经济上也有好处。但未经肠道准备的结肠修补术，有发生瘘的可能，因此要严格选择病人。

　　(1)适应证：

①低速枪弹、刀刺或钝挫性外伤引起的单纯性结肠小穿孔;

②术前无严重休克，失血量不超过正常血容量的20%;

③粪便流出少，腹腔污染轻;

④不超过两个的腹内脏器损伤;

⑤伤后6～8h以内，腹壁无广泛的组织缺损;

⑥无肠系膜血管损伤者。

　　(2)手术方法：

剪除破裂口边缘的坏死组织，以2号不吸收线做全层间断缝合，再间断缝合浆肌层。尤适应于肠系膜对侧裂口<2cm者。

　　2.一期切除吻合术

此术式的适应证与一期缝合修补术基本相同，只是结肠伤口较大，缝合修补有困难，行缝合修补术后有导致缝合口漏或肠道狭窄可能时，或相距很近的结肠有多个裂伤，应行一期切除吻合术，尤适合于右半结肠，无合并其他内脏损伤的患者。

　　3.损伤肠管缝合修补外置术

损伤的结肠一期缝合修补后将该段肠襻置于腹壁外，手术后6～14天，待缝合修补处愈合后再次手术将其还纳入腹腔，因未切断肠，回纳容易。本术式是一种可供选用的治疗的方法，适用于怀疑缝合修补不可靠或原打算做肠外置的病例。此方法的效果尚有争议，所报道之成功率差别较大，本法虽然仍需2次手术，但若获得成功则可避免肠外置造瘘。文献报道可使59%的病人避免了结肠造口。如果失败则随时可在床边切开改为外置造瘘，与初期造瘘无差别。对伤员不增加另外的负担和危险。缺点是外置修补处容易裂开，术后外置肠段处理比较麻烦，要保持外置肠襻的湿润和清洁，住院时间延长。

　　4.肠段切除、二端造瘘或近端造瘘、远端封闭

尤其在合并损伤，局部肠段缺血坏死，腹腔污染明显的情况下，本法是最好的方法。将损伤肠段切除后，二侧断端作肠造瘘术。若远端不能提出腹膜外作造瘘时，可将残端封闭(Hartmann手术)。

　　5.结肠镜肠穿孔的治疗

如临床有明显腹膜炎须急症剖腹手术，延迟手术增加合并症。因多数情况结肠清洁，在病变或接近病变肠段穿孔，在患者一般情况好时，可切除肠段作一期吻合。若在正常肠穿孔做一期缝合修补穿孔。

　　在患者临床症状和体征轻微，可在密切观察下进行非手术疗法。

　　二、预后

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结直肠损伤一般护理

结直肠损伤护理

1.调整日常生活与工作量，有规律地进行活动和锻炼，避免劳累。

　　2.保持情绪稳定，避免情绪激动和紧张。

　　3.保持大便通畅，避免用力大便，多食水果及高纤维素食物。

　　4.避免寒冷刺激，注意保暖。

结直肠损伤饮食原则

结直肠损伤饮食保健

1.容易消化促进排便的食物。如蔬菜：海带、猪血、胡萝卜等水果：山楂、菠萝、木瓜等;多吃富含纤维的食物，如各种蔬菜、水果、糙米、全谷类及豆类，可帮助排便、预防便秘、稳定血糖及降低血胆固醇;

　　2.宜吃清淡有营养，流质的食物，如米汤，菜汤，藕粉，蛋花汤，面片等;

　　3.宜吃加工或烹饪精细的食物，以利咀嚼及消化。全蛋每周可吃1—2个。奶类及其制品、五谷根茎类、肉鱼豆蛋类、蔬菜类、水果类及油脂类等六大类食物，宜多样摄取，才能充分的获得各种营养素;

　　4.宜吃富含蛋白质及铁质的食品，如瘦肉、鱼虾、动物血、动物肝肾、蛋黄、豆制品以及大枣、绿叶菜、芝麻酱等；

　　5.选用植物性油脂，多采用水煮、清蒸、凉拌、烧、烤、卤、炖等方式烹调;禁食肥肉、内脏、鱼卵、奶油等胆固醇高的食物；

　　平时禁止服用辛辣食物、刺激食物。以免引起疾病反复发作。