胃轻瘫综合征

　　一、病因：

　　1.糖尿病（20%）：

　　糖尿病患者常存在整个胃肠道运动异常，在口服降糖药的Ⅰ型或Ⅱ型糖尿病患者，大约40%发生胃轻瘫。

　　1937年，Ferroir观察到糖尿病患者X线钡餐检查显示胃运动减弱，1945年Rundles首次清楚地描述了胃排空延迟与糖尿病之间的相关关系，1958年Kassander首先应用“糖尿病性胃轻瘫”这一术语。

　　糖尿病性胃轻瘫患者胃肠运动障碍表现为胃消化间期移动性运动复合波（MMC）Ⅲ相消失和餐后胃窦运动低下，胃窦，幽门及十二指肠收缩不协调和幽门痉挛，使胃固体排空延迟，DGP患者早期近端胃容受性舒张功能障碍，导致液体排空过快，但在晚期胃液体排空亦明显延迟。

　　DGP患者胃排空延迟的原因主要是由于迷走神经损伤（自主神经病变），高血糖对胃排空也有抑制作用，糖尿病患者假饲或胰岛素诱发低血糖后，胃酸分泌反应减低，提示有迷走神经病变，Guy等发现糖尿病患者迷走神经的形态学改变为无髓鞘轴突密度严重减低，残余轴突的直径变细，而另一些研究则未发现糖尿病患者的胃壁或腹部迷走神经有形态异常，DGP患者的肌间神经丛亦未见异常改变，氨甲酰甲基胆碱和西沙比利能刺激DGP患者胃窦收缩，提示其胃窦平滑肌功能完整。

　　2.手术因素（10%）：

　　胃手术后常伴有胃轻瘫，迷走神经切断术后胃排空延迟发生率为5%～10%，迷走神经切断加幽门成形术后28%～40%胃固体排空迟缓，迷走神经干切断术使胃底舒张功能，胃窦收缩及协调的幽门舒张功能均降低，导致胃的液体排空加快，固体排空延迟，但高选择性（壁细胞）迷走神经切断术仅能延长固体排空的滞后期，而对总的胃排空无影响。

　　消化性溃疡合并幽门梗阻患者行胃大部切除和迷走神经切断术后，约30%发生胃轻瘫，对这些患者进行近端胃静压测量，发现残胃基础张力低下是造成胃郁滞的主要原因，Roux-en-Y综合征患者亦有残胃排空延迟。

　　手术后胃轻瘫可发生各种类型的胃电慢波节律异常和MMC缺如，亦与胃排空延迟有关。

　　3.神经性厌食（10%）：

　　约80%的神经性厌食患者有胃固体排空延迟，但液体排空正常，胃排空延迟伴有胃窦运动节律紊乱，胃底张力低下，餐后血浆去甲肾上腺素和神经降压素浓度降低，以及自主神经功能损害，但是，与神经性厌食患者有同等程度体重减轻而无精神症状者，并无显著排空延迟。

　　4.胃平滑肌受累（15%）：

　　这类疾病除了可以引起其他系统脏器病变以外，还常有弥漫性胃肠道平滑肌受累，引起累肠道运动功能障碍，尽管食管受累较为常见，胃平滑肌亦可受累而引起胃轻瘫。

　　进行性系统性硬化症常发生胃排空延迟，该症胃肠道运动障碍的发展过程包括两个阶段，即初始阶段的神经病变和由于肌层纤维组织浸润所致的肌病变。

　　皮肌炎和多肌炎能导致胃固体和/或液体排空延迟，并且胃排空的延迟与骨骼肌无力的程度有关。

　　肌强直性营养不良患者多数有胃固体和液体食物的排空延迟，本病患者十二指肠和近端空肠张力增加，收缩活动增强，据认为是由于平滑肌损害导致部分去极化所致，这在理论上能增加胃排空的阻力，使胃排空延迟。

　　淀粉样变性常有胃肠道肌层浸润，引起运动功能障碍，1956年Intriere和 Brown曾报告1例仅累及胃的原发性淀粉样变性，除肌层受累外，淀粉样神经病变以及血管病变所致的有肠道缺血，也是引起胃肠道运动功能障碍的重要原因，约70%的原发性和55%的继发性淀粉样变性发生消化道症状。

　　5.胃轻瘫(20%)：

　　在某些肿瘤患者，胃轻瘫可以是伴癌综合征的一部分，Chinn等报告7例肺类癌，其中6例发生胃轻瘫，组织学检查显示肌间神经丛变性，神经元和轴突减少，淋巴细胞和浆细胞等炎症细胞浸润，神经胶质细胞增生，而粘膜下神经丛未受影响。Libefrski等最近报告2例肠系膜动脉闭塞，胃肠道慢性缺血患者发生严重胃轻瘫，伴有胃电节律紊乱和相关的症状，进行旁路血管移植手术后6个月，患者的胃固体排空和胃电节律恢复正常，症状亦消失。即原因不明的胃轻瘫，约占胃排空延迟患者的50%，这些患者可被大致分为两组：一组诊断为功能性消化不良，另一组为弥漫性胃肠平滑肌受累，后者存在整个胃肠道的动力紊乱，除胃轻瘫外，常有肠易激综合征或假性肠梗阻等多种诊断。

　　6.胃食管返流（10%）：

　　约60%的胃食管返流病患者有胃排空延缓，迄今尚不清楚这种异常是原发的还是继发的。

　　二、发病机制：

　　原发性胃轻瘫病因，机理尚未清楚 ，但病变部位可能在胃的肌层或支配肌层的肌间神经丛；继发性者常有：

　　糖尿病；结缔组织病，如进行性系统性硬化症（PSS）；胃部手术或迷走神经切断术；感染或代谢异常；中枢神经系疾病以及某些药物等，此外，迷走神经的紧张性降低和肠激素及肽类物质可能也起一定作用，胃轻瘫时胃动素水平及胃动素受体功能可能有异常。

　　胃轻瘫的原因可以是原发性胃运动功能障碍（特发性胃轻瘫），也可以继发于某些全身性疾病和某些胃手术手，胃排空机制涉及胃平滑肌，胃肠道内在或外在神经系统，中枢神经系统和激素的密切相互作用，任一因素的异常均可导致胃轻瘫。

　　胃轻瘫综合征鉴别：

　　应与胃器质性病变相鉴别，本病内镜检查无器质性病变。

　　一、症状：

　　胃轻瘫的动力障碍常表现为：

　　1.胃窦动力低下，胃排空延缓。

　　2.胃近端顺应性降低，使胃容纳性减弱。

　　3.胃近端压力减低，使胃液体排空延缓。

　　4.胃、幽门、十二指肠运动不协调。因此，本病主要表现为胃排空延缓。常有早饱、餐后上腹饱胀以及进食后上腹不适等症状。

　　二、诊断：

　　如有胃轻瘫的症状，尤其是餐后数小数仍呕吐大量食物，在X线钡餐和胃镜检查正常或排除机械性（器质性）梗阻后，一般可以作出胃轻瘫的初步诊断。确定诊断则需进行胃排空试验，胃内测压或胃电图检查。

　　胃轻瘫综合征并发症：

　　易并发慢性肠系膜动脉闭塞，糖尿病，神经性厌食，进行性系统性硬化症和癌症等

　　胃轻瘫综合征检查：

　　1.胃排空功能测定

胃排空功能的检查方法很多，目前认为应首选放射性核素胃排空试验。对于任何原因不明的消化不良患者，如果条件允许，应常规进行核素标记的固体和液体胃排空试验。该试验对确诊有重要价值，亦是观察促动力药物疗效的重要客观评价手段。插管法和X线钡餐或不透X线标记物的检查方法由于有较多缺陷，已较少应用。阻抗技术能测定胃液体排空，将来可能广泛采用。超声测量胃排空由于技术要求较高，目前仅作为研究手段。

　　2.胃内测压

只有胃排空试验异常时才进行该项检查。胃轻瘫患者胃内测压可显示胃运动异常，以餐后胃窦部运动低下为最常见。胃大部切除术后胃轻瘫患者，近端胃静压测量可见基础张力低下。

　　3.胃电图

体表胃电图是一种非侵入性检查方法。胃基本电节律是每分钟3次的慢波电位，决定着胃肌收缩的频率和传导方向，一旦慢波电位消失，胃的动作电位及胃的收缩即不能发生。已经发现各种类型的胃轻瘫均可发生胃电节律异常，如胃动过速、胃动过缓和胃电节律紊乱。这些异常能导致胃排空延迟，一些促动力性药物能使其恢复正常。

胃轻瘫综合征一般治疗

　一、胃轻瘫综合征西医治疗

　1、一般治疗

　　胃轻瘫患者应给予低脂肪、低纤维饮食，少食多餐，流质为主，以利于胃的排空。由于吸烟能减慢胃排空，应予戒烟。应尽量避免使用能延迟胃排空的药物（表）。

表 引起胃排空延迟的药物

　2、原发疾病的治疗

　　糖尿病性胃轻瘫应尽可能控制高血糖，部分患者可因高血糖得到控制而使症状改善。神经性厌食患者补充足量的热卡能改善胃排空，纠正精神障碍对于症状的完全恢复也是必要的。Malageleda等报告1例肺肿瘤切除后胃轻瘫症状消失，胃动力恢复正常。如前所述，慢性肠系膜动脉闭塞所致的缺血性胃轻瘫，在血管重建后能完全恢复正常。

　3、促动力性药物

　　应用促动力药物是目前大多数胃轻瘫患者最有效的治疗途径。促动力性药物是一类能够恢复、增强和协调消化道平滑肌收缩活动，加快腔内物质转动的药物。

　　氨甲酰甲基胆碱能增加胃收缩频率和幅度，但核素胃排空试验证明其不能加快胃排空，故有人认为该药不属于促动力性药物。

　　目前常用的促动力性药物有胃复安、多潘立酮和西沙比利，这些药物能增加胃窦收缩频率和幅度，加强胃窦十二指肠收缩的协调，用于治疗各种类型的胃轻瘫，能加速胃排空，改善临床症状。但是，胃复安和多潘立酮长期治疗的效果不甚理相，而西沙比利长期应用仍有较好疗效。

　　近年较为引起关注的是红霉素的促动力作有。红霉素作为胃动素受体激动剂刺激胃肠道运动，在餐后诱导胃产生类似于消化间期MMCⅢ相，引起胃窦强大收缩，降低幽门压力，改善胃窦十二指肠收缩的协调，促进固体食物（包括较大颗粒的未消化食物）的排空。

　　1990年Janssens等首次采用红霉素治疗糖尿病性胃轻瘫，取得较好近期疗效。1993年RichARDS等首次用红霉素治疗特发性胃轻瘫，亦有良好疗效，并且证明红霉素无论是静脉注射，短期口服（4周）或长期口服（1～11个月）维持治疗，均能增加胃固体排空，改善临床症状，无明显副作用。红霉素对神经性厌食、迷走神经切断术后、进行性系统性硬化症和癌症化疗引起的胃轻瘫亦有良好疗效。

　　关于红霉素的用法：Camilleri主张先用3mg/kg体重静脉注射，每8小时1次，待患者能耐受进食后改为口服250mg，每日3次，一般不超过10日。能耐受红霉素的患者可持续用药数月，只要有益于症状改善且无副作用。

　　红霉素的副作用有恶心、呕吐、腹泻等。大剂量尚有引起室性心动过速的报告。红霉素还能引起亚临床的神经肌肉接头突触前抑制，使重症肌无力患者的病情加重。长期应用红霉素尚需考虑诱导产生耐药菌株的问题，红霉素的衍生物EM-523和EM-574只有促动力作用而无抗菌活性，则能使这一问题得到解决。

　　胃动素 Peeters等用胃动素静脉输注治疗6例严重糖尿病性胃轻瘫患者，使胃液体和固体排空均显著加快。因此，胃动素将来能为胃轻瘫的治疗提供一种新的手段。

　　不同作用机制的促动力性药物必要时可以联合应用，或者数种药物交替使用，以避免单一药物大剂量或长期应用而产生副作用和快速耐受反应。

　4、手术治疗

　　对于少数难治性胃轻瘫患者可采用手术治疗。有报告对某些特发性胃轻瘫患者行胃大部切除和胃空肠吻合术后，症状显著减轻。一些手术后胃轻瘫患者在进一步广泛胃切除和建立Roux-en-Y引流后症状显著改善。Yeung等报告一例糖尿病患者，因十二指肠溃疡行迷走神经切断及幽门成形术后发生难治性胃轻瘫，导致顽固性恶心、呕吐，促动力性药物治疗无效，而采用X线透视下经皮胃造瘘插管治疗后，取得长期缓解。

　5、其他疗法

　　胃起搏（Gastric Pacing）能使紊乱的胃电慢波节律恢复正常，从而恢复正常胃运动，有人试用于治疗手术后胃轻瘫伴胃电节律紊乱者，有一定疗效。但其技术问题及其在胃轻瘫治疗中的作用尚需进一步研究。

胃轻瘫综合征辨证论治

　　二、中医治疗

　　中医偏方：

　　1).脾胃气虚型

黄芪24 炙甘草12 升麻8 干姜6 党参24 白术18 柴胡9 当归12 陈皮8 云苓18 枳壳24

　　2).;胃阴不足型

麦冬10 沙参15 天花粉10 玉竹18 扁豆24 桑叶10 芦根10 石斛24 山药30 甘草5

　　3).痰湿内阻型

川朴12 法夏12 云苓15 陈皮9 砂仁10 苍术15 草果5 扁豆24 薏苡仁20 炙甘草8

　　4).肝胃不和型

枳壳12 佛手15 郁金12 柴胡10 白术24 泽泻10 党参15 陈皮6 青皮6 丹皮10 栀子9 甘草6

　　5).胃有积热型

升麻6 川连10 当归12 生地18 丹皮12 蒲公英24 枳壳15 白花蛇舌草24 石膏24 甘草6

　　6).瘀血阻络型

桃仁10 川芎12 当归15 佛手10 白芍12 生地18 丹参18 郁金12 枳壳15 红花6 甘草6

胃轻瘫综合征一般护理

　　胃轻瘫综合征护理：

　　1.保持乐观愉快的情绪。长期出现精神紧张、焦虑、烦燥、悲观等情绪，会使大脑皮质兴奋和抑制过程的平衡失调，所以需要保持愉快的心情。

　　2.生活节制注意休息、劳逸结合，生活有序，保持乐观、积极、向上的生活态度对预防疾病有很大的帮助。做到茶饭有规律，生存起居有常、不过度劳累、心境开朗，养成良好的生活习惯。

　　3.合理膳食可多摄入一些高纤维素以及新鲜的蔬菜和水果，营养均衡，包括蛋白质、糖、脂肪、维生素、微量元素和膳食纤维等必需的营养素，荤素搭配，食物品种多元化，充分发挥食物间营养物质的互补作用，对预防此病也很有帮助。

胃轻瘫综合征饮食原则

　　胃轻瘫综合征饮食：

　　1.宜多吃田螺、海带、紫菜、玳瑁、甲鱼、乌龟、海蜇、水蛇、薏米、菱、核桃、羊肾、猪腰、刀豆、沙虫、鲈鱼、鲐鱼。

　　2.宜吃海带、裙带菜、紫菜、青蟹。

　　3.宜吃黄鱼鳔、鲨鱼翅、水蛇、鸽子、海蜇、藕粉、荞麦、马兰头、地耳、大头菜、橄榄、茄子、无花果、绿豆芽、豆浆、苋菜、紫菜、泥鳅。

　　4.宜吃芹菜、金针菜、韭菜、冬瓜、乌梅、柿饼、芝麻、莲子、海参。