食管异物

　　食管内异物疾病病因

一、发病原因

1.病因

食管异物的病因很简单，98%是由误咽形成的，但其发生与病人的年龄、性别、饮食习惯、进食方式、食管有无病变、精神及神志状态等诸多因素有关。

　　(1)个体因素：

　　①儿童食管异物的常见原因：

A.儿童天性顽皮好动，喜欢把硬币、证章或其他小物品放入口中，偶有不慎即可被吞入食管;

B.吞咽功能不健全，食用带有骨、刺或核类的食物，不慎咽下;

C.进食哭闹或嬉戏，易将口内食物囫囵咽下或将异物误咽;

D.磨牙不全，食物未经很好咀嚼即咽下，造成食管异物。

　　②成年人食管异物的常见原因：

A.饮食过急或进食时精神不集中，使鱼刺、鸡骨、肉骨被误咽入食管;

B.义齿过松，食物黏性过大或口腔黏膜感觉减退，使义齿脱落，随食物进入食管;

C.睡眠时觉醒程度低下，义齿脱落，误咽入食管;

D.掺杂于食物中的细小核、骨刺被误咽入食管;

E.食管本身存在管腔狭窄、痉挛等疾病;

F.吞咽功能失调，咽部感觉减退而造成误咽;

G.不良劳动习惯，如木工、鞋匠或装修工将钉、螺丝等含在口中，不慎吞入;

H.麻醉未清醒，昏迷或精神病患者，在神志不清时可有误咽;I.自杀未遂者。

　　(2)饮食习惯因素：

①沿海地区习惯于将鱼、虾、蔬菜混煮混食，易造成细小鱼刺、鱼骨误吞。

②北方粽子内包有带核的大枣或带骨的肉团，易造成误咽。

③北方过节时习俗在饺子内置金属硬币，易造成误咽。

　　(3)神志因素：

在入睡、醉酒、昏迷、麻醉状态时易发生误吞误咽。

　　(4)医源性因素：

全麻时义齿脱落，镶牙时牙模脱落，插管时套管脱落等。

　　(5)疾病因素：

①食管自身病变食管肿瘤、食管瘢痕狭窄等，造成食物或较小食物存留。

②纵隔病变纵隔肿瘤或脓肿形成占位病变，压迫食管，造成食管狭窄，易存留食物或细小异物。

③神经性病变咽反射消失或吞咽反射减退，易造成误吞误咽。

　　2.异物的种类

各种食物、果核、硬币以及玩具等，凡能进入口内的物质均有可能成为异物。通常将食管异物分为动物型、植物型、金属型和化学型四大类。多数人的报道以动物型异物居多，Nandi等报道动物性异物为84%。由于不同国家、不同地区的饮食种类各不相同，文化生活习惯差异较大，食管异物的种类与比例也各不相同。在我国北方则以枣核和骨类常见，南方沿江沿海地区则以鱼骨、虾、贝壳等为主。国外的报道则以骨类、针、钱币和义齿最为常见。

　　巨大异物多见于自杀未遂者，这类异物多为金属型异物，如手表、小型扳手、刀片等。

　　二、发病机制

1.异物停留位置

食管异物绝大多数停留在颈段食管，尤其是环咽肌的下方-胸腔入口周围。文献报道异物嵌顿于颈段食管占68.8%，食管主动脉弓平面以上者占21%，食管下段者仅有11%。通常在食管无病变的情况下，异物停留部位与其生理狭窄部位相关，即主要停留于环咽肌及食管入口、主动脉弓横跨食管处、左支气管横跨食管处和膈食管裂孔。据国内文献报道统计环咽肌部异物占50%～58 %;食管入口异物占25%～40%;主动脉弓及左总支气管压迫处占10%～20%;膈肌裂孔部异物占3%～5%。出现这种差异的原因是因为在环咽肌与胸腔入口处的神经、血管和肌肉群集，并有气管、食管通过，在胸腔入口的制约下，造成各种组织排列紧密，使食管在此处最为狭窄，同时食管黏膜皱襞增多、变大，尤其是尖形和不规则的异物很难通过此处。当异物嵌顿于食管后，局部组织发生肿胀和痉挛，使异物更难通过和移动。主动脉弓及左总支气管压迫处是食管第2个狭窄部位，虽然易造成异物滞留，但因为该处无肌肉和其他纤维组织的收缩、挤压等影响，使该处的异物停留较环咽肌与胸腔入口处明显减少，同时异物停留的时间也较短。若食管有其他疾病，异物则常常停留于相应的病理狭窄处，如食管癌、神经肌肉疾病、贲门失弛症和食管良性狭窄等。

　　2.病理学改变

当异物嵌顿于食管某一部位后，局部即产生炎性反应，其轻重视异物有无刺激性、边缘是否锐利及异物存留时间长短而定。光滑无刺激的异物如硬币等，可以在食管内存留数月或数年之久，而食管仅有局部轻度肿胀及炎症。若为枣核、骨刺等尖锐异物，则异物可刺破黏膜，食管局部可迅速出现炎症肿胀，继而发生溃疡或穿孔，形成食管周围炎、纵隔炎和脓肿等。如果此类异物靠近大血管，个别可腐蚀穿破血管壁，发生致死性大出血。长期存留在食管内的异物因长时间的刺激，可产生食管狭窄，其上段食管可扩大或形成憩室。少数病例可逐步破溃进入气管，形成气管-食管瘘。

　　注意与食管、气管囊肿或肿瘤相鉴别。

　　一、症状

　　1.吞咽困难。2.吞咽痛疼，流涎，颈及胸骨后痛。3.大的异物压迫喉或气管可有呼吸困难。4.颈部肿胀、压痛。

　　二、诊断

　　1.有异物史。2.吞咽痛疼及困难。颈部、胸骨后痛。3.X线检查：不透光异物即可见，透光异物钡餐检查。4.食管镜检查可确诊。5.注意食管炎、纵隔炎、纵膈脓肿及大出血等并发症。

　　若不及时取出延误治疗可引起食管周围炎和脓肿，纵隔炎和脓肿、食管瘘、穿破大血管引起致命的大出血。

　　根据病史、症状、检查诊断不难。可嘱患者作咽口水动作，此时面部可立即出现特殊痉挛性的痛苦表情，转头缩颈，手扶痛处。

　　间接喉镜检查见到梨状窝有唾液滞留，或杓状软骨呈水肿隆起，应认为有食管异物可能。

　　食管X线检查，对金属不透光异物或大块致密骨质可以确诊，并可经X线拍片定位。对较小、不显影、非金属异物可用钡剂检查，或加入棉絮纤维作透视定位。疑有食管穿孔时应改用碘油。少数病例，尤其小儿X线检查未发现 异物，但有明显异物史，而且症状持续存在不能确诊时，应作食管镜检查。

食管异物一般治疗

　　食管异物应于食管镜下取出，若异物存留时间较久，病人就诊时极度衰竭、脱水、食管炎症较重，应先纠正全身情况，抗炎治疗，待情况好转再进行食管镜检并取出异物。对特殊形状、尖锐带钩异物，如假牙等应先研究，设计取出方案后，再行手术取出，防止强拉硬拉造成食管粘膜损伤、穿孔等并发症，如已有并发症或异物插入主动脉弓压迫食管狭窄部位，危险性大时，请胸外科开胸取出。

　　手术后若有粘膜损伤，应禁食、或镜下留鼻饲管，给大量广谱抗生素（青霉素，先锋霉素，利复星）。有穿孔者请胸外科协助处理。

食管异物一般护理

　　(1)离医院较近者可直接送医院处置。在远离医院、交通又不方便的情况下，可用下述方法亦能奏效。

　　(2)对于鸡骨、鱼刺类卡在咽部者，可令其仰卧，头部稍低，然后口含米醋或陈醋缓缓咽下，连续数口，以使骨、刺软化，再吞食数口菜团，可将异物带入胃内。

　　(3)误吞金属异物者，如果异物带有尖锐利角、锋边，一定要保持身体安静，不要走动。可半卧位休息。取生韭菜—斤，切成5厘米长左右，揉成核桃大小菜团，令患者囫囵吞下。韭菜本身富含纤维素，不易消化，同时可包裹异物，起保护胃肠道作用，并且还能刺激肠管蠕动加快，于24-48小时内可将异物排出体外。

　　对于卡在咽部的骨、刺等导物，不要强行拨动，以免发生损伤、出血。对于上述办法无效或有意吞服异物者，一定要严加看管，尽快送医院处置。

　　小儿气管异物是小儿科较常见的急症，多发生于2-5岁，来不及送医院时，可采用下列方法，对于刚进入气管内的异物可望有效。

　　(1)将小儿双足握住悬空例置，头向下，张大口，另一人拍其后背，利用振动使异物掉出。

　　(2)令患儿俯卧，头低足高，头部悬空，张大嘴，缓缓深吸气，待到吸气末尾时，急救者猛然用双手掌推压患者腰背交界处，利用腹腔压力使膈肌上升挤压肺内气体将异物冲出。注意用力短促有力，瞬间暴发，不要施暴力，以免损伤身体。

食管异物饮食原则

　　1，饮食注意：

　　1）进食时要细嚼慢咽，不宜过于匆忙。牙齿脱落较多或用假牙托的老人，尤应注意。损坏的假牙要及时修复，以免进食时松动、脱落，误吞成为异物。

　　2）教育小儿改正口含小玩物的不良习惯，以防不慎咽下。

　　3）全麻或昏迷病人，应将活动的假牙取出。