小儿高免疫球蛋白E综合征

　　一、发病原因

　　本病征病因未明。为常染色体显性遗传伴有很大的变异性，多认为是先天性免疫缺陷综合征的一个分型。可能由抗葡萄球菌IgE水平增高、抗葡萄球菌IgG水平降低、中性粒细胞趋化功能改变、病人对抗病能力降低以上任一因素引起。

　　二、发病机制

　　目前有推测为由于存在T细胞缺陷，导致部分有γ-干扰素生成减少，最终影响IgE生成调节和其他免疫功能。

　　该病免疫学异常尤为突出，包括血液、痰和脓肿中嗜酸性细胞增高，粒细胞趋化功能缺陷，T细胞亚群异常，抗体产生不足和细胞因子分泌异常。这些免疫学改变均为非特异性;其他与免疫学无关的表现有特殊面容，关节过度伸展，多发性骨折和颅骨缝早闭。因此，本病为多系统免疫受损性疾病。

　　有人对本病征患儿IgE的合成和调节做过较深入的研究，发现其IgE的合成不依赖于淋巴因子(IL-4，IL-6)及T/B细胞的相互作用，而是分化成熟的B细胞对调节信号不敏感。但也有人提出不能排除HIES患者体内有IL-4绝对或相对过多，只不过是尚未被检测出来而已，有促进IgE的产生。

　　由于患儿缺乏产生抗葡萄球菌IgG的能力IgE作为替代抗体，大量覆盖在肥大细胞表面，在金黄色葡萄球菌抗原存在下激活过敏反应，释放组胺等生物活性物质麻痹嗜中性多形核白细胞(PMNC)，使之不能抵抗葡萄球菌，产生炎症及迅速形成脓肿。这些表现在肥大细胞丰富的面部等区域尤为明显。反复炎症发作使结缔组织增生，尤其在口周、鼻、眼等部位，因而产生HIES患儿特有的粗陋面容。

　　注释：IgE是指血清免疫球蛋白，是一种分泌型免疫球蛋白，分子量为196，000，由两条轻链和两条重链组成，它是由鼻咽，扁桃体，支气管，胃肠粘膜等处固有层的浆细胞产生，是引起I型变态反应的主要抗体，最明显的基本生物学特性是亲同种细胞性，人的IgE只能使人及猴的细胞致敏，而不能使其他动物过敏，IgE是免疫球蛋白中对热最不稳定者，在5种免疫球蛋白中，IgE半衰期最短，并且具有最高的分解率和最低的合成率，因此血清中含量最低，正常人血清中IgE值约为0.1～0.9mg/ L，通常男性略高于女性，过敏体质或超敏患者，血清中IgE明显高于正常人，外源性哮喘患者较正常人高数倍，故IgE在血清中含量过高，常提示遗传过敏体质，或I型变态反应的存在。

　　小儿高免疫球蛋白E综合征鉴别

　　一般根据在婴儿期发病、慢性湿疹、反复葡萄球菌感染、血清中IgE持续高值、白细胞趋化功能低下等判断诊断，不难鉴别。

　 　1.高免疫球蛋白E综合征与异位性皮炎虽表现相似，但是分布和性质不同，其两者的鉴别为前者有严重复发性葡萄球菌性脓肿和肺炎。异位性皮炎多发于过敏性体质的婴幼儿及青少年，部位遍及脸、颈、手肘、膝窝、四肢背侧等，表现为红疹、皮肤变厚、粗糙等症状的反复发作。

　　2.一些原发性免疫缺陷病也伴有血清IgE增高，如胸腺发育不良、湿疹血小板减少伴免疫缺陷综合征(WAS)、某些严重联合免疫缺陷病(如Omenn综合征和所谓的Nezelof综合征)、慢性肉芽肿病和选择性IgA缺陷病，应予以鉴别。

　　3.此外，高IgE综合征与Job综合征的关系尚不清楚，亦应予以区别。

　小儿高免疫球蛋白E综合征症状

　　本病征起病年龄多在生后1～8周，男女均可发病。但多见于白种人的女婴，尤其是皮肤颜色白皙，毛发红色的女婴。皮肤初发症状类似于异位性皮炎或慢性湿疹，剧烈瘙痒。80%患者有湿疹的表现，常发生在异位性皮炎的好发部位，面部常持续受累，病程慢，发生年龄早，2个月到2岁。许多皮损类似于丘疹样痒疹，可以有手掌足跖部位的角化。也可发生鱼鳞病，荨麻疹，哮喘和皮肤黏膜的念珠菌病。易继发葡萄球菌性感染，表现为不同程度的疖，痈和反复发生的脓疡。反复发生上呼吸道感染、肺炎、脓胸、肺脓肿，慢性鼻炎和反复发生的中耳炎也很常见。关节常过度伸展，易伴指甲营养不良。

　 　1.皮肤表现

皮损类似于异位性样皮炎或慢性湿疹样皮炎，剧烈瘙痒，但分布和性质不同，系生后不久即出现的首发症状。呈丘疹或丘疹水疱性皮疹，边界清楚，有瘙痒。搔破处易发生葡萄球菌化脓性感染，表现为疖、痈及所谓复发性“寒性”葡萄球菌脓疡。皮损分布于头面部、耳后及躯体伸侧面，头部可有毛囊炎，耳、头、口腔周围及腹股沟可有脓疱、结痂、脱屑。眼部发生睑缘炎等。其严重程度与季节无关，其皮疹尤其是耳周围的皮疹可终生不退。皮肤活检可见表皮有大量嗜酸性细胞浸润伴表皮白疱疹。

　　2.感染特征

所有患儿均有反复严重感染史，常发生在生后3个月以内，生后第1天即可发生反复金黄色葡萄球菌感染。常见皮肤冷脓肿、反复发作的肺炎、支气管炎等。其致病菌常见金黄色葡萄球菌及嗜血清感杆菌。可有肺大疱、脓胸、支气管扩张等并发症。此外还可常见的感染是中耳炎、慢性鼻窦炎、化脓性关节炎、骨髓炎。也可见非细菌性感染如白色念珠菌、卡氏肺囊虫感染，带状疱疹、皮肤疱疹、疱疹性角膜结膜炎等。

　　3.其他表现

　　(1)有特殊面容，颅骨缝早闭、乳牙不脱落为本症特点，72%的高免疫球蛋白E综合征于8岁时能保留乳牙，恒牙未萌出或乳牙与恒牙同时存在，形成双排牙。70%～90%患儿有粗陋面容，宽鼻梁、突鼻及颊部与下颌比例不称(半侧肥大)。

　　(2)生长发育迟缓、骨质疏松、反复性骨折、指甲萎缩、关节过度伸展、红色头发、毛孔增大，血沉增快等。

　　(3)脑异常 大脑中枢神经系统不正常是该病患者较为常见的现象，体现在大脑局灶性T2高信号这一显著特征。

　　4.特殊表现

大多数患者是散发病例，家族系谱为常染色体显性遗传，其表现程度各不相同。而该病独特的常染色体隐性遗传变异型患者无骨骼和牙齿异常。

　　HIES的诊断标准：

　 　5.临床特点

生后反复慢性湿疹样皮炎，反复皮肤冷脓肿，反复肺部严重感染。

　　6.血液

血清IgE明显升高，大于正常值的10倍以上(>4.84μg/L，或>2000U/ml)。血清中抗金葡菌IgE及抗白色念珠菌IgE阳性。嗜酸细胞绝对及相对计数(比率)增高。

　　凡有上述临床表现者均应考虑本病的可能，血清多克隆IgE增高和嗜酸性细胞增多为高免疫球蛋白E综合征最有力的实验室依据，但血清IgE增高也见于异位性(atopic)皮炎。

小儿高免疫球蛋白E综合征并发症

　　1.可并发白色念珠菌

卡氏肺囊虫感染、带状疱疹、皮肤疱疹、疱疹性角膜结膜炎等。

　　2.反复发生各种严重感染

可有肺大疱、脓胸、支气管扩张等并发症。

　　3.除此之外

还常有生长发育迟缓，骨质疏松和多发性骨折等。

　　4.可能并发深度真菌病

例：患者男，24岁。躯干和四肢出现大量红斑、丘疹和斑块23年，皮下及淋巴结肿物4年。实验室检查：血IgE>5 000 kU/L。皮损组织病理检查示慢性皮炎改变，真皮内有较多嗜酸性粒细胞浸润。腹股沟淋巴结肿物银染检查镜下可见许多菌丝、假菌丝、孢子。

　　5.除此之外

还可能有白喉、肺炎、风疹、联合免疫缺陷病、疖等并发症。

小儿高免疫球蛋白E综合征检查

　一）实验室检查

　　1 贫血;

　　2 白细胞总数正常或升高;

　　3 嗜酸性粒细胞比例增多。

　　二）免疫学检查

可有多种免疫异常表现：

　 　1.外周血

末梢血及局部嗜酸细胞增多，可高达白细胞总数的55%～60%，即超过一半以上。

　　2.血清IgE增高

明显增高(>4.8mg/L，即>2000U/ml)且水平稳定，一般正常情况下位30-600u/ml。

　　3.抗体反应

对抗原刺激的反应能力低下，迟发型皮肤试验多呈阴性反应。血清中可查出高水平的抗金黄色葡萄球菌特异性IgE;有报道21例高免疫球蛋白E综合征的白喉、破伤风抗体反应低下;嗜血流感杆菌荚膜多糖抗原的抗体反应也不足，多为IgG2亚类缺陷。在体内对回忆抗原缺乏迟发型超敏反应。高IgE综合征常伴IgG4亚类增高;抗IgE的IgG抗体存在;含有IgE的免疫复合物存在。在体外对可溶性抗原及同种异体抗原缺乏淋巴细胞增生反应。

　　4.中性粒细胞及单核细胞趋化功能缺陷

部分病例伴有中性粒细胞趋化功能低下，但反复检测趋化功能，时而低下时而正常。趋化功能低下可能与炎症细胞达到感染部位延迟而形成冷脓肿有关。

　　5.细胞免疫

多数淋巴细胞增殖功能正常，但部分病例对念珠菌、链激酶-链道酶、破伤风类毒素的增殖反应低下;混合淋巴细胞培养增殖反应缺乏。CD45RO T细胞数量减少。T细胞产生IL-4的能力可能正常，而伴有过敏体质者则IL-4增高;产生IFN-γ明显下降，可能是导致高IgE血症和嗜酸性细胞增多症的原因。

　　6.血清补体值正常

　　常须做X线检查、B超检查、脑电图等检查。

小儿高免疫球蛋白E综合征一般治疗

　　一、治疗

　　目前本病征的治疗仍处于经验治疗水平。常以二氯苯甲异恶唑青霉素(Dicloxcillin)预防金黄色葡萄球菌的感染。也可使用其他抗生素或SMEco对症处理。现新有报告应用转移因子有效。

　　1.一般疗法

　　(1)加强护理和营养，以提高患者的抵抗力和免疫力。

　　(2)预防感染：应注意隔离，尽量减少与病原体的接触。免疫调整剂左旋咪唑的使用可使患儿感染机会明显减少，常用剂量为1～2mg/(kg·次)，每周用2次，连续服用3～6个月。

　　2.抗感染疗法

由于吞噬细胞本身和吞噬能力缺陷，机体无法杀灭感染的细菌，因此，一旦发生感染，应针对病原菌选择广谱的杀菌性抗生素进行治疗，磺胺甲噁唑/甲氧苄啶(复方新诺明)对控制慢性肉芽肿病的感染有一定的效果。除此之外，静脉注射丙种球蛋白(IVGG)亦可使感染有所缓解。

　　3.免疫替补疗法

　　(1)输注粒细胞：

针对粒细胞吞噬杀菌功能的缺陷，可通过输注粒细胞起到暂时的替补作用，尤其是应用细胞分离器获得的白细胞悬液中含有更多的粒细胞(1010的细胞数)，可供临床使用。

　　(2)血浆置换：

指将患者的血液引入一个血浆置换装置，将分离出的血浆弃去，补充一定的新鲜血浆或者代用品，来帮助清除体内可溶性免疫复合物及部分抗体。先天性调理系统缺陷可引起一些反复感染，应用新鲜血浆可以纠正，故该疗法是治疗本病症感染的有效方法。在前10天内作5次置换治疗，以后根据病情可每周进行1次，每次10～20ml/kg，对严重感染的病例，可输入调理蛋白，通过加强对病菌的调理作用，促进机体对病菌的识别，吞噬和清除作用，从而达到控制感染的目的。血浆置换可改善白细胞趋化作用及淋巴细胞的增生反应，不仅能控制重症感染，对湿疹样皮炎及角膜结膜炎均有很好的治疗效果。必要时可与IVGG同时使用。

　　(3)阿地白介素

(白细胞介素-2)

　　(4)骨髓移植：

此为根本的疗法。

　　4.其他

　　(1)有人主张用复合人类IFNr，可使患儿单核细胞趋向作用明显改善，IFNγ还可抑制IgE产生，增加吞噬细胞内钙离子水平。

　　(2)先新发布治疗报告：应用转移因子治疗将取得成效。

　　二、预后

　　本病征的远期预后尚不清楚，对能早期诊断积极治疗者感染机会少，预后相对较好，否则可因严重感染而死亡，本病征还有发展为淋巴样恶性肿瘤的可能。

小儿高免疫球蛋白E综合征一般护理

小儿高免疫球蛋白E综合征护理

　　1.加强护理和营养，以提高患者的抵抗力和免疫力。

　　2.预防感染：应注意隔离，尽量减少与病原体的接触。

小儿高免疫球蛋白E综合征饮食原则

小儿高免疫球蛋白E综合征饮食

　　(1)多吃富含维生素A、B族及维生素C的食物，如橘子、苹果、西红柿等水果蔬菜。

　　(2)多食用可增加免疫功能的食物，如香菇、蘑菇、木耳、银耳等。

　　(3)多食粗纤维的食物。