小儿过敏性鼻炎

　　一、发病原因

　　1岁以内最常见的变应原是来自室内的尘螨，温血动物的皮屑、毛发、唾液和尿，禽类的羽毛和食物。屋尘中的螨及其粪床上最多，具有抗原性的尸体碎片和粪最后落入尘土。屋内的死角、地毯等处也是尘螨最好的藏身之处。小儿匍匐爬行于地毯上吸入大量变应原从而诱发或加重疾病。在冬季婴儿经常感冒很可能是尘螨所致的变应性鼻炎。在幼儿，食物可引起变应性鼻炎，以鸡蛋和牛奶最常见。但进食过敏食物，一般伴其他器官系统症状，如荨麻疹、哮喘等。偶尔，吸入食物气味可引起鼻症状。由于花粉引起的症状至少需要几个花粉季节，通常在4、5岁以后才逐渐增多。但如婴儿居住地接近某种风媒花花粉的来源处，在生后最初2年大量暴露于这些花粉，则可能较早出现症状。真菌孢子的直径较小很容易逃过鼻的监视进入下呼吸道，因此，只有当真菌变应原过多时才会滞留少许于鼻黏膜引起本病。一些刺激物包括香水、烟草的烟、油漆、除臭剂等，以及空气污染物也可诱发鼻症状。

　　二、发病机制

　　现已知变应性鼻炎是由于特应性患儿吸入了变应原(如尘螨、真菌、花粉等)后，诱发了IgE介导的Ⅰ型超敏反应所致。最后导致鼻黏膜血管扩张、鼻充血、组织水肿、堵塞和分泌增加。

　　一、鉴别

　　与其他慢性鼻疾患相区别，仔细询问病史加上必要的实验室检查，可以将本病与其他慢性鼻疾患相区别。

　　一、症状

　　本病可发生于任何年龄，包括幼婴，大多数患者症状于20岁前出现。约75%的哮喘儿童也有本病，主要症状如鼻痒、连续喷嚏、大量清水样鼻涕等。前鼻镜检查可见鼻黏膜苍白水肿，大量清水样分泌物，若因持久性水肿可发生鼻息肉或息肉样变性。由于鼻塞患者不得不用口呼吸，因此从口腔直接吸入的变应原较多，从而使哮喘加重。特应性儿童暴露于特殊的变应原愈多，对它发生过敏的机会愈大。

　　喷嚏、鼻痒、流清涕和鼻塞是变应性鼻炎的四大症状。喷嚏多于刚睡醒时发作，鼻塞常随体位变动而改变。鼻痒是过敏的特征性表现，使小儿不断用手指或手掌上下揉擦鼻前部。不少儿童因鼻痒常作歪口、耸鼻等奇异动作。较大儿童自诉嗅觉也丧失。鼻涕为清水样，亦可因鼻塞或继发感染而变稠。儿童还可见眼眶下有灰蓝色环形暗影和皱褶称变态反应性着色(allergic shiners)。这是由于鼻甲肿大压迫蝶腭静脉丛，引起眼部睑静脉和眼角静脉淤血所致，也是特应性儿童眼鼻过敏的一个特征性表现。本病婴儿表现多不典型，常以鼻塞为主。此外，患儿常存在鼻道高反应性，因而对各种非特异刺激易发生反应。患儿常有变态反应家族史。鼻腔内部的检查典型显示鼻甲水肿，常呈苍白或紫色，上盖有一薄层水样黏液。

　　1.仔细询问病史 以便将本病与其他慢性鼻疾患相区别。

　　2.检查EOS 以鼻黏膜拭子涂片染色，然后仔细检查EOS，如EOS≥5%有助于变应性鼻炎的诊断，但对3月以下的幼婴不具诊断意义。

　　3.血清IgE检测 在儿童特别是1岁以下的小儿，总IgE稍有升高就提示很可能具变态反应性或寄生虫感染，而特异性IgE的检测则对明确病因有好处。

　　4.皮肤试验 是明确病因的一个安全而简单的方法，且出结果快，很有实用价值。但应结合病史、体检和其他检查解释皮试的结果。

　　经上述检查后仍不能明确诊断，可进行眼结膜和鼻黏膜激发试验，有助于本病的诊断和病因诊断。由于前者出现的症状明显，痛苦轻微，特别适合于幼儿。

　　5.过敏性鼻炎新的诊断方法

　　(1)取鼻分泌物涂片查嗜酸细胞。

　　(2)取鼻黏膜组织活检，在电镜下检查异染细胞，包括嗜碱粒细胞和肥大细胞。

　　(3)测定喷嚏频率或鼻分泌物的重量(或容量)可反映鼻黏膜病变的性质。

　　(4)鼻的冲洗或抽吸物，能直接检查组胺、激肽和白三烯的含量。

　　(5)测定鼻黏膜血流量、温度等。

　　常见合并症：

　　1.结膜炎 主要在球和睑结膜，有眼痒、流泪，或伴有结膜充血、水肿，偶尔波及角膜，合并眼症状包括眼痒，多见于动物和季节性花粉所致者。

　　2.鼻窦炎 以前认为鼻窦发育较晚，故婴幼儿合并鼻窦炎者较少。根据当前的资料认为，1岁以上就可能患鼻窦炎了。近来的研究证实儿童的鼻窦炎常伴发于变应性鼻炎，因而在治疗上还要针对基本的变态反应性方面。

　　3.鼻息肉 10岁前合并者罕见。

　　4.变应性鼻炎与哮喘的关系 气道的功能障碍常常并存。二者常具有同样的病因。变应性鼻炎是发生哮喘的一个危险因素。因而变应性鼻炎的及时诊断、预防和治疗，有助于哮喘的预防或防止哮喘变严重。

　　一、检查

　　1.鼻腔分泌物涂片检查 在变态反应发作期间，鼻分泌物中可见嗜酸性粒细胞增多，也可查见较多嗜酸性粒细胞或肥大细胞。

　　2.变应性激发试验 体内检测一般用皮肤试验(划痕、皮内及接触法等)，原理是有多种假定的变应物质，使与机体接触后，视有无反应出现，可协助诊断。变应原诊断明确后还可应用这种变应原进行脱敏治疗。

　　(1)直接皮试法：包括划痕、点刺及皮内试验。

　　(2)过敏性鼻炎激发试验(provocative test of allergic rhinitis)：用于病史不明确或直接皮试阴性而需进一步排除者。鼻黏膜阳性的标准是：

　　①变应原激发后数分钟内出现喷嚏、鼻痒、鼻塞和分泌物增多等症状(至少有两个症状)。

　　②鼻黏膜苍白、肿胀。

　　③鼻腔阻力增加(>25%)。

　　④鼻分泌物嗜酸细胞增多。

　　凡有上述标准①和上述②～④项中任一项者可认为激发试验阳性。

　　3.体外试验

　　(1)血清总IgE测定。

　　(2)鼻分泌物中特异IgE测定。

　　(3)抗原诱导白细胞组胺释放等。

　　根据需要选择X线胸片等检查。

小儿过敏性鼻炎一般治疗

　　一、治疗

　　1.物理治疗

　　(1)避免变应原和刺激物：是釜底抽薪，特别重要。

　　(2)蒸气吸入和盐水喷雾或吸入：可使鼻充血暂时减轻和增加气流。盐水可稀释黏性分泌物、改善嗅觉。

　　(3)运动：可使鼻气道阻力减少，减轻鼻塞。

　　2.抗组胺药 一般作为第一线治疗药物。但它们有黏膜干燥，嗜睡等不良反应。新的非镇静抗组胺药作用持续时间较长，嗜睡较少见。抗组胺药对喷嚏、鼻痒和流涕有效，而对鼻充血所致的鼻塞无效。曲吡那敏(去敏灵)是孕期较安全的药物，胎儿很少伴先天畸形。

　　3.减充血剂 又名血管收缩剂。鼻用减充血喷雾剂和药水有去氧肾上腺素(新福林)、羟甲唑啉、木甲唑啉和麻黄碱等。这类药物起效均在10min内。婴幼儿用得过多易兴奋，哭闹不眠。连续使用在停药后易出现药物性鼻炎。因此鼻用减充血剂连续用7天就应停药。

　　4.抗炎剂

　　(1)局部用色甘酸和奈多罗米：对IgE介导的早期和晚期反应均有效，但对喷嚏、清涕和鼻痒较鼻充血的效果更好，<10%的患者局部有喷嚏、鼻刺痛和烧灼感，较重病例效果不及鼻用皮质激素。

　　(2)鼻用皮质激素：对变应性和非变应性鼻炎均有效，鼻内用皮质激素是安全的，但地塞米松可致全身吸收，只能短期使用。鼻内存在感染时应停用。

　　在国内有倍氯米松(伯克钠，二丙酸氯地米松)、辅舒良嚏鼻剂(含氟替卡松)和布地奈德(雷诺考特)水雾剂供应。皮质激素的效果发生于几天到几周后，不能期望在几分钟内见效。一般不主张往鼻甲注射皮质激素，因个别报告有致视力丧失的危险。口服或肌注皮质激素只在鼻用药无效时短期应用。

　　5.抗胆碱药 长期局部用爱全乐相当安全。这里提一下鼻用药的技术，点鼻或喷药时，头稍后仰并偏向点药一侧，点药方向略斜向外侧，然后维持这种姿势几秒钟，使药充分分布于鼻黏膜表面，不要将药喷向鼻中隔。

　　6.免疫疗法(IT) 少数由吸入变应原如花粉等引起的、其他方法治疗无效、年龄在5岁以上可以考虑应用。IT不是完全治愈变应性鼻炎，而是使80%～85%的患者症状得到明显改善，并防止发展为哮喘。

　　7.LTs拮抗药 LTs是诱发鼻症状的重要介质，因而LTs拮抗药如扎鲁斯特、孟鲁斯特等是有用的，临床多与抗H1受体拮抗药合用，不过这类药物的临床效果尚待进一步评价。

　　8.关于外科手术问题 手术切除不是本病的根治方法，因为它不能改变变态反应状态。

　　二、预后

　　病变局限于鼻部，预后尚好，若引起反复哮喘发作，甚或重症哮喘，病程迁徙可至慢性气管炎、肺心病等而影响预后。

小儿过敏性鼻炎一般护理

　　一、护理

　　1、如果是对化学气体过敏，则对居家环境的装潢布置就要特别注意，尽量使用绿色环保的装潢材料。

　　2、有一些性凉的食物则应少吃或不吃，如西瓜、梨、椰子、白萝卜、冷饮等，另外太过油腻、太咸、太酸或辛辣的食物也应尽量避免食用。

　　3、如果是感冒后诱发的过敏性鼻炎，主要是要锻炼体质，减少感冒，也能起到预防的作用。

　　4、适度的运动。每天适度的健康运动，可以增加人体肾上腺的分泌，有抑制过敏的作用，对于过敏性鼻炎的改善，有不小的帮助。

　　5、规律的生活作息。养成早睡早起的健康生活习惯，避免因过度劳累使体质偏酸性，影响免疫系统的健全，也能很好的预防。

小儿过敏性鼻炎饮食原则

　　多摄入一些高纤维素以及新鲜的蔬菜和水果，营养均衡，包括蛋白质、糖、脂肪、维生素、微量元素和膳食纤维等必需的营养素，荤素搭配，食物品种多元化，充分发挥食物间营养物质的互补作用。