干燥性角结膜炎

　　干燥性角结膜炎病因

　　1、外源性（30%）：

　　由于结膜外露，易受外界各种微生物、风尘、理化毒物等的刺激而产生炎症。外源性是一个生物学概念，但医学中也经常用到。和内源性相对应，指一切非本体的因素，即来源自外部而能对本体发生作用的因素。如天气、土壤、水质是使种子发生变异的外源性因素;如碰伤是使血友病人病情恶化的外源性因素。

　 2、内源性（40%）：

　　致病菌通过血行或淋巴使结膜感染，或对全身他处感染物发生过敏反应。炎症也可由邻近组织直接蔓延而来。结膜炎根据其病因分为细菌性、病毒性、衣原体性、霉菌性、变态反应性等。其共同的临床表现为突发结膜充血，烧灼感、痒、分泌物多，一般视力不受影响，检查发现眼睑红肿，睑结膜充血、乳头滤泡增生，球结膜周边性充血，有时水肿及结膜下出血，结膜囊内有分泌物，要确定病源需作分泌物涂片进行细菌和细胞学检查。

　　3、其他因素（30%）：

　　因感染、过敏、外伤引起的眼结膜充血，渗出、乳头肥大和滤泡形成等改变。

　干燥性角结膜炎鉴别

　干燥性角膜结膜炎有两型。结膜充血，角膜上皮（浅层点状角膜炎）和/或结膜上皮有散在的，纤细的点状脱落，病变区主要在上下眼睑之间（眼睑内或暴露区），可被荧光素染色。病人眨眼次数增多，然而也有少数病人由于眼干燥而使眨眼次数减少。

　　泪液缺乏性干燥性角膜结膜炎者，结膜可出现干燥，失去光泽并有很多皱褶。此型干燥性角膜结膜炎是最普遍的一种孤立的，特发的病变，在绝经的妇女更为多见。较少见于可引起泪管瘢痕形成的一些其他病变，例如瘢痕性类天疱疮；也可继发于Stevens-Johnson综合征或沙眼；或为泪腺受损或泪腺功能异常的结果，例如移植物-排斥-宿主病(graft-versus-hostdisease)，放疗后或家族性自主神经机能异常。

　　Schirmer试验不用局部麻醉，将标准的滤纸条放置在下睑中，外1/3交界处，如果连续2次在5分钟后滤纸条只湿润≤5mm时便可确诊为泪液缺乏性干眼症。极少见的，严重的，进行的，慢性干燥可引起眼表面角化或角膜上皮脱落而导致瘢痕形成，血管形成，感染，溃疡形成甚或穿孔。这些严重病例的视力常显著减退。

　　蒸发性干燥性角膜结膜炎也可在睑缘出现大量泡沫状泪液。本病常伴有睑缘炎和红斑痤疮。此型干眼症可十分干燥而致角膜上皮脱落或视力减退者则极少见。Schirmer试验结果通常是正常的。滴入小量的高浓度荧光素可见到泪膜，可揭示完整泪膜的破损率加快（泪膜破裂试验）。

　　Sjgren综合征病人患有泪液缺乏性角膜结膜炎和口腔干燥。此综合征的发生可为孤立现象（原发性Sjgren综合征）或伴有全身性结缔组织病例如类风湿性关节炎或系统性红斑狼疮（继发性Sjgren综合征）。可应用血清学和唇涎腺活组织检查以作出诊断。患有原发性和继发性Sjgren综合征者发生非霍奇金淋巴瘤为正常率的40倍，故医师必须仔细随访。

　　一、干燥性角结膜炎症状

　　患眼异物感、烧灼感、眼睑沉重、分泌物增多，当病变累及角膜时，可出现畏光、流泪及不同程度的视力下降。

　　二、诊断

　　泪液分泌不足和口腔干燥是诊断本病的主要依据。综合临床和实验室发现，以下几点有助于诊断：

　　1、主觉双眼干涩

烧灼感、分泌物增多、羞明而无流泪，感情受刺激时泪液也不增加。患者片于一种欲哭无泪的痛苦状态。

　　2、Schirmer氏Ⅰ试验 

 滤纸浸润湿小于10毫米，泪河宽度小于0.1毫米，提示泪液分泌不足。

　　3、泪膜破裂时间

（简称BUT）  小于10秒，表明泪膜不稳定，是泪液中粘蛋白缺乏所致的KCS的突出标志，提示结膜的杯状细胞严重损害或丧失。

　　4、结膜囊

（特别是下穹窿部）富于粘条状分泌物，角膜表面有卷丝状或点状浸润。

　　5、1%二碘曙红试验  

着色点呈三角形，基底向角膜缘，顶部指向内外眦，主要集中在睑裂区结膜上皮，有时角膜下1/3范围的上皮也有着色。甲基纤维素影响此试验阳性率。

　　6、结膜活检

（穹窿部），结膜上皮增生，表层有角化，基底层细胞间有淋巴细胞浸润，杯状细胞减少或消失。上皮下结缔组织增生和血管新生，伴淋巴细胞浸润。

　　7、涎腺管造影 

 在肋腺或颌下腺管内注入造影剂，在充盈期摄片，取出导管给予促唾液分泌剂（如柠檬汁）刺激唾液分泌，5分钟后摄第二张片。正常人因唾液分泌造影剂在2分钟内排空，而SJS与KCS患者则可显示涎腺管的周围导管点状扩张，严重者呈桑椹状，或形成空腔。

　　8、涎腺同位素扫描 

 正常腺体摄了99m锝后产生一个鲜明的烁扫描图，静脉注射经99锝标记的过锝酸钠后3、8、15分钟闪烁扫描记录涎腺99m锝的摄入量。扫描的结果与涎腺管造影相仿。

　　9、唇腺活检

  可见小叶导管周围弥漫性淋巴细胞浸润而无导管股上皮增生。如唇腺活检可疑，则作泪腺或唾液腺活检进一步确诊。

　　10、泪腺的病理学改变

  分类4期。0期腺体正常；Ⅰ期有轻度慢性炎症细胞浸润，导管排列不规则，小叶内纤维化；Ⅱ期正常小叶结构破坏，广泛淋巴细胞浸润和腺泡萎缩；Ⅲ期只有很少腺泡细胞残留。腺体基本纤维化。

　　11、血液学检查

常显示轻度贫血、嗜伊红细胞增多、血沉加快。

　　12、免疫学检查：

血清白蛋白降低，球蛋白增高，IgA、IgM、IgG增主同，淋巴母细胞转化率表明细胞免疫水平低下。

　干燥性角结膜炎并发症

　本病系一累及多系统的疾病。

　　(一)口腔：

轻度病变常被病人忽视，较重时唾液少，食物刺激和咀嚼不能相应增加唾液分泌，舌红，干裂或溃疡，活动不便，舌系带底部无唾液积聚，咀嚼和吞咽困难，龋齿和齿龈炎常见，牙齿呈粉末状或小块破碎掉落，唇和口角干燥皲裂，有口臭，约半数病人反复发生腮肿大，重度时形成松鼠样脸，颔下腺亦可肿大。

　　(二)眼：

呈干燥性角结膜炎，眼觉干燥，痒痛，可有异物或烧灼感，视力模糊，似有幕状物，畏光，角膜可混浊，有糜烂或溃疡，小血管增生，严重时可穿孔，可合并虹膜脉络膜炎;结膜发炎，球结膜血管扩张;泪液少，少数泪腺肿大，易并发细菌，真菌和病毒感染，偶见有突眼为首发症状的。

　　(三)呼吸道：

鼻粘膜腺体受侵引起鼻腔干燥，鼻痂形成，常有鼻衄和鼻中膈炎，欧氏管堵塞可发生浆液性中耳炎，传导性耳聋;咽喉干燥，有声音嘶哑，痰液稠粘，并发气管炎，支气管炎，胸膜炎，间质性肺炎和肺不张，临床无明显肺部病变的的患者可有限制性换气障碍和气体弥漫功能下降。

　　(四)消化道：

咽部和食管干燥可使吞咽困难，偶见环状软骨后食管狭窄，胃粘膜因腺淋巴细胞浸润增大，胃粘膜皱臂粗大胃酸分泌减少可形成鹅卵石样假癌;伴萎缩性胃炎的发病率可高达70.5%，小肠吸收功能可受损对胃泌素和促胰酶素的反应有障碍，提示亚临床型胰腺炎较常见，肝脾肿大占1/5病例。

　　(五)泌尿道：

肾病变占1/3，常见为间质性肾炎，有肾小管功能缺陷，呈肾小管性酸中毒，肾性糖尿，氨基酸尿，和尿酸再吸收减少等，亦有并发肾小球肾炎，系IgM和补体在肾小球沉积。

　　(六)神经系统：

各水平的神经组织可受损，中枢神经累及为25%，周围神经为10%～43%，前者从脑膜到脑实质和各个部位的脊髓都可受累，周围神经的部位广泛，包括神经根，轴索，髓鞘，感觉和运动支均可累及;临床表现多样，包括精神障碍，抽搐，偏盲，失语，偏瘫，截瘫，共济失调等，机理为神经组织的炎症性血管病变导致缺血或失血改变或由于单核细胞浸润所致。

　　(七)肌肉：

累及占2%左右，表现为肌痛，肌无力，由间质性肌炎造成，间质小血管周围有淋巴细胞和单核细胞浸润，也可出现绿发于肾小管酸中毒，低血力争上游造成的周期性麻痹。

　　(八)关节：

约10%病例累及关节，呈现肿痛，常为非侵犯性关节为。

　　(九)皮肤粘膜：

干燥如鱼鳞病样，有结节性红斑，紫癜，雷诺现象和皮肤溃疡;阴道粘膜亦可干燥和萎缩。

　　(十)淋巴结：

局部或全身淋巴结可肿大。

　　继发性SS伴同结缔组织病最常见的为类风湿性关节炎(35～55%)，其他有伴SLE，PSS，MCTD，结节性多动脉炎，桥本氏甲状腺炎，原发性胆汁性肝硬化，慢性活动性肝炎等。

　　假性淋巴瘤 通常SS中淋巴细胞浸润仅限于唾液腺及泪腺，呈进行性口眼干燥的良性过程，尚有明显的腺外淋巴样细胞浸润，临床上表现淋巴肿大，有肺，肾，肝，脾，肌肉等累及，血象白细胞减少，γ球蛋白增高，巨球蛋白增高，组织病理示病变组织的浸润细胞呈多形性，为大小淋巴细胞，浆细胞和纲织细胞等，持续数年，病程良性，称假性淋巴瘤，这类病例其中有的可转变成恶性淋巴瘤，浸润细胞呈高度未分化，组织结构破坏，浸润超过包膜，恶性淋巴瘤的SS患者中的患病率较对照人群中显著增加。

　干燥性角结膜炎检查

   　1、泪液分泌实验

 正常为10-15mm，<10mm为低分泌，<5m为干眼。无眼部表面麻醉情况下，测试的是主泪腺的分泌功能；表麻后检测的是副泪腺的分泌功能（基础分泌），观察时间同为5min。

　　2、泪膜破裂时间 

<10s为泪膜不稳定。

　　3、泪液蕨类实验

 粘蛋白缺乏者，例如眼类天疱疮、Stevens-Johnson综合征，“蕨类”减少甚至消失。

　　4、活检及印迹细胞学检查

  干眼症患者结膜杯状细胞密度降低、细胞核浆比增大、上皮细胞鳞状化生，角膜上皮结膜化。通过计算结膜中杯状细胞密度，可间接评估疾病严重程度。

　　5、荧光素染色 

阳性代表角膜上皮缺损。还可以观察泪河的高度。

　　6、虎红染色

 敏感性高于荧光素染色，角、结膜失活细胞着染色为阳性细胞。

　　7、泪液溶菌酶含量

 含量<1 200μg/ml，或溶菌区<21.5mm2，则提示干眼症。

　　8、泪液渗透压

 干眼症和接触镜配戴者，泪液渗透压较正常人增加25mOsm/L，如大于312mOms/L，可诊断干眼症。此项具有特异性，有较高的早期诊断价值。

　　9、乳铁蛋白

 69岁以前如低于1.04bg/ml，70岁以后如低于0.85mg/ml，则可诊断干眼症。

　　10、泪液清除率检查

 目的在于了解泪液清除有无延迟。应用荧光光度测定法检测。

　　11、干眼仪或泪膜干涉成像仪

 了解泪膜脂质层，干眼尤其LTD患者，可见泪膜脂质层异常，与标准图象比照，可推测干眼严重程度。

　　12、角膜地形图检查 

了解角膜表面的规则性，干眼患者的角膜表面规则参数（表面规则指数和表面不对称指数）比正常人增高，且增高程度与干眼严重程度呈正相关。

　　13、血清学检查

 了解自身抗体的，SS患者长见ANA抗体、类风湿因子等阳性。此项有利于免疫性疾病所致干眼症的诊断。

干燥性角结膜炎一般治疗

    一、干燥性角结膜炎西医治疗

　　如为全身病引起的分泌不足，应针对病因分别给以甲状腺素片、已烯雌酚、睾丸素、维生素A等。一般效果良好，服药后很愉缓解。

　　SJS或KCS的治疗可针对以下四个方面进行。

　　1、补充泪液 

人工泪仍为主要的治疗方法，通常用1%甲基纤维素或1.4%聚乙烯醇点眼，但维持角膜湿润仅半小时之久。国外近年设计出多种缓释人工泪液。我院常在人工泪内加入一定量的硫酸软骨素。由于粘多糖的亲水作用，可望增加人工泪液膜的稳定性，使人工泪膜赋以某种生理功能。

　　2、减少泪液的流失

 亲水软镜配合人工泪点眼对轻度和中度KCS有一定效果，重症患者不能耐受;封闭泪小点，阻止泪液排出，可用50毫安电流烧灼泪小点5～10秋钟封闭泪小噗，使患者极宝贵的微量泪流得以保存直到蒸发完毕。术后Schirmer氏试验与沔河宽度有明显增加，症状改善。亦有人主张用人工合成的塞子填塞泪小点。

　　3、粘液分泌物消除

 2%乙酰半胱氨酸点眼(用缓冲液配成pH8.0左右)，对粘液有良好的溶解作用，用药后分泌物减少，主觉舒适，视力亦有提高。

　　4、个人卫生 

泪液分泌不足者局部防卫功能降低，比正常人易受致病微生物感染。结膜囊出较较多黄色分泌物时提示有细菌(多见于葡萄球菌)感染，应作细菌培养并给以敏感的抗生素眼水点眼。应心量避免皮质素点眼，因为可使局部免疫力进一步降低，增加感染危险。此外，KCS患者有许多人对青霉素、磺胺过敏，应予警惕。

　　对KCS的全身治疗，由于发病原因至今未能明确，故仍然未能找到一个公认的合理治疗方案。近几年来起病急骤的干燥性角膜炎较多发现，起病时除双眼暴发性粘液脓性结膜炎外，还有口腔溃疡。病情迅猛，常在数周内引起角膜干燥、角膜溃疡甚至穿孔。对这些急性病例，试用口服环磷酰胺(150毫克/日)联合小剂量强的松(15毫克/日)，局部2%乙酰半胱氨酸及人工泪点眼，可望在2～4周内逆转病情，使溃疡修复炎症消退。视力有可能从眼前指数恢复到接近正常。在急性炎症期后，再用上述常规四方面治疗维持，能挽救这种近似特发性干燥性角结膜炎的视功能。

干燥性角结膜炎辨证论治

　二、干燥性角结膜炎中医治疗

　[治法]：疏风清热，泻火解毒

　　金银花18 ，薄荷10(后下)， 连翘15 ，栀子12 ，赤芍10， 川芎9 ，防风125 ，川连12 ，大黄10 ，木通5 ，野菊花15 ，蔓荆子12。

干燥性角结膜炎一般护理

　干燥性角结膜炎护理

　1、患者应注意日常的用眼健康，

不要长时间的看书或者看电视，不要在过暗的屋子里待太久，日常生活中患者可自行做一些眼部按摩，每次大概1至3分钟即可。

　　2、避免过度视力疲劳。 

用眼应以不觉疲倦为度，并注意正确的用眼姿势，距离、光源是否充足等。每用眼一小时左右，让眼放松一下，如闭眼养神、走动、望天空或远方等，使眼得到休息。尽量不要长时间在昏暗环境中阅读和工作。

干燥性角结膜炎饮食原则

　干燥性角结膜炎饮食

　1】适宜食物：

　　吃些清淡、易消化、富有营养的食物，如猪瘦肉、猪肝、兔肉、羊肉等。多吃新鲜水果，如香蕉、雪梨、苹果、哈密瓜、葡萄、杨桃、龙眼肉等。宜喝果汁、澄汁、葡萄糖等。

　　2】饮食禁忌：

　　忌酒，忌食辛辣之品(京葱、洋葱、韭菜、蓼蒿、芥末等)，忌黄鱼、鳗鱼、橡皮鱼、桂鱼、鳝鱼、黑鱼、鳊鱼、蟹、虾之类腥膻发物，忌食温热辛散食物，生姜温热。

　　3】食疗方

(以下资料仅供参考 ，详细情况询问医生）

　　1、菊花龙井茶

菊花10克，龙井茶3克，用开水冲泡饮用。有疏风热、清头目的功效。适用于高血压，肝火头痛，眼结膜炎等症。

　　2.治肝火头痛、眼结膜炎：

海带20克，草决明30克，水煎，吃海带饮汤。每日2次。

　　3.苦瓜瘦肉汤：

鲜苦瓜200克左右，去瓤切块，猪瘦肉100克，切片。同放锅内加适量水煮汤。煮熟后加适量食盐调味食用。有清热解暑，明目去毒作用。适用于暑热烦渴，暑疖，热痱过多，眼结膜炎等症。

　　4.麻雀屎：

白丁香研细末，加入少许冰片研匀，用人乳调和如糊状，取少许点眼，每日三至五次。治眼结膜炎，角膜生翳。

　　5.鲜车前草

60-100克(干品用20-30克)，猪膀胱200克同煮汤，加少许食盐调味食用。有清热利湿，利尿通淋作用。民间常用于尿道炎，膀胱炎，眼结膜炎，妇女湿热白带或黄带等症。

　　6.桑叶猪肝汤：

桑叶10-20克，猪肝100克切片煮汤，煮熟后加少许食盐调味食用。有疏风清热，养肝明目作用，适用于眼结膜炎，夜盲，肝热头目疼痛等症。

　　7.组成：

浓茶适量、盐少许。用法：浓茶加盐少许，外洗患眼。

　　8.组成：

绿茶1克、桑叶5～15克、菊花15克、甘草5克。用法：加水350毫升煮沸5分钟，分3次饭后服，每日1剂。说明：桑叶用量如流泪、羞明较甚可多用。

　　9.组成：

茶叶适量、鸡蛋数个。用法：茶叶煮鸡蛋食之，每日3次，每次2只，连用3～5日。

　　10.组成：

绿茶10克、木耳25克、鸡蛋2个。用法：加水2碗煮成1碗，连汤和木耳、鸡蛋吃下。