小儿糖原贮积病Ⅸ型

　　一、病因

　　本型糖原贮积病是由于缺乏磷酸化酶激酶所致。糖原在体内主要以肝糖原、肌糖原的形式存在，是由许多葡萄糖经由过程α-1，4-糖苷键(直链)及α-1，6-糖苷键(分枝)相连而成的带有分枝的多糖存在于细胞质中。肝糖原的合成与分化主如果为了维持血糖浓度的相对于永恒固定；肌糖原是肌肉糖酵解的主要来源。糖原的分解和合成由不同的酶催化。糖原磷酸化酶以a、b两种情势存在。糖原磷酸化酶b无活性，反应时需转化为a。　　在肌肉剧烈运动时，糖原磷酸化酶的活性是受到肾上腺素的调节。肾上腺素经由过程旌旗灯号转导系统使cAMP的浓度提高，激活A激酶使无活性的糖原磷酸化酶激酶b磷酸化成为有活性的糖原磷酸化酶激酶a，糖原磷酸化酶激酶a进一步使无活性的糖原磷酸化酶b成为有活性的糖原磷酸化酶a，促进糖原分化，产生能量。　　在肝脏中，糖原磷酸化酶的活性调节主要受胰高血糖素调节，当血糖浓度减低到肯定是水平，经由过程胰高血糖素形成cAMP，激活A激酶使磷酸化酶激酶b成为磷酸化酶激酶a，催化无活性的磷酸化酶b改变为有活性的磷酸化酶a，促使肝糖原分化成蒲萄糖开释到血液中，达到升血糖目的。 　 磷酸化酶激酶是由4个亚单位(α、β、γ、δ)组成的一个蛋白激酶，来自神经中枢的冲动或激素的调控可通过它激活磷酸化酶，从而促进糖原的分解过程。磷酸化酶激酶本身的激活是经由Ca2 、腺苷酸环化酶、环腺苷酸(cAMP)依赖性蛋白激素等一系列的作用进行的，这一过程主要由胰高糖素调控。组成磷酸化酶激酶的4个亚单位都各自有位于不同染色体上的编码基因，在各种组织中的表达亦各不相同。从理论上讲，上述过程中任一酶的缺陷都可以造成糖原分解受阻而累积，而实际上仅磷酸化酶激酶缺乏是最主要的病因，依据其病变累及的器官和遗传特征加以区分：

　　1.X连锁遗传性肝磷酸化酶激酶缺乏症：是因位于Xp22的α亚单位编码基因突变所致。

　　2.常染色体遗传性肝和肌磷酸化酶激酶缺乏症 这是由于位于常染色体上编码α、β亚单位的基因突变所造成的(目前仅β亚单位已定位于16q12-q13)。

　　3.特定性肌磷酸化酶激酶缺乏症 这是由于在肌组织中编码α亚单位的结构基因(位于Xql2)突变所造成的。

　　4.心脏磷酸化酶激酶缺乏 迄今仅有少数报道，酶缺陷仅限于心肌内。 　　上列各型磷酸化酶激酶缺乏症的确诊都必须依赖病变器官组织的酶活力检测。由于磷酸化酶激酶在各种组织中有多种同工酶，因此，外周血红、白细胞中酶活力的检测有可能发生误诊。　　二、发病机制 　是由磷酸化酶激酶的先天性缺乏引起的。目前根据遗传型及受累组织分为3个亚型。Ⅸa为常染色体隐性遗传;Ⅸb属性联隐性遗传，男性发病。这2个亚型皆累及肝脏，骨骼肌不受影响，生物化学及形态学均正常。Ⅸc型属常染色体隐性遗传，肝脏和肌肉磷酸化酶激酶均缺乏活性。

　　一、鉴别

　　常染色体遗传性肝和肌磷酸化酶激酶缺乏症患儿须与GSD-Ⅵ型相鉴别，前者对肾上腺素和胰高血糖素的反应正常，据此可与GSD-Ⅵ型相鉴别。且GSD-Ⅵ型因肝磷酸化酶缺陷所造成。新生儿期或婴幼儿期均无发病，无明显性别差异。临床上与糖原贮积病Ⅰ、Ⅲ型相似，但较Ⅰ型为轻。患儿多在幼儿期即呈现肝大和生长迟缓，可有轻度血脂及转氨酶增高。低血糖少见。由于症状有时轻微可致漏诊，因而有人认为其属良性肝大，无心脏和骨骼肌受累症状，智力正常。随着年龄增长，肝大和生长滞后情况也逐渐好转，且常在青春发育期消失。多数患儿无须治疗。

　　一、症状

　　糖原贮积病Ⅸ型是因缺乏磷酸化酶激酶所致的一组不同的疾病，因糖原（体内糖的存储形式，主要以肝糖原、肌糖原情势存在。肝糖原的合成与分化主如果为了维持血糖浓度的相对于永恒固定；肌糖原是肌肉糖酵解的主要来源。糖原由许多蒲萄糖经由过程α-1，4-糖苷键(直链)及α-1，6-糖苷键(分枝)相连而成的带有分枝的多糖(图6-11)，存在于细胞质中）代谢中的一个特别指定的酶缺陷或者缺失而使糖原存贮异常，下面看不同位点的酶缺失引起的各类症状：

　　1.X连锁遗传性肝磷酸化酶激酶缺乏症：

　　A）作用机制：在肝脏中，糖原磷酸化酶的活性调节主要受胰高血糖素调节，当血糖浓度减低到肯定是水平，经由过程胰高血糖素形成cAMP，激活A激酶使磷酸化酶激酶b成为磷酸化酶激酶a，催化无活性的磷酸化酶b改变为有活性的磷酸化酶a，促使肝糖原分化成蒲萄糖开释到血液中，达到升血糖目的。

　　B）症状：患儿肝组织和红、白细胞中酶活力缺失，但肌细胞中正常，多数患儿在1～5岁时出现生长迟缓和肝大;血中胆固醇、三酸甘油酯和转氨酶值轻度增高，乳酸和尿酸正常，血糖基本正常，饥饿时可见酮体增高，随年龄增长，血生化改变和肝大情况可逐渐恢复正常，成人期身高亦可达正常人水平。

　　2.常染色体遗传性肝和肌磷酸化酶激酶缺乏症 患儿在早年即出现重度肝大和生长迟滞，部分小儿伴有肌张力低下，酸中毒轻微或无酸中毒。至青少年期或成人期，肝脏可仍然稍大，转氨酶轻度增高。有时可发生空腹低血糖，对肾上腺素和胰高血糖素的反应正常。据此可与GSD-Ⅵ型相鉴别。

　　3.特定性肌磷酸化酶激酶缺乏症 患儿呈现运动后肌肉痛性痉挛和肌球蛋白尿，或表现为进行性肌无力和萎缩，由于其肝脏和血细胞中的酶活力正常，故不伴有肝大、心脏等病变。

　　4.心脏磷酸化酶激酶缺乏 迄今仅有少数报道，酶缺陷仅限于心肌内，患儿在婴儿期即呈现心脏增大和心衰，病情进展快速，早年即夭折。

　　1.肌球蛋白尿：指尿中出现大量的肌肉蛋白、肌球蛋白。肌球蛋白本身会对肾小管的表皮细胞造成直接性的伤害，也会造成肾脏本身的血管收缩；此外，当处于体液不足或酸性环境之下，肌球蛋白容易在肾小管中形成结晶，并进而阻塞肾小管，因此横纹肌溶解症容易造成急性肾衰竭。常见临床症状是局部或全身性的肌肉酸痛。当影响到肾脏时则会出现少尿，且尿液颜色较深。 2.生长迟缓：儿童的年龄性别身高与同年龄同性别参照人群标准相比，低于中位数减2个标准差，但高于或等于中位数减3个标准差，为中度生长迟缓，如低于参照人群的中位数减3个标准差为重度生长迟缓。 3.进行性肌无力和萎缩，心脏增大和心衰等。

　　一、检查

　　酶活力检测：各型磷酸化酶激酶缺乏症的确诊都必须依赖病变器官组织的酶活力检测。由于磷酸化酶激酶在各种组织中有多种同工酶，因此，外周血红、白细胞中酶活力的检测有可能发生误诊。

　　2.血糖监测：血中胆固醇、三酸甘油酯和转氨酶值轻度增高，乳酸和尿酸正常，血糖基本正常，饥饿时可见酮体增高，有时可发生空腹低血糖，对肾上腺素和胰高血糖素的反应正常，运动后可发生肌球蛋白尿。

　　3.常规做X线胸片、B超、心电图和肌电图等检查。一般可见肝脏增大，心脏增大，肌电图检查异常等。

小儿糖原贮积病Ⅸ型一般治疗

　　一、治疗

　　1.Ⅰ型

　　(1)防治低血糖：急性发作时立即静脉注射25%葡萄糖，维持血糖于2.22～6.66mmol/L。每2～3小时进食高蛋白、低脂肪饮食1次。

　　(2)防治酸中毒：血乳酸高，应服碳酸氢钠。

　　(3)防治感染。

　　(4别嘌醇(别嘌呤醇)治疗高尿酸血症。

　　2.Ⅱ型目前尚无有效疗法。

　　3.Ⅲ型进食宜少量多餐，高蛋白饮食，限制脂肪和总热量。试用苯妥英(苯妥英钠)防治低血糖。

　　4.Ⅴ型

　　①避免疲劳和剧烈运动。

　　②运动前预备葡萄糖或果糖或给予异丙肾上腺素。

　　5.Ⅵ型 宜高蛋白饮食，少量多餐。苯妥英(苯妥英钠)防治低血糖。

小儿糖原贮积病Ⅸ型一般护理

　　一、护理

　　糖原贮积病Ⅵ的预防可参照糖原贮积病的预防方法。应包括妊娠期间预防感染，避免高龄生育、近亲婚配，避免辐射、接触化学物质、遗传物质异常等。预防性优生措施：禁止近亲结婚、婚前检查以期发现不应结婚的遗传病或其他疾病、携带者的检出（通过群体普查、家系调查及系谱分析、实验室检查等手段确定是否为遗传病，并确定遗传方式等。）、遗传咨询、产前诊断（产前诊断或宫内诊断，是预防性优生学的一项重要措施。）

　　所用产前诊断技术有：①羊水细胞培养及有关生化检查(羊膜穿刺时间以妊娠16～20周为宜);②孕妇血及羊水甲胎蛋白测定;③超声波显像(妊娠4个月左右即可应用);④X线检查(妊娠5个月后)，对诊断胎儿骨骼畸形有利;⑤绒毛细胞的性染色质测定(受孕40～70天时)，预测胎儿性别，以帮助对X连锁遗传病的诊断;⑥应用基因连锁分析;⑦胎儿镜检查。

　　通过以上技术的应用，防止患有严重遗传病和先天性畸形胎儿的出生。

小儿糖原贮积病Ⅸ型饮食原则

　　饮食调护：以低脂肪、高蛋白、高维生素和易于消化饮食为宜。做到定时、定量、有节制。早期可多吃豆制品、水果、新鲜蔬菜，适当进食糖类、鸡蛋、鱼类、瘦肉；当肝功能显著减退并有肝昏迷先兆时，应对蛋白质摄入适当控制，提倡低盐饮食或忌盐饮食。食盐每日摄入量不超过1～1.5克，饮水量在2000毫升内，严重腹水时，食盐摄入量应控制在500毫克以内，水摄入量在1000毫升以内。应忌辛辣刺激之品和坚硬生冷食物，不宜进食过热食物以防并发出血。