痈

　　一、发病原因

　　痈的病原菌，主要为金黄葡萄球菌，其次为链球菌、厌氧菌和绿脓杆菌等。皮肤不洁、局部擦伤、机体抵抗力降低是受感染的重要诱因，其中以糖尿病病人多见。

　　糖尿病病人易发生感染的原因除与高血糖导致的全身免疫功能异常有关外，还和感染病灶局部酸碱环境的变化关系密切。有研究将细菌注入糖尿病鼠软组织建立化脓性感染模型，3～6天后测定病灶内pH值。结果表明，糖尿病鼠模型病灶内pH明显低于对照组。其机制可能为高血糖可产生较正常为多的乳酸，由于白细胞内无丙酮酸羧化酶，乳酸在此不能合成糖原;又因为糖尿病时胰岛素绝对或相对缺乏，病灶处的乳酸也不能进入三羧酸循环被利用，从而导致病灶内乳酸蓄积和pH值降低。病灶内pH值的改变可降低细胞修复能力和抗生素杀菌作用。因此糖尿病病人不仅易受到感染，且感染病灶迁延不愈。

　　二、发病机制

　　发于机体抵抗力降低的患者，如长期应用皮质类固醇激素、肾炎、糖尿病、心衰、营养不良、低丙球蛋白血症、天疱疮、剥脱性皮炎等。痈大多是由毛囊炎发展而来，病原菌先侵入单个毛囊底部形成感染，由于所在部位的皮肤厚韧，感染继而沿深部阻力较小的脂肪柱蔓延到皮下深筋膜组织，再沿深筋膜向四周扩散，从而累及周围的脂肪柱和毛囊，形成多个“脓头”的痈。

　　1.头部乳头状皮炎 最初为毛囊炎，经过中出现增殖性瘢痕，无坏死灶和明显的全身症状。

　　2.疖 炎症较浅在，浸润较轻，呈锥形，中心有脓栓。全身症状轻微，坏死组织不明显，顶端化脓中心有脓栓，无蜂窝状脓孔。

　　3.脓癣 常见于头皮，无溃疡，坏死组织不多，皮损为毛囊性脓疱。患处有断发，可以查见真菌。

　　4.放线菌病 常见于单侧颌颊部，经过缓慢，脓液稀薄，其中可检出硫黄色颗粒。

    一、症状

　　初起时，局部皮肤有一个红、肿、热、痛的炎性浸润的扁平硬块，颜色暗红，境界不清，逐渐向四周和深部组织发展。约在1～2周内患处化脓、坏死、破溃，表面有多个溃孔，坏死的组织与脓液自溃孔排出。严重时整个患部全坏死，表面皮肤完全脱落，形成一个深的巨大溃疡。由新生的肉芽组织来代替，痊愈后形成瘢痕。好发于颈部背侧，其次，背部。也可发生在全身任何部位。白细胞总数和嗜中性粒细胞可明显升高。本病以60～70岁男性发病率最高。如发生在老年人，易出现危险状态，预后严重。

　　紫红色肿胀：痈初起时局部红肿明显，呈片状紫红色的浸润区，边界不清，病灶稍高出体表，表面可见多个“脓头”。

　　蜂窝状破溃，脓血分泌物：局部炎症发展迅速，病灶的中央部逐渐坏死、溃烂，形成米粒大小或更大的脓栓，脓栓破溃脱落后疮口呈蜂窝状，有脓血性分泌物溢出。

　　疼痛：感染局部因炎性刺激和皮肤张力较大，而感患处剧烈疼痛。

　　淋巴结肿大：感染区域的周围淋巴结可以肿大。

　　全身中毒症状：反应严重者，可出现寒战、高热、乏力、头痛、头晕和食欲减退等。

　　对于病情迁延不愈的患者，须注意有否糖尿病和低蛋白血症等免疫功能受抑制的疾病存在，并做相应的检查。

　　1.发病年龄 中年人好发，尤以老年者居多。

　　2.临床表现 感染局部呈紫红色肿胀，高出体表，边界不清，病灶表面可见多个“脓头”，有剧痛;局部区域淋巴结肿大;可有寒战、高热、乏力、头痛等全身症状。

　　3.实验室检查 白细胞总数升高，中性粒细胞升高。伴发糖尿病者，空腹血浆葡萄糖、糖化血清蛋白、糖化血红蛋白高于正常人。

　　痈不仅局部病变比疖重，且易并发全身性化脓性感染。唇痈容易引起颅内的海绵静脉窦炎，危险性更大。

　　严重感染若不能得到及时治疗，病原菌及其毒素可对机体的重要器官造成损害。

　　1.中毒性心肌炎 表现为高热、胸闷、心悸、脉速，心律不规律，有频发室性早搏等。

　　2.肺炎。

　　3.脓毒血症 骤起寒战，继以高热可达40～41℃，或低温。神志异常，脉细速，肝脾可肿大，严重者出现黄疸或皮下出血。

　　4.唇痈病人有发生海绵窦血栓的危险。

　　组织病理：痈是一种深部脓皮病，皮肤表面有多个溃孔。镜下可见弥漫的细胞浸润。有许多嗜中性粒细胞和多房性脓肿。这些脓肿被结缔组织隔开，或在纤维组织增生的皮肤下方互相通连。脓液从皮肤的溃孔中流出。

　　1.外周血象

　　(1)白细胞计数：发热者可有白细胞总数升高。

　　(2)白细胞分类计数：白细胞总数升高时常伴有中性粒细胞升高。

　　2.糖尿病有关检查

　　(1)空腹血浆葡萄糖测定：两次测定空腹血糖均升高，应考虑患糖尿病的可能。

　　(2)糖化血清蛋白：此试验不受临床血糖波动的影响，高于正常有助于糖尿病的诊断。

　　(3)糖化血红蛋白：糖化血红蛋白与血糖浓度呈正相关，且为不可逆反应。糖尿病时常高于正常的2～3倍。

　　3.细菌学检查

　　(1)细菌培养：对多发、反复感染者，可由脓肿直接抽取脓液进行细菌培养，阳性结果有助于致病菌的诊断。

　　(2)药物敏感性试验：在脓液细菌培养的同时，行药物敏感性试验可为临床药物治疗提供科学依据。

　　心电图：排除心肌受损的可能。

痈一般治疗

　　一、治疗

　　1.患部制动 防止炎症扩散，减轻疼痛。唇痈病人可取头高卧位休息，给予流质饮食，减少说话，严禁挤压。

　　2.早期应用抗生素 尽早应用抗生素，有利于制止脓毒血症的发生。其原则是：根据药敏试验结果选择有效抗生素，联合用药，剂量充足，疗程充分，以静脉给药途径为佳。在药敏试验结果未出之前，可根据脓液涂片和革兰染色结果选用抗生素，通常可首选青霉素、红霉素加庆大霉素，或第1代头孢菌素。

　　3.局部处理

　　(1)物理疗法：短波紫外线外局部照射，可控制感染扩散，促进炎症吸收，提高白细胞的吞噬功能。

　　(2)药物涂布： 初期仅有红肿时，可用50%硫酸镁或0.5%碘伏湿敷;有少数脓点时可用鱼石脂软膏、金黄散敷贴，促进炎症局限，脓肿成熟。

　　(3)及时取栓：痈的病变范围较大，当有多个脓栓破溃时，病灶内坚韧的纤维间隔会妨碍坏死组织的彻底分离和脓液引流，故应及时取出表面脓栓和坏死组织，再用75%乙醇和石炭酸液及生理盐水清洗。以小凡士林纱布条引流，逐日换药，不久可以痊愈。

　　(4)切开引流：当脓肿成熟，表面呈紫褐色或有破溃流脓时，应在麻醉下作切开引流。切开应做“十”字形或“ ”字形切口，长度超出病变范围，深度需达筋膜或筋膜下，切开所有的纤维间隔，清除所有坏死组织，使伤口形成一个大的腔隙，从而形成通畅的引流环境。伤口内可用过氧化氢或优锁溶液湿敷，堵塞生理盐水纱条，以干纱布或绷带包扎。伤口清洁，健康肉芽组织生长后再行植皮，促进伤口愈合。

　　唇痈切开引流，不宜做广泛切除，以免影响容貌美观。

　　4.对症治疗 高热者给予物理降温处理;疼痛剧烈、情绪烦躁不安者可给予止痛药和镇静药物。

　　5.支持治疗 宜进食易消化、高能量的流质饮食或软食，每天补充维生素C2～3g。重症者可吸氧、输注新鲜血或血浆、复合氨基酸、脂肪乳剂等。

　　6.合并症与并发症的治疗

　　(1)糖尿病的治疗：糖尿病病人的血糖浓度若不能有效控制，则感染常难以治愈。对此类病人在治疗局部软组织感染的同时，必须同时积极有效地治疗糖尿病。目前临床上有局部应用胰岛素进行治疗而获得成功的报告。其方法是：行常规换药后，根据创面的大小，抽取胰岛素10～16U滴入病灶内，空气中室温下待其自然干燥，然后以无菌纱布覆盖固定，隔日1次。此治疗的机制在于，感染病灶内局部应用胰岛素有可能改善局部组织对葡萄糖代谢中间产物的利用，使局部降低的pH值回升，从而加速组织的修复功能，增强抗生素的杀菌作用;同时胰岛素还可促进局部氨基酸进入细胞内，加速蛋白质合成，促进愈合。临床应用表明本法对胰岛素全身用量并无加强作用。

　　(2)中毒性心肌炎：症状表现为高热，心慌、胸闷、心律加快，频发室性早搏等。在积极治疗感染灶的同时，病人应卧床休息，吸氧。可给予极化液以减轻毒素对心肌的损害。室性早搏者给予利多卡因500mg加入5%葡萄糖液500ml中静脉滴入，1次/d。

　　(3)败血症：治疗包括积极控制局部感染灶，补液，保持水、电解质和酸碱平衡，补充营养和维生素。可多次少量输注新鲜血液，根据细菌药敏试验，给予大剂量有效抗生素，必要时适当应用激素。有休克症状者应按中毒性休克处理。

　　7.中医治疗 初起时，可选用仙方活命饮或普济消毒饮;进展期应辨证处方，选用：清热解毒的黄连、黄芩、金银花、地丁等;祛风的防风、荆芥等;托毒的皂刺、山甲等;调养气血的黄芪、当归、生地、丹参等。

　　二、预后

　　及早、联合、大剂量的应用有效抗生素治疗，正确处理局部感染病灶，一般预后良好。症状严重者，继发败血症，可有意识不清、虚脱，处理不及时可危及生命。

痈辨证论治

　　1.中医疗法：

　　应辨证施治，根据其症状，审其病程，划分阶段，同时结合部位及其热毒的轻重，气血的盛衰，年龄的大小等具体情况，采取不同的措施，按其病程可分为初期、溃脓期、收口期三个阶段。

　　1)辨证选方

　　(1)实证

　　初期多由于感受湿热风热之毒，蕴积皮肉之内，以致气血运行失常，气滞血瘀之证，治宜散风清热利湿，和营托毒为主，方用仙方活命饮加减。常用药物如：当归，赤芍、丹参、银花、连翘、紫花地丁、陈皮、象贝母、炙山甲、皂角刺、生甘草。溃脓期，宜上方如黄连、黄芩、生山药。收口期，上方合八珍汤。

　　(2)虚证

　　阴液不足，火毒炽盛型：滋阴生津，清热托毒，方以竹叶黄芪汤加减。气血双亏，毒滞难化型：扶正托毒，方以托里消毒散加减。常用药物如：党参、生黄芪、焦白术、当归、白芍、桔梗、皂角刺、茯苓、银花、生甘草等。

　　2)外治法

　　①初期：实证用金黄膏或玉露膏，虚证用冲和膏外敷。

　　②溃脓期：上方均掺人八二丹或九黄丹;如脓水稀薄而带灰绿色者，改掺入七二丹。若腐肉阻塞，脓液蓄积难出，可作十字形切开手术。

　　③收口期：用白玉膏掺生肌散。若疮口有空腔，皮肤与新肉一时不能粘合者，可用垫棉法，加压包扎，如无效时，则应采取手术扩创。

　　④若气血两亏，疮形不起，亦可配合神灯照法或桑紫火烘法。

痈一般护理

　　(1)调整饮食。平时应少食辛辣刺激之品，忌饮烈性酒，以防辛辣之品损伤脾胃，致使肠胃积湿生热而诱发本病或加重病性。应多食新鲜蔬菜、水果，保持大便通畅。

　　(2)防止潮湿。尤其是暑天，天气炎热，常因工作环境差，或工作繁忙而汗湿衣襟，加之更换内衣不勤，容易发生本病。因此，应养成良好的生活习惯，经常更换内衣，淋浴，保持皮肤清洁、干燥、卫生。

　　(3)应积极治疗原发疾病，如毛囊炎、疖肿、湿疹等。

　　(4)防止搔抓。无论是颈部、腋部、脐部或是身体其他部位皮肤有破损或有湿疹，都应积极对症治疗，避免用力搔抓，因搔抓后可继发感染而形成脓肿。

痈饮食原则

　　发病时应禁饮酒或食辛辣刺激食物。少食厚味食物。