肝脏破裂

　　肝脏破裂病因

　　由于外力直接作用于肝区，肝脏在前后腹壁与脊柱之间受挤压，或人体在运动中因加速、减速牵引、扭转都可使肝脏组织受到损伤。

　　此外，肝脏被刺伤、肋骨断端戳伤、切创、枪弹创，亦能发生破裂。

　　肝脏破裂诊断

　　开放性损伤，可根据伤口的位置、伤道的深浅与方向，诊断肝损伤多无困难。闭合性真性肝裂伤，有明显腹腔内出血和腹膜刺激征的诊断也不难。唯对包膜下肝裂伤、包膜下血肿和中央型裂伤，症状与体征不明显时诊断肝裂伤可能有困难，必须结合伤情和临床表现作综合分析，并密切观察生命体征和腹部体征的变化。结合实验室及影象学检查可帮助鉴别。

　　一、肝脏破裂症状

　　肝破裂后可能有胆汁溢入腹腔，故腹痛和腹膜刺激征较为明显。肝破裂后.血液有时可能通过胆管进入十二指肠而出现黑粪或呕血(即胆道出血)。

　　肝表浅裂伤时仅有上腹部疼痛，中间型裂伤或贯通伤时，可有不同程度休克、剧烈腹痛、腹肌紧张、压痛和反跳痛，严重肝挫裂伤或大血管破裂者可在短期内出现不可逆转的休克、意识不清、腹部膨隆、呼吸困难等，肝包膜下或深部血肿时，主要表现为肝区痛、肝肿大、右上腹肿块、贫血等。

　　肝脏有3种破裂形式：

　　1.真性破裂

　　指肝实质和被膜同时破裂

　　2.被膜下破裂

　　被膜下肝实质破裂，形成被膜下血肿

　　3.中心性破裂

　　肝实质深部局限性断裂，断裂处出血，周围肝组织坏死。

　　二、肝脏破裂诊断依据

　　1.外伤史，多为右下胸或右上腹部直接暴力所致，少数为间接暴力所致。

　　2.腹痛剧烈。

　　3.腹膜刺激症。

　　4.内出血和出血性休克表现

　　5.腹腔穿刺或灌洗，结果阳性。

　　6.B超、CT或MR检查可确诊。

　　肝脏破裂并发症

　　肝损伤后常有严重的出血性休克，并因胆汁漏入腹腔引起汁性腹膜炎和继发感染。

　　肝脏破裂检查

　　1.诊断性腹腔穿刺

　　阳性率可达90%以上。出血量少时可能有假阴性结果，故一次穿刺阴性不能除外内脏损伤。必要时在不同部位、不同时间作多次穿刺，或作腹腔诊断性灌洗以帮助诊断。

　　2.实验室检查

　　定时测定红细胞、血红蛋白和红细胞压积，观察其动态变化，在肝损伤早期，红细胞、血红蛋白和红细胞比容可接近正常，但随着病情发展，腹腔出血量增多而逐渐下降。白细胞早期可升高，损伤后10小时内可升高150%-300%.血清ALT、AST在损伤后几小时内就升高。因ALT选择性地在肝内浓缩，损伤后大量释放出来，所以ALT较AST更具有特殊诊断意义。

　　3.B型超声检查

　　此法不仅能发现腹腔内积血，而且对肝包膜下血肿和肝内血肿的诊断也有帮助，临床上较常用。

　　4.X线检查

　　如有肝包膜下血肿或肝内血肿时，X线摄片或透视可见肝脏阴影扩大和膈肌抬高。如同时发现有膈下游离气体，则提示合併空腔脏器损伤。

　　5.肝放射性核素扫描

　　诊断尚不明确的闭合性损伤，疑有肝包膜下或肝内血肿者，伤情不很紧急，病员情况允许时可作同位素肝扫描。有血肿者肝内表现有放射性缺损区。

　　6.选择性肝动脉造影

　　对一些诊断确实困难的闭合性损伤，如怀疑肝内血肿，伤情不很紧急者可选用此法。可见肝内动脉分支动脉瘤形成或造影剂外溢等有诊断意义的征象。但这是一种侵入性检查，操作较复杂，只能在一定条件下施行，不能作为常规检查。

肝脏破裂一般治疗

　　一、肝脏破裂手术处理

　　1.暂时控制出血

　　尽快查明伤情：一旦决定手术.应迅速剖开腹腔。争取控制出血的时间。手术切口应足够大，以便充分显露肝。进入腹腔后，往往由于出血汹涌。影响探查伤情。此时，术者应迅速在肝十二指肠韧带绕—细导尿管或细的条带，将其缩紧，阻断入肝血流。同时，第一助手用吸引器将腹腔内积血吸尽。迅速剪开肝圆韧带和镰状韧带，在直视下探查左右半肝的脏面和膈面。需要指出的是，在探查过程中，一定要避免过分用力牵拉肝，以免加深撕裂肝上的伤口，造成更大量的出血。如果在入肝血流完全阻断情况下，肝裂口仍有大量出血.说明有肝静脉或腔静脉损伤。以纱布垫填塞伤口，压迫止血，并迅速剪开受伤侧肝的冠状韧带和三角韧带。显露第二或第三肝门，予以查清。然后根据肝受伤情况，决定选择何种手术方式。 在肝外伤的手术处理中，常温下阻断入肝血流是最简便、最有效的暂时控制出血的方法.临床上已广泛应用。在正常人。常温下阻断人肝血流的安全时限可达30分钟左右;肝有病理改变(如肝硬变)时，阻断入肝血流的时限最好不要超过15分钟。

　　2.肝单纯的裂伤

　　裂口深度小于2cm，可不必清创。予以单纯缝合修补即可。对于严重的肝外伤，彻底清创和止血是手术的关键步骤之一。因为肝伤口处很可能有失活的肝组织，创口内可能有肝组织碎块或异物，伤口深处很可能有恬动性出血等，若不予以彻底清创，清除失活的肝组织及异物。就有可能导致不良后果。清创时，通常在常温下暂时阻断第一肝门，然后用电刀切开损伤处创缘的肝包膜，用手指法断离失活的肝组织直至正常肝实质。清除毁损的肝实质后，可显露出肝断面处受损伤的血管及胆管，钳夹后予以结扎或缝合。较大的血管(门静脉、肝静脉)支或肝管损伤，用5-0无损伤针线缝合修补。解除肝门阻断，观察3-5分钟。确认已彻底清除及完全止血后，用一带蒂大网膜条填入肝创口内，再将肝创缘于以褥式缝合。

　　3.如肝损伤严重

　　应作清创性肝切除，尽可能多地保留正常肝组织死亡率和术后并发症的发病率。

　　4.纱布块填塞法仍有一定的应用价值

　　近年来的经验表明，在有些情况下，如由于医院的条件或技术能力等原因，不能对严重的肝外伤进行彻底止血手术者，为了尽快地控制肝创口出血，挽救病人的生命，此时应采用纱布填塞，可为转送上级医院争取再次手术赢得时间。又如，由于大量的失血及大量输入库存血，出现凝血机制紊乱，肝创面大量渗血而难以控制，此时应立即用纱布填塞压迫止血，终止手术。过去认为，为了防止继发感染.用于填塞止血的纱布应于术后3-5天内逐渐拔除。现在看来，这一期限太短.是拔除纱布后发生再出血的重要原因。作为填塞止血的纱布可在术后7～15 天内逐渐取出。填塞纱布时.可在其周围放置2-3根引流管，以便及时将肝创面周围的渗出物排出，是防止局部继发感染的有效措施。

　　二、肝脏破裂非手术治疗

　　非手术治疗的指征

　　①入院时患者神志清楚，能正确回答医生提出的问题和配合进行体格检查。

　　②血液动力学稳定，收缩压在90mmHg以上，脉率低于100次/分。

　　③无腹膜炎体征。

　　④B超或CT检查确定肝损伤为轻度(Ⅰ～Ⅱ度)。

　　⑤未发现其他内脏合并伤。在保守治疗过程中，还必须明确如下两点：

　　①经输液或输血300-500ml后，血压和脉率很快恢复正常，并保持稳定。

　　②反复B超检查，证明肝损伤情况稳定，腹腔内积血量未增加或逐渐减少。但对于非手术治疗指征不确切或把握性不大时，一定要慎用。

肝脏破裂一般护理

　　肝脏破裂护理

　　1 注意观察面色、四肢末梢颜色、温度的变化、切口渗血及腹部情况，判断有无继续出血征兆。

　　2 鼓励患者排痰。必要时给予雾化吸入，口服祛痰和止痛药物。

　　3 术后血压平稳后常规取半卧位，使患者感到舒适、以利于呼吸、减轻腹部张力、减轻伤口疼痛，利于伤口愈合。

　　4 了解病情，增加战胜疾病的信心，积极配合治疗及护理。

肝脏破裂饮食原则

　　肝脏破裂饮食保健

　　待肠功能恢复后即可试食，以后逐步改为高热量、高蛋白、低脂肪、易消化、富含维生素的流食、半流食并少量多餐。