转移性肝癌

转移性肝癌疾病病因

　一、发病原因：

　　全身各脏器的癌肿几乎均可转移至肝脏。恶性肿瘤可以向周围组织直接浸润，或侵入淋巴管、血管及体腔，之后癌细胞随淋巴液、血液及各种腔道转移至远处。癌细胞的浸润及转移主要取决于其本身的恶性生物学特性及机体免疫状态。癌细胞具有阿米巴样活动能力，能自主地向周围组织浸润和运动;癌细胞之间黏着力下降使其具有易脱落倾向，增加了转移的机会;癌细胞高表达某些整合素可能赋予癌细胞迁移的动力，使其易于穿透基底膜;机体某些黏附分子(adhesive molecule)有助于癌细胞在转移脏器中的滞留;癌细胞表面蛋白水解酶活力的增高也有利于其浸润和转移。由于荷瘤宿主大多存在机体免疫功能低下，不能有效识别和杀伤转移的癌细胞，一旦癌细胞在远处脏器停留，可释放多种生长因子及其受体，如血管内皮细胞生长因子(VEGF)，使癌细胞自主性无限制生长。癌细胞的这种恶性生物学特性与其所携带的遗传信息，如DNA倍体或干系水平有一定关系，异倍体的癌细胞较二倍体的癌细胞更易发生转移。肝脏由于本身解剖及血供的特点，可能更易给多种癌细胞提供滞留的生长空间和营养来源。

　　人体各部位癌肿转移至肝脏的途径有门静脉、肝动脉、淋巴路和直接浸润4种。

1.门静脉转移：

凡血流汇入门静脉系统的脏器，如食管下端、胃、小肠、结直肠、胰腺、胆囊及脾等的恶性肿瘤均可循门静脉转移至肝脏，这是原发癌播散至肝脏的重要途径。有报道门静脉血流存在分流现象，即脾静脉和肠系膜下静脉的血流主要进入左肝，而肠系膜上静脉的血流主要汇入右肝，这些门静脉所属脏器的肿瘤会因不同的血流方向转移至相应部位的肝脏。但临床上这种肿瘤转移的分流情况并不明显，而以全肝散在性转移多见。其他如子宫、卵巢、前列腺、膀胱和腹膜后组织等部位的癌肿，亦可通过体静脉或门静脉的吻合支转移至肝;也可因这些部位的肿瘤增长侵犯门静脉系统的脏器，再转移至肝脏;或先由体静脉至肺，然后再由肺到全身循环而至肝脏。

　　2.肝动脉转移：

任何血行播散的癌肿均可循肝动脉转移到肝脏，如肺、肾、乳腺、肾上腺、甲状腺、睾丸、卵巢、鼻咽、皮肤及眼等部位的恶性肿瘤均可经肝动脉而播散至肝脏。转移至肝脏者也较常见。

　　3.淋巴路转移：

盆腔或腹膜后的癌肿可经淋巴管至主动脉旁和腹膜后淋巴结，然后倒流至肝脏。消化道癌肿也可经肝门淋巴结循淋巴管逆行转移到肝脏。乳腺癌或肺癌也可通过纵隔淋巴结而逆行转移到肝脏，但此转移方式较少见。临床上更多见的是胆囊癌沿着胆囊窝的淋巴管转移到肝脏。

　　4.直接浸润：

肝脏邻近器官的癌肿，如胃癌、横结肠癌、胆囊癌和胰腺癌等，均可因癌肿与肝脏粘连由癌细胞直接浸润而蔓延至肝脏，右侧肾脏和肾上腺癌肿也可以直接侵犯肝脏。

　　二、发病机制：

　　1.肝脏是极为适宜于肿瘤细胞生长的器官，其中又以胃肠道肿瘤最易发生肝转移，这与肝脏接受门静脉系统的血液灌流有关。至于肝脏如何成为转移癌最常发生的器官，绝不仅是血液丰富和淋巴引流所致，其内在机制尚未明了。癌细胞的转移是多步骤的复杂过程，包括原发灶癌细胞脱落、透过脉管壁、进入血循环或淋巴系统后的生存、选择着床组织或器官、着床后癌细胞生长分裂形成转移灶等。肝脏的细微结构亦可能对发生肿瘤产生影响，肝脏血流经肝窦，窦内皮细胞和Kupffer 细胞起到将癌细胞驻留的作用;肝脏丰富的双重血液供应亦有助于转移癌细胞栓子取得营养供应，而肝窦内皮细胞的特点是具有大小不一的孔隙;肝窦内尚有Kupffer 细胞，它的特点是善于捕捉肝窦血流中的颗粒性物质，拦阻血流中肿瘤细胞的去路。伴随着Kupffer 细胞的血小板更有助于将肿瘤细胞捕捉。肿瘤细胞若要能生存下来，必须穿过肝窦内皮细胞层达到Disse 间隙，否则便会被Kupffer 细胞包围和消灭。在Disse 间隙，该处为肿瘤细胞的生长提供了优良生长条件，既有从 肝窦血流来的富于营养素的滤过液，又无其他细胞的对抗和干扰，因而肝脏内转移灶的发展往往比其他部位的转移灶快得多。当发生肝转移时，病人亦往往首先由于肝转移而危及生命。

　　2.现认为肿瘤细胞经过约20次倍增，可达到直经1mm，约100万个细胞数时，即具有转移的能力。此时肿瘤结节还难于被现代先进影像检查所发现。可见要发现一个真正的原位癌，特别是像肝脏那样深在的器官是十分困难的。当肿瘤结节再行20～80次的倍增时，才可能被现代的检查方法所发现。因而当早期发现肿瘤结节时，实际上肿瘤已存在数月至数年的时间，在这段时间内肿瘤已具备转移的能力。

　　3.动物实验提示，每克肿瘤组织，每24小时内可有400万个肿瘤细胞脱落，可成为转移的源泉。但是其中90%的肿瘤细胞很快便在循环中消失，99%以上会很快死亡，故转移亦非均为有效，它取决于身体的防御能力、局部条件、肿瘤细胞生物学特性等多种因素。脱落至循环中的肿瘤细胞，大部分是分散的，不到0.1%有可能聚合形成细胞团块或瘤栓，后者能在新的部位建立起转移灶的机会要比分散的细胞高得多。在建立转移灶之际，肿瘤细胞需要穿过微血管内膜至血管周围，当肿瘤结节达到1～3mm时，就须建立其自身的血管供应，以维持不断增殖的需要，并且转移灶又可成为新的转移源泉。若无足够的血循环建立，肿瘤细胞仅靠营养素的扩散来维持时，则肿瘤细胞在繁殖与死亡间取得平衡，肿瘤即保持1～3mm的大小而不致增大。

　　4.肿瘤细胞转移站是引流该部的毛细血管网或淋巴结，故内脏肿瘤转移时首站是肝脏，但有些转移灶保持潜伏而不发展成为大块的转移，这可能与肿瘤细胞的潜伏性有关;细胞的潜伏性是指转移肿瘤细胞处于细胞分裂的G1期，但保持其随后分裂的能力。此可解释为何临床上所见原发肿瘤切除多年后又出现转移灶。有不少实验证明，手术、激素作用，免疫功能受损均可使潜伏的转移瘤细胞活化、生长;临床上一些刺激因素如放射、手术创伤、妊娠、应激状态、感染也会激发潜伏的肿瘤细胞活化、生长成为大的肿瘤。肝脏接受门静脉和肝动脉的双重血流供应，肝转移可来自门静脉循环和体循环，即瘤细胞通过肺毛细血管进入体循环。肝转移瘤血液供应的研究提示，当转移瘤生长增大时，有新的血管生成，而原有的血管或正常的血管发生闭塞。早期的转移，当肿瘤小于1mm时，营养主要来自周围循环的扩散;瘤体达1～3mm时，动脉、门静脉、混合的毛细血管网在肿瘤的周围形成;当肿瘤进一步增大时，血流供应情况即复杂化，约有90%主要血供来自肝动脉;故有人提出用肝动脉结扎以治疗转移性肝癌;一旦肿瘤体积达1.5～3.0cm时，血流供应亦更为复杂。从血管造影等影像学观察，血流仍然主要来自肝动脉。由于肝血供的双重性，在肝内的转移瘤有的可在动脉CT扫描时显示为高密度影，有的可能不显示;同样，在门静脉CT扫描时，亦可以有类似的效应。

　　5.肝脏的转移癌结节大小不一，数目不等，可呈孤立的1～2个结节，但多数呈弥漫多发结节，可散布于肝的一叶或全肝。癌结节外观多呈灰白色，质地较硬，结节中央常因坏死而凹陷，与周围肝组织之间有明显分界，包膜多完整。癌肿多位于肝的周边，但也有深藏于肝实质之中。

　　6.继发性肝癌的病理组织形态与其原发癌相似，如来自胃腺癌或结肠腺癌的肝脏转移性癌，其组织中可显示腺癌结构;来自眼部黑色素瘤的瘤组织中，因含有黑色素而呈棕色或黑色。但有些病例并非如此，可因肿瘤细胞分化太差而不能鉴别其原发癌的特征。经血路转移至肝脏的继发性癌，其原发癌可以很小而不被发现，但肝脏转移癌的生长却很快，且侵及整个肝脏。肝脏的转移性癌很少合并肝硬化，也不侵犯门静脉或形成癌栓，这和原发性肝细胞癌不同。

　转移性肝癌鉴别诊断

　一、鉴别。

1.原发性肝癌：

①多有肝病背景，乙肝或丙肝标志物常阳性;

②常伴肝硬化;

③血AFP常明显升高;

④B超常显示实质不均质光团，部分伴有晕圈;

⑤彩超常显示丰富的血流，可测及动脉频谱，阻力指数常大于0.60;

⑥CT增强扫描的动脉相常显示增强效应，但静脉相增强效应减弱，呈现快进快出的特点;

⑦门静脉癌栓几乎是原发性肝癌的特征性征象。

　　2.肝海绵状血管瘤：

①发展慢，病程长，临床表现轻病人一般情况较好;

②乙肝与丙肝标志物常阴性;

③CEA、AFP均阴性;

④B超多为强回声光团，内有网状结构;

⑤彩超检查并不显示丰富的彩色血流，少见动脉频谱;

⑥CT增强扫描可见造影剂填充，周边向中心蔓延，延迟相像仍为高密度;

⑦肝血池扫描阳性。

　　3.肝脓肿：

①常有肝外(尤其胆道)感染病史;

②常有寒战、高热;

③常有肝区疼痛，体检可有肝区叩击痛;

④血白细胞总数及中性粒细胞数常增高;

⑤B超可表现低回声占位，有时可见液平;

⑥CT可见低密度占位，注射造影剂后无增强现象;

⑦必要时行肝穿刺检查，有时可抽得脓液。

　　4.肝肉瘤：

无原发癌的病史，如肝血管肉瘤常有氯乙烯等化学试剂接触史，占位病变多局限。

　　5.肝囊肿：

病史长，症状轻，超声检查有液平段。

　转移性肝癌症状诊断

　一、症状：

　　   肝脏转移癌早期可无明显的症状和体征，晚期其症状和体征与原发性肝癌相似，但因无肝硬化，常较后者发展缓慢，症状也较轻。早期主要为原发灶的症状，肝脏本身的症状并不明显，大多在原发癌术前检查、术后随访或剖腹探查时发现。随着病情发展，肿瘤增大，肝脏的症状才逐渐表现出来，如肝区痛、闷胀不适、乏力、消瘦、发热、食欲不振及上腹肿块等。晚期则出现黄疸、腹水、恶病质。也有少数患者(主要是来源于胃肠、胰腺等)肝转移癌症状明显，而原发病灶隐匿不显。

1. 原发癌的症状和体征：

   随原发癌的部位和性质不同而不同，但却可能是病人的主要临床表现，如肺癌病人的咳嗽和胸痛，胰腺癌病人的上腹痛和黄疸等。此时往往是肝转移癌的早期，容易只注意原发癌而忽视癌肿可能已发生肝脏、腹膜、肺脏等脏器的转移。

2.肝转移癌的症状和体征：

当肝脏出现广泛转移或转移灶较大时，病人可出现类似于原发性肝癌的症状和体征：右上腹或肝区胀痛或不适，肝脏肿大，如触及癌结节，其质地坚硬并可有触痛;晚期可有黄疸、腹水及其他恶液质的表现。有时上述症状和体征可为病人的惟一表现而较难发现原发病灶。由于肝转移癌多不合并肝硬化，故与原发性肝癌相比，上述表现程度稍轻，发展较慢，并发症亦较少。

3.全身症状：

随着病情的进展病人可出现乏力、腹胀、食欲不振、体重减轻、发热等全身症状，并呈进行性加重。

 二、诊断：

　　肝转移癌诊断的关键在于确定原发灶，有临床表现者，可根据以下各点做出诊断：

　　1.多数有原发性肿瘤病史或具有肝区肿瘤临床表现者，以结直肠癌、胃癌、胰腺癌等最常见。

　　2.常无慢性肝病背景，无明显其他肝功能异常而出现酶学阳性，如HBV标记物可以阴性，多考虑为继发性肝癌。

　　3.体检时癌结节灶多较硬而肝质地较软。

　　4.影像学常显示实质性肝占位病变，多为散在或多发，大小相仿，超声显像时可见牛眼征，且多无肝硬化声像，肝动脉造影肿瘤血管较少见。

　　5.原发病手术发现肝有转移 在临床上有时可遇到原发灶不明的转移性肝癌，只有转移灶的表现。

　　6.腹腔镜或肝穿刺证实诊断要依靠病理。

　转移性肝癌并发症

　一、并发症：

　　   1.食欲不振：

常因肝功能损害、肿瘤压迫胃肠道等所致。

　　2.腹胀：

是因肿瘤巨大、腹水以及肝功能障碍引起。

　　3.消瘦、乏力 可由恶性肿瘤的代谢消耗与进食少、营养不良引起。

　　4.发热：

是因肿瘤组织坏死、合并感染以及肿瘤代谢产物引起。

　转移性肝癌检查

　一、检查：

　　   1.肝功能：

亚临床期继发性肝癌常无酶学异常，已有临床表现者多伴有ALP、GGT升高，但无助于肝转移癌的直接诊断。即使肝脏已有明显的肿大，肝功能也可正常或轻度异常;病情重者可有血清胆红素、碱性磷酸酶(AKP)、乳酸脱氢酶(LDH)和-谷氨酰转肽酶等升高，其中AKP往往明显升高且对肝转移性癌的诊断较有意义。

　　2.肿瘤标记物检测：

　　血清甲胎蛋白(AFP)：90%以上的肝转移性癌的病人AFP阴性，但少数来自消化道、胰腺和生殖腺的癌肿肝转移后可测得低浓度AFP阳性。

　　血清癌胚抗原(CEA)：CEA升高有助于肝转移癌的诊断，结直肠癌肝转移时CEA阳性率高达60%～70%。在原发于胃肠、乳腺和肺的癌肿转移至肝后，病人的血清CEA可显著升高。

　　CA19-9：在胰腺癌转移至肝时常可升高。

　　3.肝病毒标志物检测：

本病病人的血清乙肝病毒标志物检测多为阴性。

　　4.影像学检查：

有B超、CT、磁共振成像(MRI)等。这些检查基本上无创伤性，可根据需要反复进行检查，不应只进行一次或一种检查未有阳性发现就轻易排除本病。超声显像多呈现增强回声;CT表现为混合不匀等密度或低密度，典型的呈现牛眼征，多不伴肝硬化征;MRI检查肝转移癌常显示信号强度均匀、边清、多发，少数有靶征或亮环征。B超和CT检查可显示肝内多个散在的或单发的实性占位，二者可发现直径在1～2cm以上的癌肿。

　　5.特殊检查 

根据选择性肝血管造影的检测，可检出病灶直径的低限约为1cm，超声显像约为2cm。因此，早期肝转移多呈阴性，待增至一定大小始出现阳性结果。已有临床表现者，各项定位诊断方法的阳性率可达70%～90%。选择性腹腔或肝动脉造影多显示为少血管型肿瘤。

　　1)血管造影：

可行选择性肝动脉造影多显示为少血管性肿瘤结节，能发现直径1cm以上的肿瘤。

　　2)肝穿刺活检：

在B超或CT引导下行细针肝穿刺组织病理学活检，有助于明确诊断和寻找原发癌。但此方法有引起腹腔内出血的可能，应注意。

　　3)放射性核素显影：

超过2.0cm的肝转移瘤在含硫胶体的放射性核素显影上表现为不显影区。应注意的是这一技术的敏感性很高，但其假阳性率也很高。

　　4)腹腔镜检查：

可检测到上述影像学方法检测不到的微小转移灶。

转移性肝癌一般治疗

　　转移性肝癌西医治疗

一、治疗：

　　近年来，继发性肝癌的治疗有了较大进展。由于随访制度的完善，新的影像检查技术的应用和血清标记物的检测，继发性肝癌患者获得早期诊断和早期治疗的机会增多，其生存率得到了相应的提高。在继发性肝癌的治疗同时需结合原发灶的治疗。目前治疗方法有手术切除、化疗、肝动脉栓塞化疗和生物治疗等。

　　1.手术治疗：

　　1)手术治疗的指征：

　　①原发癌可切除或已切除者。

　　②转移癌结节是单个或局限于一叶内。

　　③肝脏转移灶估计是体内惟一的残余癌。

　　④病人的一般情况较好，心肺肾的功能能耐受手术。

　　2)手术方法：

主要有肝叶切除术和肝动脉结扎术。美国有学者报告，在有3个或3个以下转移灶的患者中，如转移灶被切除且切缘干净，5年生存率可达30%～40%，肝转移的复发率小于20%;对于肝转移灶在4个或4个以上者，如采取肝脏病灶切除术，罕有生存至3年的，而且肝内病灶通常会有所增加。

　　1.肝切除术：

除类癌外，在无肝外转移的情况下，应尽可能切除所有可见的肝转移病灶。一般认为结直肠癌肝转移是最好的适应证。此外，Wilm肿瘤、平滑肌肉瘤及视网膜黑色素瘤的继发性肝癌经肝切除后也有较好的疗效。不同的方式，术后生存期不尽相同。Logan等(1982)统计肝脏楔形或局部切除后平均生存期为45个月，左肝叶或右肝叶切除为24个月，右半肝切除仅11个月。Rafpal(1982)极力主张肝切除距离肿瘤需在2cm以上，否则宁可选择肝叶切除而不作局部切除。他报道14例切缘小于2cm的中位生存期为25个月，另14例切缘超过2cm者为51个月。Forther(1984)将继发性肝癌分为3期：Ⅰ期者肿瘤局限于肝切除部分;Ⅱ期者肿瘤有局部扩散或直接侵犯较大血管或胆管;Ⅲ期者肿瘤有淋巴结、腹腔或远处转移。Ⅰ期患者的术后生存期较Ⅱ～Ⅲ期者明显延长。总之，约有20%～30%的患者肝切除后可延长生存期并改善生活质量。因此若无禁忌证，局部继发性肝肿瘤切除术应视为首选的治疗方法，切缘距离肿瘤至少2cm。如继发性肝癌较大，可在结直肠癌切除术后4～6周进行肝切除。继发性肝癌的手术并发症主要为感染和肝功能衰竭，病死率约为4%～20%。发生原因与肝切除的范围、术中出血量以及手术对组织的损伤等因素相关。对于肝硬化者一般不作肝切除手术。

　　2.肝动脉灌注化疗(HAI)：

Bterman 等(1950)首创本法治疗，20 世纪60 年代方引人注目，直至70 年代由于操作技术日臻完善和并发症明显减少而被广泛采用。但是所用药物的选择、适应证以及给药方案等问题仍无定论。目前认为HAI可用于不能切除的无肝外病变或肝外病变较小的肝转移癌患者。禁忌证为肝肿瘤病变广泛，伴有黄疸、腹水或一般情况较差者。如有骨转移和中枢神经系统症状，则属绝对禁忌。由于大多数肝转移癌几无症状，或有症状亦较轻微，故应将延长生存期作为HAI 治疗是否成功的主要指标。本疗法的理论基础是在解剖学上观察到大多数肝转移癌系肝动脉供血，因此HAI 可有选择性地杀伤肿瘤细胞。结直肠癌肝转移常用的较为有效的抗癌药物是氟尿嘧啶(5-FU)和氟尿苷(FUDR)，两者长期持续给药较间断给药能获得更好的疗效。HAI 的优点是全身的不良反应少，但有肝毒性反应。除引起黄疸和肝功能损害外，尚有迟发性胆汁性肝硬化的报道。导管经腹插入可观察肝转移病变的全貌，置管位置确实，固定牢靠;而经皮者导管容易滑落，药物灌注不够充分满意，可能引起胃肠刺激反应，同时也易发生感染和败血症。自Biackshear 等(1972)应用了植入式灌注泵装置后，因导管引起的并发症发生率明显减少。无论经腹或经皮做HAI 均需先做肝动脉造影检查确定药物灌注的范围和程度。有关HAI 的疗效有不同的报道，Taylor(1978)报道14例同步肝转移的结直肠癌患者，随机分为对照组、 肝动脉结扎 加 肝 动 脉灌注氟尿嘧啶(5-FU)组、肝动脉结扎加 肝动脉和门静脉双途径灌注氟尿嘧啶(5-FU)组及门静脉灌注氟尿嘧啶(5-FU)组，每天给氟尿嘧啶(5-FU )1g，共10 天，结果证实双途径组可延长患者的生存时间。Grage 等(1979)对74 例结直肠癌肝转移患者随机分为HAI 组和周围静脉灌注氟尿嘧啶(5-FU)组，缓解率分别为34%和23%，两组的缓解率和生存期无明显差异。关于应用氟尿苷(FUDR)的疗效，也有不同的报道。Watkins 等(1980)统计108 例患者中有82 例经HAI 治疗效果较满意，其中60 例获得症状缓解，自出现症状后中位生存期为15 个月，而对照组仅为4.2 个月。但治疗组自出现症状至 开始治疗的平均时间为4.4 个月，说明治疗组的患者在未经治疗前应有半数死亡，但结果并非如此，提示此两组病例的选择截然不同，故此项研究结论亦不可靠，不能证明氟尿苷(FUDR)有较好的疗效。Lahr 等(1983)根据回顾性分析175 例经不同形式治疗的结直肠癌肝转移患者的资料，得出一项数学公式用于预测患者的生存期。据此，Balch(1983)应用全植入式灌注泵持续2周给氟尿苷(FUDR)治疗结直肠癌肝转移的患者，自诊断成立后计算中位生存期为26 个月，而用上述公式计算时的中位生存期为4 个月，实际本组病例自诊断成立至 开始治疗的中位间隔期为14 个月。Niederhuber 等(1984)用同法治疗研究组的实际中位生存期18.5 个月，而预测期为5.9 个月，但本组自诊断成立至 开始治疗的中位间隔期为6 个月。此两项研究提示所选择的治疗组病例系属于近乎同一类患者，即自诊断成立至 开始治疗的间期较长，属于有良好预后的病例。有人认为HAI 仅对肝脏病变局部有效，应用此疗法后仍会出现肺、腹腔和骨转移病灶。此外肝肿瘤的大小、肝门淋巴结有无转移以及首次手术至出现肝转移的间期仍是决定预后的主要因素。持续进行HAI 对延长生存期优于间隔给药者，故在今后的研究中均需将这些因素考虑在内。同时应选用其他疗法治疗无效的有症状患者为对象研究较为合理。应当指出，如在化疗过程中病情恶化或肝肿瘤继续增大，应及时停止此项治疗。

　　3.经其他途径化疗：

有全身化疗和肝动脉插管化疗两种方法。前者不但疗效差，且毒副反应大，晚期的病人多不能耐受，因而临床较少采用。经皮股动脉穿刺肝动脉插管化疗药物灌注和/或栓塞适用于原发癌已无法根治或未能找到原发灶病例，以及肝内广泛转移或还有肝外多处转移者。常用的化疗药物有氟尿嘧啶(5-Fu)、丝裂霉素(MMC)、多柔比星(阿霉素)和顺铂等。肝动脉栓塞治疗常用碘化油、吸收性明胶海绵、药物微球或微囊等，可明显提高疗效。

　　20世纪50年代已开始应用氟尿嘧啶(5-FU)经周围静脉给药进行全身化疗治疗结直肠癌肝转移，平均缓解率虽为15%～20%，但不能延长生存期。此后尚有使用亚硝基脲(Nitroboureas)和丝裂霉素C(Mytomycin-C)的报道。Moereri等(1975)联合应用洛莫司汀(环己亚硝脲，Me-CCNU)、长春新碱(Vincristini)和氟尿嘧啶(5-FU) (MOF方案)，缓解率提高到43%。Kemeny等(1983)报道58例患者随机分为MOF加链佐星(链脲霉素，Streptozotocin)或MOF两组进行治疗，症状缓解率分别为31%和14%，但两组的生存期相同。Lavin等(1980)分析了1314例晚期结直肠癌患者，其中73%有肝转移，经用各种不同的联合用药分组治疗，结果发现各组间的缓解率和生存期均无明显差异，最佳联合用药组的疗效并不优于静脉或口服5-FU组。本组患者的一般状况、体重下降的病史以及肝转移的程度仍是决定预后的主要因素，而治疗因素影响较小。

　　口服氟尿嘧啶(5-FU)曾被认为是一种较好的给药途径。但是Hahn等(1975)将其与静脉注射氟尿嘧啶(5-FU)作了对照研究，结果证实口服组与静脉组的缓解率不尽相同，而且静脉组还有相对较长的生存期。口服氟尿嘧啶(5-FU)由于胃肠道的吸收度差异较大，血中药物浓度不够稳定因而影响疗效。

　　近年提出腹腔内注射氟尿嘧啶(5-FU)治疗肝转移癌，可使门静脉血的药物浓度超出体循环的3～4倍，且滞留于腹腔的氟尿嘧啶(5-FU)因清除较慢，注射剂量的30%～100%可进入门静脉血循环中。这种给药方法是否有利于肝肿瘤的腹腔内转移癌的治疗，有待更多的研究。

　　乳腺癌肝转移目前仍主张全身化疗，以多柔比星(阿霉素)最有效，缓解率可达25%～30%，如联合用药可进一步提高到50%。胃癌肝转移现仍沿用氟尿嘧啶(5-FU)、多柔比星(阿霉素)和丝裂霉素(FAM方案)联合治疗，缓解率25%～30%。化疗对非小细胞肺癌肝转移有较高的缓解率，而对来自黑色素瘤者略低。

　　4.合并应用化疗：

20世纪80年代初，有人应用降解淀粉微球暂时阻断肝小动脉毛细血管通道，再经肝动脉注射卡莫司汀(卡氮介)，提高肝肿瘤局部药物的浓度，减少药物外逸至体循环。Kato等(1981)应用含丝裂霉素的降解乙基纤维素微球，同时具有阻塞肝小动脉分支和缓释药物的作用。这种栓塞化疗方法虽较合理，但常因肿瘤与正常肝组织之间存在动静脉瘘分流而影响疗效。Looney等(1979)试验动脉灌注治疗18例结直肠癌肝转移患者，中位生存期为8个月，其中2例死亡与治疗有关。再手术或尸检时肉眼观察发现肿瘤消失者4例，其中1例死于肝坏死。由于本疗法并发症的发生率和病死率均较高，应用受到一定限制。此外Grady(1979)应用镱微球经肝动脉注射作为内照射治疗25例患者，其中17例症状缓解，3例因此疗法死亡。虽然各种去动脉疗法均可因肝肿瘤有明显的动脉供血而获得疗效，但是Ekberg等(1986)报道结直肠癌肝转移患者经暂时性去动脉疗法后长期持续经肝动脉灌注氟尿嘧啶(5-Fu)的疗效反而不及单用氟尿嘧啶(5-Fu)者。近年第二军医大学东方肝胆外科医院应用肝动脉化疗栓塞结合无水乙醇局部注射治疗肝转移癌取得了一定的疗效。

　　5.辅助疗法：

此法适用于原发癌根治术后有可能复发者、已知抗癌药物确实有效或复发时治愈的机会较小，以及所有辅助疗法无不良反应者。大多数患者术后不需要使用辅助性化疗。Duck A和B期的结直肠癌，术中常规作肠系膜和主动脉旁淋巴结活检，对指导是否使用辅助性化疗有所帮助。虽然肝脏是结直肠癌切除后常见的转移器官，但发生肝脏转移者仅占复发者的1/4，针对肝脏进行辅助化疗只能延长部分复发者的生存期，因此有必要根据具体情况选择性应用化疗。Taylor等(1979)在结直肠癌切除后立即经门静脉持续灌注氟尿嘧啶(5-FU)，每天1g共7天。平均随访期27个月后发现治疗组43例中有2例肝转移(5%)，对照组47例中有13例肝转移(28%)，两组有明显差异。此项研究虽然令人鼓舞，但是由于两组不是严格对照的随机研究，且随访时间较短，尚不能作出肯定的结论。结直肠癌辅助性化疗的主要问题是缺少有效的抗癌药物。近年来主张对有适应证者长时间用氟尿嘧啶(5-FU)作辅助性化疗，并已证实对部分Duck C期直肠癌确能明显延长生存期。Higginb等(1984)报道应用氟尿嘧啶(5-FU)和洛莫司汀(环己亚硝脲，Me-CCNU)对切除结直肠癌标本中有1～4个淋巴结阳性患者做辅助性化疗，能明显延长部分患者的生存期。

　　目前已知有多种氟尿嘧啶的增效药物，作用各不相同，但均系在细胞代谢水平上影响氟尿嘧啶(5-FU)对肿瘤细胞的杀伤作用，如羟基脲(Hydroxyurea)可使肿瘤细胞同步化，定期给甲氨蝶呤能增加细胞内氟尿嘧啶(5-FU)的积聚。Torobian等(1984)报道间断应用全静脉高营养能改变肿瘤细胞的代谢，增强甲氨蝶呤和多柔比星(阿霉素)的疗效。

　　增加肿瘤组织内的相关药物浓度，以改进治疗指数的方法有用抗体或脂质体做导向治疗、用减毒化合物特异性阻断药物的毒性反应或刺激骨髓增生，以及充分发挥全植入式药物释放系统(DDS)的作用等。Order等(1980)用放射性核素碘标记抗CEA和抗铁蛋白单抗做肿瘤导向治疗。Uozmi等(1982)报道双途径灌注化疗(two route infusion chemotherapy)，即经肿瘤供血动脉灌注抗癌药物，同时经周围静脉给解毒药。改进区域性全植入式药物释放系统可借助于减缓肿瘤的供血流速而增加每次给药的浓度。方法有加作肝动脉结扎、输注降解微球阻断供血动脉、用有球囊的导管装置以及用血管收缩药如肾上腺素、血管紧张素或加压素等。尚有用含药的非降解微球或经肝动脉输注碘化油等。

　　肝脏隔离灌注技术是在最大限度释放抗癌药物到达肝脏的同时最低限度地减少药物向体循环泄漏。此法虽已有临床应用的报道，但是与区域性灌注同样都受到肝脏毒性的限制，亦不能用于治疗肝外的病变。联合药物与高温并用疗法目前仍处于试验发展阶段。目前有一系列的离子亲和药物如甲硝唑等作为放射增敏剂应用于临床，其原理是在坏死的肿瘤细胞和氧供良好的肿瘤细胞之间存在有对放射线不敏感的低氧供的肿瘤细胞，这些细胞仍有增生分裂的能力，如用增敏剂后则有被放射杀伤的可能性。此外，甲硝唑结合射频高温和肝动脉灌注抗癌药物疗法目前仍处于临床试用阶段。今后治疗继发性肝癌最重要的研究方向仍期待于筛选出更多有效的抗癌药物。

　　6.放疗：

除少数对放疗敏感的肿瘤如精原细胞瘤外，放疗对多数肿瘤的疗效并不理想，可作为一种辅助治疗方法，能在一定程度上缓解症状。

　　7.无水乙醇注射局部治疗：

在超声引导下经皮穿刺瘤内无水乙醇注射是近年兴起的一种局部治疗方法，适用于肝内孤立性病灶，或最多不超过3个病灶，直径在3cm以内。该方法可使肿瘤凝固坏死和纤维化，延长病人生存时间，或为肿瘤手术切除创造条件，单个病灶经多次治疗还有可能完全消退。

　　8.中医中药：

肝转移癌是原发癌的远处转移，已是晚期，多已失去手术放疗和化疗的机会。中医治疗应结合原发癌的性质和表现进行辨证论治，以扶正固本为主，辅以祛邪散结。中医临床常可将其分为6型来分别辨证施治：即肝气郁结型、气滞血瘀型、肝胆湿热型、脾胃虚弱型、阴虚火旺型和气阴两虚型。作为一种辅助治疗方法可部分缓解症状，改善病人一般情况。

　　二、预后：

　　1.转移性肝癌病人的预后与转移灶的侵犯程度有关，转移灶范围越广，预后越差，一般确诊后的平均生存期为6个月。肝脏转移灶的手术切除主要适用于少数原发灶可以完全切除、转移灶又只局限于肝脏的病人，主要是原发性结肠癌伴肝转移的病人，国外有治疗后可生存20年的报道。不能手术的病人可根据原发肿瘤进行全身化疗，但效果较差。动脉灌注化疗及放疗的疗效也有限。其他介入治疗的疗效，如无水乙醇注射、冷冻疗法及激光汽化等，尚待进一步证实。肝移植，不管用不用化疗，效果都不理想。

　　2.肝转移癌常为多中心性，预后差，存活时间多不超过6个月。虽然单发的肝转移癌中位存活时间可延长到18～20个月，但5年存活率近乎为零。手术切除是治愈继发性肝癌的惟一方法。如肝癌不能切除，则姑息治疗只限于改善生活质量和延长生存期。设计各种疗法的联合应用最佳方案仍有希望改变最终的治疗结果。今后仍期待于发现更多的新药和新的疗法。

　　3.总之，若肝脏出现转移灶，应外科、内科、肿瘤科医师共同拟定治疗方案，全面评估病情以提供最佳治疗，并严密监测预后。多中心协作进行前瞻性对照研究十分重要。

转移性肝癌一般护理

　转移性肝癌护理

　一、护理：

　　1.饮食要注意多吃新鲜蔬菜和水果，如绿、黄、柠檬、芦笋、杏仁露、荸荠、红枣、大蒜和红蔬菜以及黑木耳等是抑癌物质，可以阻断癌细胞的生成;同时食用一些加糖牛奶、藕粉和鸡蛋，还有菜汁和豆浆等，适当加一些含食盐的主食。待病情稳定后，可在患者主食基础上再加用稀饭、面条、猪肝等，最好增加一些纤维素少、维生素多的水果和蔬菜。以营养丰富，滋润生津为宜。

转移性肝癌饮食原则

　转移性肝癌饮食保健

　一、合理饮食：

　　1.首先，在饮食上要求不宜过饱，切忌暴饮暴食，才算恰当。肝脏是人体重要的代谢和解毒器官，肝病后肝细胞新陈代谢和修复时需要有营养和高质量的食物提供热量，但营养一定要适量平衡，饮食过量往往造成消化不良，必然加重胃、肠、肝、脾、胰等消化器官和组织的负担，同时也加重大脑控制胃肠神经系统和食欲中枢的生理负荷。有资料认为：经常饱餐，尤其晚餐过饱，因摄人总热量远远超过机体所需，不仅肝脏负担过重，还造成脂肪过剩、血脂升高、心脑血管硬化。

　　2.其次，恰当的饮食要求晚餐时切忌多油、多肉，少吃花生米或高蛋白的火锅类食物。长期饱餐加上习惯性便秘的肝病患者，更易诱发合并肝硬化。因为过剩的食物变成粪便后，在肠道中滞留时间延长，有害物质产生较多又未及时排泄而累积，可被大肠重吸收。长期毒性物质吸收，超过肝脏的解毒能力，加速肝癌合并肝硬化的过程。长期便秘者过剩的毒物还可透过血一脑脊液屏障，损害中枢神经系统，使其对毒性代谢产物敏感性增加，当肝功能严重受损时，成为促发肝性脑病的重要因素之一。

　　3.所以说，恰当的饮食应以八成饱为最好，少食多餐，每日可分5次进餐。尤其是在出现肝癌腹水时，更要注意减少进食量，以免增加饱胀不适的感觉。睡前可吃些点心以避免低血糖发生，而且可以改善患者的蛋白质利用率。一般来说，肝癌患者通常早上食欲较好，可以提供较丰盛的早餐。

　　4.秋季肝癌患者可以每天进食一些粥类食品。这样不仅易于消化，还可以为患者补充足够的热量。介绍几种种粥类食品：

　　1）榛子杞子粥：

适用于体虚、视昏等：榛子仁30克，枸杞子15克，粳米50克。先将榛子仁捣碎，然后与枸杞子一同加水煎汁，去渣后与粳米一同用文火熬成粥即成，可养肝益肾，明目丰肌。

　　2）苍术猪肝粥：

适用于两眼昏花：猪肝100克，苍术9克，小米150克。将苍术焙干为末，将猪肝切成两片相连，掺药在内，用麻线扎定，与小米加水适量，放入沙锅内煮熟即可，可养肝明目。

　　同时需要提醒的是，在肝癌的饮食上选择新鲜，干净，少农药且自然的食物及采用蒸，煮的方式来煮食。当腹水产生时，避免摄取过多的水分及盐份并采取半坐卧或侧卧及抬高下肢的方式，可减轻或预防下肢水肿的发生，并遵照医师的指示服用利尿剂。