老年人单纯疱疹病毒性脑炎

　　一、发病原因

　　单纯疱疹脑炎是由单纯疱疹病毒侵及脑实质及脑膜所致，单纯疱疹病毒分为Ⅰ、Ⅱ两型，而Ⅰ型是成人和老年人患者的病原体。大多数病例由Ⅰ型单纯疱疹病毒所致。

　　单纯疱疹病毒是嗜神经的DNA病毒，四周包以立体对称的蛋白质衣壳，外围再包以类脂质的囊膜，病毒直径约150～200mn，在电镜下呈长方形。近90%的HSE是由HSV-I型引起，只有6%～15%系由HSV-II型引起。HSV-I经呼吸道或唾液接触传染，常无临床症状或仅表现为口炎、咽喉炎或呼吸道疾病，成人的抗体检出率高达90%。

　　中医学认为本病的发病原因是由于人体正气内虚，温热疫邪和湿热疫邪乘虚侵袭。

　　二、发病机制

　　成人常先有皮肤，黏膜单纯疱疹病毒感染，并潜伏于三叉神经半月节或脊神经节内，有时反复出现唇周围或性器官部位单纯疱疹，当各种原因致使机体免疫功能低下时，在非特异性刺激的诱发下，潜伏的病毒被激活，复制增殖，沿神经轴突入脑，发生单纯疱疹病毒脑炎。病变广泛侵及两侧大脑半球，常以颞叶、额叶最重。仅25%病例是由原发感染所造成，病毒经嗅球和嗅束首先感染额叶眶部，而后再播散累及颞叶。

　　病理改变主要是脑组织水肿、软化、出血性坏死。镜下见脑膜和血管周围有大量淋巴细胞形成袖套状，小胶质细胞增生，神经细胞广泛变性和坏死。神经细胞和胶质细胞核内可有嗜酸f生包涵体，包涵体内含有疱疹病毒的颗粒和抗原。脑实质出血性坏死和细胞核内包涵体是本病最具特征的病理改变。

　　1.其他病毒性脑炎

　　乙型脑炎病情重，进展快，常以突发高热而起病，迅速出现意识障碍、惊厥、抽搐等脑实质损害表现;而且发病集中在夏秋季多蚊季节，患者未接种乙脑疫苗，均可帮助诊断。

　　化脓性脑膜脑炎：以伴有严重的全身感染中毒症状为特点，外周血白细胞明显增高，脑脊液呈化脓性改变，细菌涂片或培养阳性。

　　急性播散性脑脊髓炎：病理特点为播散性分布的脑和脊髓的脱髓鞘性变，及分布于小静脉周围的炎症细胞浸润。临床表现随病变部位和严重程度而异，可有高热、头痛、呕吐、抽搐、精神错乱、昏迷、脑膜刺激征及局灶性损害体征等;脑脊液检测蛋白及细胞数量增多。

　　感染中毒性脑病：常在急性细菌感染的早期或极期，多见于败血症、肺炎、细菌性痢疾、伤寒、白喉、百日咳等。罹患者以2～10岁儿童为主，系因机体对感染毒素产生过敏反应，导致脑充血水肿所致;临床表现为高热、头痛、呕吐、谵妄、惊厥、昏迷、脑膜刺激征等;脑脊液压力增高，蛋白质可轻度增高，细胞一般不增多，糖和氯化物正常。原发疾病好转后，脑症状则随之逐步消失，一般无后遗症。

　　带状疱疹病毒脑炎：本病临床少见，临床表现意识模糊，共济失调，局灶性脑损害的症状和体征。病变程度相对较轻，预后良好。由于患者多有胸腰部带状疱疹的病史，头颅CT无明显出血坏死的表现，血清及脑脊液检出该病毒抗原、抗体和核酸，可资鉴别。

　　肠道病毒脑炎：临床表现发热、意识障碍、平衡失调、反复癫痫发作以及肢体瘫痪等。病程初期的胃肠道症状、脑脊液中的病毒分离或PCR检查阳性可帮助诊断。

　　巨细胞病毒性脑炎：本病临床少见，临床呈亚急性或慢性病程，表现意识模糊、记忆力减退、情感障碍、头痛和局灶性脑损害的症状和体征。约25%的患者MRI可有弥漫性或局灶性的脑白质异常。因患者有AIDS或免疫抑制的病史，体液检查找到典型的巨细胞，PCR检查脑脊液该病毒阳性而易于鉴别。

　　2. 需与脑部疾病鉴别：

　　脑梗死 ：一侧大脑中动脉或前动脉闭塞可产生颞、额、顶交界区的病变，临床表现为对侧肢体瘫痪、癫痫、头痛，影像学上可见该区域的软化。脑梗死没有全身中毒的症状及脑脊液的炎性改变，且发病短期内达到高峰。

　　大脑半球肿瘤：头痛、恶心、呕吐、视乳头水肿及视力减退。精神症状多表现为反应迟钝，生活懒散，近记忆力减退，甚至丧失，严重时丧失自知力及判断力，亦可表现为脾气暴躁，易激动或欣快。癫痫发作，癫痫发作前常有幻想，眩晕等先兆。

　　脑脓肿：多数病人有近期感染或慢性中耳炎急性发作史，伴发脑膜炎者可有畏寒，发热、头痛、呕吐，意识障碍(嗜睡，谵妄或昏迷)、脑膜刺激征等。

　　任何年龄和季节均可发病(40岁以上多见) 多急性起病, 潜伏期2~21 d(平均6d)

　　1.症状：本病临床症状变化很大，轻者可仅表现为轻度脑膜炎的症状，本病病程长短不一，可持续数日到数月不等。

　　前驱症状：上呼吸道感染、发热 、全身不适、头痛、肌痛、腹痛和腹泻等。可有口唇疱疹。

　　神经症状：头痛、记忆丧失、嗅觉确失、失语、轻偏瘫、双眼同向偏斜、不自主运动。，有的呈去大脑强直或去皮质状态。共济失调、震颤、舞蹈样动作、肌阵挛;1/3病人出现全身性 部分性癫痫发作;

　　眼底检查可见视乳头水肿;颈项强直，脑膜刺激征阳性;睑下垂、瞳孔大小不等。

　　轻度意识障碍：嗜睡、昏迷。重症者脑实质广泛坏死和脑水肿引起颅内压增高, 脑疝形成而死亡。

　　精神症状：有的首发为精神错乱，人格改变，反应迟钝，注意力涣散，言语减少、不连贯、答非所问，烦躁不安，甚至有错觉、幻觉、妄想及怪异行为，亦可出现谵妄。部分患者可因精神行为异常为首发或唯一症状

　　2.早期诊断

　　一般临床呈脑炎表现，脑电图及CT、MRI提示双侧颞叶受累，并能排除其他脑部疾病，可考虑本病，若有口唇疱疹史则诊断依据更充分。确诊则需做病毒学检查：双份脑脊液单纯疱疹病毒抗体或血清补体结合抗体滴定增加4倍以上;脑组织活检观察神经细胞核内包涵体，或在电镜下观察病毒颗粒。

　　并发脑水肿、昏迷等。重症者可因脑实质广泛坏死和脑水肿并发颅内高压, 脑疝而死亡。

　　眼部可并发乳头水肿、睑下垂、瞳孔大小不等影响视力。

　　1.脑电图：在弥漫性异常的背景上出现一侧或两侧颞叶或额叶为主的局灶性θ波和/或δ波;或表现为高度弥漫的高幅θ和δ波，伴阵发性额发放，偶有同步节律或三相波的出现。

　　2.CT扫描：可表现一侧或双侧颞叶低密度灶。增强CT扫描可见颞叶、岛叶表面线状强化。

　　3.MRI：可较早的显示病变部位，可作为HSE首选的检查方法。提示上述部位为主的长T1及长T2信号。其显示的炎性改变较CT早3天左右。增强扫描后可有脑膜和脑回的强化。但也有部分患者颅脑MRI检查无异常表现。

　　4.腰穿脑脊液检查：压力常增高。白细胞数及蛋白质增加，以淋巴细胞为主，部分患者脑脊液中可出现大量红细胞，脑脊液黄变，反映脑实质有出血、坏死。建议在头颅CT或MRI检查后再行腰穿。

　　5.病毒学检查：

　　检测HSV特异性IgM、IgG抗体，病程中有2次或2次以上抗体滴度呈4倍以上增加有确诊意义，神经症状出现后30天内该抗体可持续存在。

　　单份脑脊液上述抗体滴度>1:80;单份血清/脑脊液抗体滴度≤40，血清中和抗体或补体结合抗体滴度渐增加到4倍以上。

　　6.脑组织活检 ：分离出HSV。光镜下可见特征性出血性坏死病变。电镜下可见坏死区及邻近神经元及少突胶质细胞核内的嗜酸性包涵体及细胞内病毒颗粒。

老年人单纯疱疹病毒性脑炎一般治疗

　　一、治疗

　　1.支持疗法 ：重症及昏迷患者，应加强护理，注意口腔卫生，保持呼吸道通畅，防治褥疮、肺炎及泌尿系感染，注意维持营养及水、电解质平衡。对营养状况不良者给予静脉营养剂或白蛋白。

　　2.抗病毒治疗：降低其死亡率和并发症发生率。

　　阿昔洛韦(无环鸟苷)：是治疗单纯疱疹脑炎的首选药，10mg/kg,溶于100ml溶液内1-2h内静滴,每8h一次,10天为一疗程。对有免疫抑制的患者应连续用21天以防其复发。

　　丙氧鸟苷：每5mg/kg，每12小时1次。需连用10—14天，静脉滴注给药。

　　刚昔洛韦：用量是每天5～10 mg/kg，疗程10～14天，静脉滴注。主要副作用是肾功能损害和骨髓抑制，停药后可恢复。

　　3.对症治疗：退热、降低颅内压、控制癫痫发作。

　　氢化可的松100-500mg/d，静脉滴注、地塞米松10-20mg/d，静脉滴注、20%甘露醇静滴都可降低颅压及减轻脑水肿。

　　4.应用干扰素、转移因子及免疫球蛋白，以增强免疫力。其治疗疗效尚有待于进一步证实。

　　二、预后

　　死亡率仍为20%～28%。凡出现深昏迷、颅内高压严重、抗病毒治疗过晚者，往往预后较差。幸存者的半数留有不同程度的神经系统后遗症，如记忆力减退或失忆、语言障碍、精神异常、劳动力丧失，只有60%的残存者其生活质量能恢复到病前的水平。

老年人单纯疱疹病毒性脑炎辨证论治

　　辨证施治：

　　1.湿热

　　方剂：王氏连朴饮(《温病条辨》)加减。

　　黄连6g，厚朴10g，石菖蒲10g，法半夏10g，蒲公英20g，金银花20g，大青叶30g，竹茹10g，茵陈15g。

　　方剂：菖蒲郁金汤(《温病全书》)加减。

　　石菖蒲10g，郁金10g，栀子10g，连翘10g，竹叶10g，大青叶30g，蒲公英30g，远志10g，竹茹10g，玉枢丹3g。

　　2.风动

　　方剂：羚角钩藤汤(《通俗伤寒论》)加减。

　　羚羊角5g，钩藤15g，丹皮10g，僵蚕10g，生地黄30g，板蓝根30g，大青叶30g，紫雪散3g，全蝎5g，白芍15g，龙胆草12g。

　　方剂：三甲复脉汤(《温病条辨》)加减。

　　龟甲15g，鳖甲10g，生牡蛎30g，白芍15g，麦冬l0g，地龙l0g，钩藤15g，忍冬藤15g，全蝎5g。

　　3.恢复期

　　方剂：涤痰汤(《济生方》)加减。

　　石菖蒲10g，僵蚕10g，竹茹10g，法半夏10g，茯苓15g，忍冬藤15g，丝瓜络10g，全蝎5g，郁金10g，远志10g，红花l0g。

　　板蓝根中的嘌呤、嘧啶及吲哚类成分可能有干扰病毒DNA合成作用。

　　恢复期可以理疗、按摩、针炙等帮助肢体功能恢复。

老年人单纯疱疹病毒性脑炎一般护理

　　1.脑炎发病时多有高热，有寒战时要注意保暖;用退热药时要充分补充水分;热退后，要及时更换掉汗湿的衣服。

　　2.让昏迷的病人采取平卧位，将头偏向一侧，以便随时让分泌物排出。

　　3.有瘫痪后遗症的，要让瘫痪的肢体处于功能位置，并且及早对肢体的肌肉进行按摩及做伸缩运动。

　　4.对卧床的，要注意避免发生褥疮。

　　5.对于脑炎恢复期，要帮助他们增强自我照顾的能力和信心，协助进行主动锻炼，更好康复。

老年人单纯疱疹病毒性脑炎饮食原则

　　患者在饮食中应该注意补充新鲜蔬菜水果及玉米、全小麦、豆类、蒜头、蘑菇、奶、沙丁鱼、瘦肉等食物。每天可以服用一定量的银杏叶提取物及维生素E。