新生儿呕血和便血

　　一、病因

　　儿童各年龄组消化道出血的常见病因有所不同，可由消化道局灶病变引起，亦可为全身疾病的局部表现，大致分为四大类原因：

　　消化道疾病：胃肠道局部病变出血，常见病因有食管静脉曲张（门静脉压增高症）、溃疡病出血、胃黏膜异位或迷生、肠息肉脱落、胃肠道血管瘤、肠重复畸形等；

　　(1)反流性食管炎：临床表现为顽固性呕吐，可有呕血或便血，常伴有营养不良和生长发育落后。

　　(2)应激性溃疡：缺氧、颅内高压、严重感染时可引起应激性溃疡，消化道出血。

　　(3)急性胃肠炎：多数病原引起的急性胃肠道炎症，除表现为发热、呕吐、腹泻外，严重者可出现便血和呕血。

　　(4)肠梗阻：临床表现为呕吐、腹胀、呕血或便血。

　　(5)乙状结肠、直肠及肛门疾病：多为息肉，肛门直肠瘘，肛裂引起血便。

　　(6)医源性消化道出血：因其基础疾病各不相同，导致消化道出血的机制也不尽相同 ，但其基本途径包括下列几个方面：直接损伤胃肠道黏膜;降低胃肠道黏膜的修复功能;凝血功能降低 ，有出血倾向;胃肠道黏膜血管损伤。如化疗药物所致的医源性消化道出血，通常以直接损伤胃肠道黏膜为主。但医源性消化道出血更多的原因是几种途径综合作用所致 ，如阿斯匹林和激素治疗所致的医源性消化道出血 。

　　2、感染性疾病：如新生儿败血症、出血性肠炎、肠伤寒出血、胆道感染出血等。 败血症：全身性出、凝血疾病，有胃肠道外出血的表现，如皮肤、皮下的出血点、瘀斑等，出、凝血相检查有异常改变。其中以重危儿的DIC为最多见，DIC患儿临床表现有重症感染、硬肿症或RDS等。先天性同种免疫性或被动免疫性血小板减少性紫癜或各种先天性凝血因子缺乏症则较少见，常有阳性家族病史和相应的出、凝血相异常。新生儿期，最常见的此类疾病是新生儿出血症。新生儿出血症多在生后2～6天出现呕血。出血量多时，呕吐物多为鲜血，可不混杂其他成分。早期出血量不多且无重要脏器出血时，小儿一般情况良好。下列表现提示有败血症可能。

　　①黄疸加重或减退后又复现。有时黄疸可能是本症的主要表现。

　　②肝脾轻度或中度肿大，无其他原因可解释。

　　③瘀点或瘀斑不能以新生儿紫癜或外伤解释。

　　3.出血性疾病， 如，新生儿自然出血、过敏性出血（特别是过敏性紫癜）、血友病、白血病等。

　　4.少数"无痛型"急腹症出血，如，新生儿（肠回转不良症）、休克型肠绞窄以及少见的无痛型肠套叠（症状以休克及出血为主）。

　　二、发病机制

　　根据国内文献，上消化道出血常见病因为溃疡病、出血性胃炎，其次为胃食管静脉曲张、食管炎、食道裂孔疝、胃息肉等，下消化道出血病因多为直，结肠息肉，次为结肠炎，肠套叠、Meckel憩室、过敏性紫癜、溃疡性结肠炎，急性坏死性小肠炎，小肠血管瘤、血管畸形、肠结核、全身出血性疾病等。 （1）反流性食管炎： 在新生儿和小婴儿中常见，引起重视。可能与贲门松弛、肠腔内压力升高使胃液反流入食管有关，胃酸及胃消化酶可腐蚀食管黏膜引起呕吐、呕血。

　　（2）应激性溃疡：新生儿胃溃疡大多为应激性溃疡。原发性消化性溃疡的父母病因与诸多因素有关。确切发病机理至今尚未完全阐明。目前认为溃疡的形成是由于对胃和十二指肠粘膜有损害作用移植的侵袭因子(酸、胃蛋白酶、胆盐、药物、微生物及其它有害物质)与粘膜自身的防御因素(粘膜屏障、粘液重碳酸盐屏障、粘膜血流量、细胞更新、前列腺素、表皮生长因子等)之间失去平衡的结果。初生儿第1天的胃酸度很高，在24h达到最高峰(pH 1.3～4.0)，以后胃酸分泌亢进，可持续到生后第10天，尤以头2～4天为甚。此与母体的促胃液素刺激及分娩过程中的应激状态有关。颅内压升高也引起应激性溃疡。溃疡也可同时见于食管或十二指肠。近10余年来，认为新生儿应激性胃溃疡很多见，常在新生儿早期发病，引起呕血和便血。

　　（3）急性胃肠炎病变： 主要在小肠，但严重暴发型者亦可累及胃、食管和直肠。由各种病原菌感染引起，致呕血和(或)便血，尤以早产儿中多见的坏死性小肠结肠炎(NEC)更为严重。

　　（4）肠道疾病：各种内、外科疾病所引起的麻痹性和(或)机械性肠梗阻，但主要是内科疾病所引起，因剧烈呕吐引起的胃肠道黏膜损伤、破裂也可引起出血，尤以食管-胃、胃-十二指肠等接合部。其他少见的肠系膜血管栓塞或血栓形成，肠息肉，血管瘤，多发性肠毛细血管扩张症，憩室等疾病均可引起消化道出血。　　若血液在胃内停留时间较短或出血量较大，呕出之血性液呈鲜红色或暗红色;若出血量较小和(或)血液在胃内停滞时间较长，由于胃酸使血红蛋白变性;呕吐物呈咖啡渣样黑色。较高位的消化道出血时，血中血红蛋白的铁，经细菌和酶的作用，与肠内硫化物结合成为硫化铁，使大便呈黑色柏油样便;但出血量过多且很快地通过肠道时，亦可呈现红色血便，此时出血量常达40ml以上。

　　一、鉴别

　　需与下列疾病作鉴别：

　　1.排除假性呕血和(或)便血 包括咽入母体的血液和新生儿自身胃肠道外的血液。Apt试验有助于此鉴别诊断。

　　(1)咽入母血：分娩时咽入母亲产道中的污血，或吸入乳母乳头皲裂、糜烂处的母血，引起新生儿假性呕血和(或)便血较常见。小儿一般情况良好，无贫血貌或失血性休克，血红蛋白抗碱变试验(Apt试验)，可明确血液为母血。　　(2)咽入自己的血液：新生儿由于咽入自己鼻咽腔或气道中的血液，亦可引起呕血和(或)便血，需要与真正的胃肠道出血相鉴别。通常情况下，常有插管等外伤史和局部损伤、出血所致。有黑色柏油便，大便边缘的尿布湿润处(不湿者可加清水)有血红色，潜血或镜检红细胞可阳性。

　　2.排除全身性出、凝血障碍疾病 在输血(或血浆)、注射维生素K等抗凝剂前检查出、凝血相至关重要，最主要是能对新生儿出血症做出早期诊断和治疗。同时排除感染中毒、中枢神经系统损伤、呼吸窘迫和心力衰竭等疾病。

　　 (1)新生儿口服铁剂、铋制剂、酚酞或中草药等可引起假性消化道出血，但较少见。

　　(2)败血症：全身性出、凝血疾病，有胃肠道外出血的表现，如皮肤、皮下的出血点、瘀斑等，出、凝血相检查有异常改变。其中以重危儿的DIC为最多见，DIC患儿临床表现有重症感染、硬肿症或RDS等。先天性同种免疫性或被动免疫性血小板减少性紫癜或各种先天性凝血因子缺乏症则较少见，常有阳性家族病史和相应的出、凝血相异常。新生儿期，最常见的此类疾病是新生儿出血症。新生儿出血症多在生后2～6天出现呕血。出血量多时，呕吐物多为鲜血，可不混杂其他成分。早期出血量不多且无重要脏器出血时，小儿一般情况良好。下列表现提示有败血症可能。

　　①黄疸加重或减退后又复现。有时黄疸可能是本症的主要表现。

　　②肝脾轻度或中度肿大，无其他原因可解释。

　　③瘀点或瘀斑不能以新生儿紫癜或外伤解释。

　　(3)迟发性维生素K缺乏症：常见于新生儿长期用抗生素、胃肠道外营养或母亲偏食而由母乳喂养的婴儿。发现出血即投予维生素K1 5～10mg静脉或肌内注射，输新鲜全血或干冻血浆，可获得止血。

　　(4)排除全身性疾病和凝血障碍所致的出血 急性消化道出血大多数是由消化道疾病所致，少数病例可能是全身性疾病的局部表现。一般来说，前者的临床征象主要表现在消化道局部，后者则全身症状较显著，除消化道出血外，往往并有其他部位出血现象。详细的病史与体检及其他血液学方法检查，有助于诊断。

　　一、症状

　　详细询问病史及体格检查，做包括肛查在内的全面体格检查，吐泻物性状的观察或化验检查，确定是否存在消化道出血。遵循诊断疾病的定位与定性原则，迅速做出判断。

　　确定出血是否来自新生儿 首先确定出血是来自于母亲还是新生儿自身，可作Apt试验。

　　(1)咽入母血：分娩时咽入母亲产道中的污血，或吸入乳母乳头皲裂、糜烂处的母血，引起新生儿假性呕血和(或)便血较常见。小儿一般情况良好，无贫血貌或失血性休克，血红蛋白抗碱变试验(Apt试验)，可明确血液为母血。

　　(2)咽入自己的血液：新生儿由于咽入自己鼻咽腔或气道中的血液，亦可引起呕血和(或)便血，需要与真正的胃肠道出血相鉴别。通常情况下，常有插管等外伤史和局部损伤、出血所致。有黑色柏油便，大便边缘的尿布湿润处(不湿者可加清水)有血红色，潜血或镜检红细胞可阳性。

　　(3)新生儿口服铁剂、铋制剂、酚酞或中草药等可引起假性消化道出血，但较少见。

　　(4)败血症：全身性出、凝血疾病，有胃肠道外出血的表现，如皮肤、皮下的出血点、瘀斑等，出、凝血相检查有异常改变。其中以重危儿的DIC为最多见，DIC患儿临床表现有重症感染、硬肿症或RDS等。先天性同种免疫性或被动免疫性血小板减少性紫癜或各种先天性凝血因子缺乏症则较少见，常有阳性家族病史和相应的出、凝血相异常。新生儿期，最常见的此类疾病是新生儿出血症。新生儿出血症多在生后2～6天出现呕血。出血量多时，呕吐物多为鲜血，可不混杂其他成分。早期出血量不多且无重要脏器出血时，小儿一般情况良好。下列表现提示有败血症可能。

　　①黄疸加重或减退后又复现。有时黄疸可能是本症的主要表现。

　　②肝脾轻度或中度肿大，无其他原因可解释。

　　③瘀点或瘀斑不能以新生儿紫癜或外伤解释。

　　(5)迟发性维生素K缺乏症：常见于新生儿长期用抗生素、胃肠道外营养或母亲偏食而由母乳喂养的婴儿。发现出血即投予维生素K1 5～10mg静脉或肌内注射，输新鲜全血或干冻血浆，可获得止血。

　　(6)排除全身性疾病和凝血障碍所致的出血 急性消化道出血大多数是由消化道疾病所致，少数病例可能是全身性疾病的局部表现。一般来说，前者的临床征象主要表现在消化道局部，后者则全身症状较显著，除消化道出血外，往往并有其他部位出血现象。详细的病史与体检及其他血液学方法检查，有助于诊断。

　　2.确定出血部位 确定出血来自上消化道还是下消化道，对出血进行初步定位，定出是十二指肠提肌以上的消化道出血，抑或以下的消化道出血。　　(1)上消化道出血：急性上消化道出血的主要临床表现是呕血与黑便，其中主要根据血便之性状来判断，黑便者往往是上消化道出血，因一般情况下，上消化道出血时，血中血红蛋白的铁与肠内硫化物结合成为硫化铁，大便呈柏油样黑色，但如出血量大，肠蠕动过快，则出现暗红色甚至鲜红色的血便。洗胃后胃抽取液带有鲜血时则为胃以上消化道出血，但应排除因胃管对黏膜的操作性损伤。

　　(2)下消化道出血：下消化道出血所排出的多是较鲜红或鲜红色的血便;呕血带胆汁时往往为下消化道出血，但出血部位往往在下消化道的上段;此外，还应参照失血量与呕血和(或)便血性状间的相互关系来分析。下消化道出血又需立即排除肛门、直肠或乙状结肠的出血。　　但是两者均可有例外，如幽门以下部位出血量多，血液仅流入胃，也可引起呕血;又如幽门以上出血量少，则血液全部流入肠内可不引起呕吐反射。必要时应采取特殊的检查方法，以确定出血部位及性质。

　　3.消化道出血性疾病

　　(1)反流性食管炎：有呕吐、呕血、体重增长减慢等症状，亦可无任何症状。内镜检查、稀钡餐检查，可发现浅表的病变，pH值持续低于5.0则有诊断价值。经电烧灼可进行局部止血。

　　(2)应激性溃疡：新生儿应激性胃溃疡很多见，胃酸分泌亢进，可持续到生后第10天，尤以头2～4天为甚。颅内压升高也引起应激性溃疡。常在新生儿早期发病，有呕血和便血，血量多少及新旧不等，内科保守疗法即可治愈。溃疡也可同时见于食管或十二指肠。

　　(3)急性胃肠炎：可有呕血和(或)便血，尤以早产儿中多见的坏死性小肠结肠炎(NEC)更为严重。患儿都有发热、软弱、呕吐、腹泻等急性胃肠炎所共有的症状。大便为黏液血便，有鲜血便、果酱便或黑便;呕鲜血或咖啡样棕黑色血，常有胆汁或肠内容物。　　牛乳甚至豆粉引起的过敏性肠炎也可有呕血和(或)便血，但较少见。停止此蛋白类食物即可缓解。

　　(4)肠梗阻：新生儿下消化道出血的主要原因为肠梗阻，包括各种内、外科疾病所引起的麻痹性和(或)机械性肠梗阻，但主要是内科疾病所引起。患儿营养、发育状况欠佳，剧烈呕吐引起胃肠道出血。

　　(5)肛门、直肠及乙状结肠疾病：多呈血便而非黑色柏油便。大多有严重便秘、息肉、肛门-直肠裂引起。

　　4.全身性症状 除呕血与便血等上述表现，还可由大量失血而引起一系列的全身性症状。失血量超过全身血容量的1/5以上时，即可表现失血性贫血和(或)失血性休克。临床出现心率增快、四肢端发绀、发凉，血压下降、皮肤发花、精神萎靡和烦躁交替出现等等。

　　大量失血可引起的一系列全身性症状，失血量超过全身血容量的1/5以上时，即可发生失血性贫血和(或)失血性休克。大量失血引起休克称为失血性休克（hemorrhagic shock），常见于外伤引起的出血、消化性溃疡出血、食管曲张静脉破裂、妇产科疾病所引起的出血等。失血后是否发生休克不仅取决于失血的量，还取决于失血的速度。休克往往是在快速、大量（超过总血量的30～35％）失血而又得不到及时补充的情况下发生的。　　急性失血性休克病儿尚未呈现呕血和便血，便已有全身软弱、哭声无力、皮肤黏膜苍白、心率快而心音无力、血压下降和休克征象，而又排除了感染中毒、中枢神经系统损伤、呼吸窘迫和心力衰竭等原因，则应考虑有急性失血性休克，需观察有否胃肠道失血。

　　一、检查

　　血常规检查：测试血小板，出、凝血时间，凝血酶原时间等一般性检查。血小板是血液中最小的细胞，可保护毛细血管的完整性。有效的血小板质量和数量在集体正常止血过程中发挥着重要作用。若为全身性出、凝血疾病，出、凝血相检查有异常改变，如DIC或维生素K缺乏症等。先天性同种免疫性或被动免疫性血小板减少性紫癜或各种先天性凝血因子缺乏症出、凝血相异常。

　　粪便检查：粪便隐血试验是指在消化道出血量很少时，肉眼不能见到粪便中带血，并且粪便中有少量红细胞被破坏。对消化道出血的诊断有重要价值，现常作为消化道恶性肿瘤早期诊断的一个筛选指标。若发现红细胞，则结果为潜血试验强阳性。急性胃肠炎患儿可有黏液血便，鲜血便等。

　　Apt试验：用以鉴别血液为母血还是新生儿自身的血。 检测说明：取婴儿呕吐物或粪便中血性物，加5倍水搅匀，以2000转/min速率离心2min，取粉红色上清液(5份)于试管内，加1%氢氧化钠(1份)，2min后观察结果，若试液由粉红色转变成黄棕色，说明其为成人型血红蛋白(HbA) ，即说明血液为母血;如仍为粉红色则血液来自新生儿，新生儿咽入自己鼻咽腔或气道中的血液，主要为胎儿型血红蛋白(HbF)。

　　内镜

　　(1)纤维食管镜、胃镜、十二指肠镜检查：正常食管粘膜呈淡红色、淡黄色或淡黄白色，无光泽。正常食管粘膜有比较明显的毛细血管网。在食管、胃的连接部，淡红色的食管粘膜与桔红色的胃粘膜有明显的分界线，两者互相交错，构成齿状样。此项目优于X线钡剂造影，确诊率达75%～90%，而后者仅为50%。能确定Treitz韧带以上或以下部位出血;能看到出血来源(阳性率为77%)及具体出血情况;能在直视下进行活检和止血;并能观察到X线检查不易发现的浅表、微小病变;在急性出血时亦可进行检查。小儿用GIF-P2或GIF-P3型镜，在全麻或局麻加安定及阿托品下进行，镜检前必须纠正凝血障碍和血流动力学的不稳定状态，保持呼吸道通畅，并用抗生素预防感染。

　　(2)纤维直肠镜、结肠镜检查：首先进行直肠镜检查。做结肠镜检查前，一般先做钡灌肠检查，此与上消化道镜检查有所不同。用PCF(Olympus)或FC-34MA型内镜，小婴儿也可用小口径胃镜替代。纤维结肠镜检查主要是进行大肠检查，全结肠镜亦可进行部分回肠检查。它的结构与性能与胃镜基本相同。禁忌症：腹膜炎，肠穿孔，腹腔内广泛粘连者；癌肿晚期伴有腹腔内广泛转移者；细菌性痢疾活动期；直肠、肛管、肛门周围的急性炎症病变；有严重的心、脑血管病，对检查不能耐受者。

　　5.X线检查

　　(1)腹部平片：采取仰卧、直立或侧卧位腹部平片，可排除肠梗阻和肠穿孔，对新生儿小肠扭转、坏死性肠炎及胎粪性腹膜炎尤为重要。

　　(2)钡剂造影：稀钡餐在非急性出血期造影是有一定价值的，常常加甲基纤维素作双层对比。也可在十二指肠插管后注入钡剂作小肠造影检查(加或不加甲基纤维素)。钡灌肠常有助于肠套叠之诊断。

　　A）直接征象：发现胃和十二指肠壁龛影可确诊。

　　B）间接征象：溃疡对侧切迹、十二指肠痉挛、畸形，对本病有诊断参考价值。因小儿溃疡浅表钡餐通过快，检出率较成人为低，且假阳性率较高。气、钡双重造影效果较佳。

　　6.核素扫描： 是一种有效而准确的检查方法。利用99mTc-硫胶或其他锝酸盐标记的红细胞扫描，对亚急性或间歇性出血者最有价值。假阳性达15%，而假阴性达25%。

　　7.血管造影术： 用于1.5～2.0ml/min以上的出血病例检查。对出血量大不能手术的病例，可试用栓塞法止血。但因有上述一系列更先进无损伤的检查方法，故目前此方法已很少用。

新生儿呕血和便血一般治疗

　　一、治疗

　　急性出血时，应积极治疗以防止失血性休克。应监测生命体征如血压、心率及末梢循环。同时注意补充足够血容量，如失血严重时应及时输血，进行消化道局部止血及全身止血。

新生儿呕血和便血一般护理

　　产前孕妇可口服维生素K预防新生儿自然出血；

　　难产、早产或有消化道畸形的新生儿，产后要注射维生素K；

　　积极治疗感染性疾病，积极防治DIC、应激性溃疡、急性胃肠炎等的发生。

新生儿呕血和便血饮食原则

　　1、饮食上应注意清淡，多以菜粥、面条汤等容易消化吸收的食物为佳。

　　2、可多食新鲜的水果和蔬菜，以保证维生素的摄入量。

　　3、给予流质或半流质的食物，如各种粥类、米汤等。