HIV相关呼吸道感染

　　一、发病原因

　　1984年Murray分析美国心肺和血液研究所主持的多中心研究，HIV是单股正链RNA病毒，RNA基因组、反转录酶和病毒编码蛋白组成其核心。

　　二、发病机制

　　HIV是单股正链RNA病毒，RNA基因组、反转录酶和病毒编码蛋白组成其核心。HIV进入体内，其膜糖蛋白pg120极易与辅助性T淋巴细胞(CD4)表面受体相结合，并进入细胞内大量复制、繁殖，破坏辅助T细胞(T4H);HIV已感染的CD4细胞可融合未感染的CD4受体，形成巨核细胞，使TH细胞数减少。受到HIV感染后，机体可经抗体或非抗体介导的细胞毒性T淋巴细胞杀伤作用，使CD4细胞致死。结果导致CD4细胞下降，功能亦受损伤，如对特异性抗原和非特异性抗原刺激反应下降、辅助B淋巴细胞产生抗体能力降低。HIV同样对机体非特异性防御机制如吞噬细胞吞噬功能、NK细胞有抑制作用。总之，HIV/AIDS者机体的免疫功能尤其细胞免疫机制受到损伤，这是导致机体极易招致感染的主要原因。

　　HIV/AIDS者中肺部感染发病率高，究其原因目前尚不完全清楚。近来研究发现肺泡巨噬细胞亦是HIV攻击的靶细胞之一，细胞数量未见减少但功能(抗原呈递等)降低;支气管肺泡灌洗液中T4H/TS比例降低，Ts升高。HIV病毒负荷量与CD4 细胞耗竭呈线形相关，而血液中CD4 细胞是预测免疫缺陷和肺部机会性感染发生可能性、感染类型及其病原谱的重要指标。

　　HIV/AIDS患者CD4 细胞数量与肺部感染病原体类型密切相关，如鸟-胞内复合分枝杆菌主要见于免疫功能严重受损者CD4 计数<50/μl。CD4 计数均数与主要肺部感染病原体类型关系。

HIV相关呼吸道感染鉴别

　　1.胸部影像学检查

　　①胸部X线检查：

胸片可以为HIV肺部感染的诊断提供线索，并为诊断步骤选择提供参考。细菌性肺炎以局限性病变多见(71%)，弥漫性相对少见(29%);多叶病变占54%、间质性和结节性病变分别占17%和10%，部分患者可并发空洞(1%)、胸腔积液(7%)、淋巴结肿大(2%)。肺部结核分枝杆菌感染胸部X线表现特点与外周血CD4 计数有关，总体上看粟粒样改变比例较低，仅占6%～9%。若CD4 <200/μl，空洞29%、非空洞性病变58%、并发胸腔积液11%、淋巴结肿大20%;CD4 200～390/μl，空洞与非空洞性病变各占44%、并发胸腔积液11%、淋巴结肿大14%;CD4 >400/μl，空洞型占63%、非空洞型33%、并发胸腔积液3%，无淋巴结肿大。卡氏肺孢子虫肺炎则多为双侧性或弥漫性分布，间质或混合型改变88%、肺泡型12%、合并囊肿7%和蜂窝样病变4%。巨细胞病毒肺炎约有1/3患者胸部X线检查未见异常，分布大多为双侧，占71%，病变呈网状颗粒状33%、肺泡型22%、结节型11%、并发空洞11%、囊肿6%、胸腔积液33%、淋巴结肿大11%。新生隐球菌肺炎多为弥漫性分布76%，病变呈间质或混合型占76%、肺泡型19%、结节型5%、11%并发空洞、淋巴结肿大11%、胸腔积液5%;

　　②胸部CT检查：

对于肺部多发病变的鉴别诊断有一定帮助。如果大多数结节直径小于1cm，且沿着支气管中心性分布，一般多为肺部机会性感染;如伴有胸腔内淋巴结肿大，且结节大于1cm则考虑新生物。卡波济肉瘤除肺内结节外常伴有支气管周围血管增宽;

　　③镓67肺扫描：

对于HIV/AIDS患者并发PCP诊断有较高敏感性(99%)，但缺乏特异性(详见PCP一节);④肺功能测试：DLCO(一氧化碳肺弥散)是检测PCP十分敏感的指标，但缺乏特异性。如果DLCO正常则PCP的可能性极小。胸片正常或未见变化者，若DLCO少于预计值75%，诊断PCP的敏感性为90%，特异性仅为53%。

　　2.病原学检测

确诊HIV/AIDS患者并发肺部感染的病原体，并给予合适准确及时治疗，对降低病死率有重要意义。

HIV相关呼吸道感染症状

　1.症状

HIV/AIDS者肺部感染者呼吸道症状颇为常见，其发生率随着CD4 计数下降而升高，Huang等报道12000例随访患者中咳嗽占27%，呼吸困难占23%，另外发热占9%，总体上说临床表现缺乏诊断特异性，因为HIV感染者其他并发症均可发生咳嗽、呼吸困难等呼吸道症状。但某些临床症状对于提示诊断线索仍是有帮助的，例如咳嗽的性质需区分是咳黄脓痰还是无痰干咳，前者通常需考虑细菌性肺炎，后者则以PCP多见。Selwyn等研究发现咳黄脓痰作为独立的影响因子的比数比(OR)=2.5，95%CI=1.1～5.4;P=0.03;相反，干咳支持PCP，其OR=2.1，95%CI=1.0～4.9，P=0.008。症状持续时间也有一定参考值，肺炎链球菌或流感嗜血杆菌肺炎常急性起病，症状持续3～5天，PCP通常亚急性起病，典型症状持续2～4周。Kovacs等报道HIV并PCP的临床症状持续时间平均为28天。发热和体重下降提示全身性或播散性疾病，如分枝杆菌或真菌感染等。肺外症状有助于诊断，如CD4 <200/μl时患者出现呼吸系症状及头痛，应考虑新生隐球菌肺炎和脑膜炎。

　　2.体征

HIV并发肺部感染可出现发热、心动过速、发绀。低血压常提示为一种急性病程(如细菌性败血症)。血氧饱和度下降可作为疾病严重的重要指标之一。有报告血氧饱和度是检测PCP的敏感指标，但缺乏特异性。50%PCP肺部体检未见异常。部分患者可闻及吸气性(相)双侧喀啦音。细菌性肺炎可有实变或胸腔积液体征。神志异常且有肺部病变， CD4 <200个/μl时则考虑新生隐球菌感染;中枢神经系统症状合并肺部异常体征，提示弓形虫感染可能。

　  3.HIV感染的线索及其确认

我国已进入HIV感染流行的迅速上升期，而临床医师诊断HIV/AIDS的临床经验和知识相对不足，因此临床上凡遇见表现特殊的感染都应警惕HIV/AIDS的可能，对高危者(同性恋和异性恋有多个性伴侣者、静脉嗜毒史、进口血制品或未经HIV检测的血液输注史、其他性传播性疾病史、高流行国家或地区居留史)尤应警惕，必须采集血清标本送专门防治机构作HIV的筛选和确认试验。

　　4.HIV/AIDS并发下呼吸道感染的实验室检查与辅助检查

　　(1)血白细胞计数：

HIV感染者并发肺部细菌性感染，血白细胞计数较基础值升高(因HIV感染者其白细胞基础值常低于正常值)，伴核左移。HIV伴粒细胞缺乏时肺部细菌和真菌(如曲菌)感染的危险性明显增加。

　　(2)血清LDH：

PCP时血清LDH通常升高，但在其他肺部疾病(如细菌性肺炎和结核)或非肺部疾病时亦可升高，故缺乏特异性。LDH在严重PCP患者中具有较高的敏感性，相反病情较轻的PCP则LDH的敏感性差。LDH值与PCP治疗反应及预后相关。

　　(3)动脉血气：

HIV感染者并发肺部感染时通常有动脉血气异常，如低氧血症、肺泡-动脉血氧分压差[PO2(A-a)]加大，低二氧化碳性碱中毒，但缺乏诊断特异性。对于PCP，则对判断预后和决定是否收住入院、或是否用糖皮质激素有帮助。

HIV相关呼吸道感染并发症

　　并发各种严重的细菌、真菌和(或)病毒性感染。

HIV相关呼吸道感染检查

1.HIV感染者并发肺部细菌性感染

血白细胞计数较基础值升高(因HIV感染者其白细胞基础值常低于正常值)，伴核左移。HIV伴粒细胞缺乏时肺部细菌和真菌 (如曲菌)感染的危险性明显增加。

　  2.血清LDH PCP时血清LDH通常升高

但在其他肺部疾病(如细菌性肺炎和结核)或非肺部疾病时亦可升高，故缺乏特异性。LDH在严重PCP患者中具有较高的敏感性，相反病情较轻的PCP则LDH的敏感性差。LDH值与PCP治疗反应及预后相关。

　  3.动脉血气

HIV感染者并发肺部感染时通常有动脉血气异常，如低氧血症、肺泡-动脉血氧分压差[PO2(A-a)]加大。二氧化碳性碱中毒，但缺乏诊断特异性。对于PCP，则对判断预后和决定是否收住入院、或是否用糖皮质激素有帮助。

　  4.胸部X线检查

胸片可以为HIV肺部感染的诊断提供线索，并为诊断步骤选择提供参考。细菌性肺炎以局限性病变多见(71%)，弥漫性相对少见(29%);多叶病变占54%、间质性和结节性病变分别占17%和10%，部分患者可并发空洞 (1%)、胸腔积液(7%)、淋巴结肿大(2%)。肺部结核分枝杆菌感染胸部X线表现特点与外周血CD4 计数有关，总体上看粟粒样改变比例较低，仅占6%～9%。若CD4 <200/μl，空洞29%、非空洞性病变58%、并发胸腔积液11%、淋巴结肿大20%;CD4 200～390/μl，空洞与非空洞性病变各占44%、并发胸腔积液11%、淋巴结肿大14%;CD4 >400/μl，空洞型占63%、非空洞型33%、并发胸腔积液3%，无淋巴结肿大。卡氏肺孢子虫肺炎则多为双侧性或弥漫性分布，间质或混合型改变88%、肺泡型12%、合并囊肿7%和蜂窝样病变4%。巨细胞病毒肺炎约有1/3患者胸部X线检查未见异常，分布大多为双侧，占71%，病变呈网状颗粒状33%、肺泡型22%、结节型11%、并发空洞11%、囊肿6%、胸腔积液33%、淋巴结肿大11%。新生隐球菌肺炎多为弥漫性分布76%，病变呈间质或混合型占76%、肺泡型19%、结节型5%、11%并发空洞、淋巴结肿大11%、胸腔积液5%。

　　5.胸部CT检查

对于肺部多发病变的鉴别诊断有一定帮助。如果大多数结节直径小于1cm，且沿着支气管中心性分布，一般多为肺部机会性感染;如伴有胸腔内淋巴结肿大，且结节大于1cm则考虑新生物。卡波济肉瘤除肺内结节外常伴有支气管周围血管增宽。

　　6.镓67肺扫描

对于HIV/AIDS患者并发PCP诊断有较高敏感性(99%)，但缺乏特异性(详见PCP一节)。

　　7.肺功能测试

一氧化碳弥散量(DICO)是检测PCP十分敏感的指标，但缺乏特异性。如果DLCO正常则PCP的可能性极小。胸片正常或未见变化者，若DLCO少于预计值75%，诊断PCP的敏感性为90%，特异性仅为53%。

HIV相关呼吸道感染一般治疗

　　一、治疗

　　HIV/AIDS肺部各种病原体感染治疗参见各相关章节，其抗微生物治疗与一般患者基本相同，但应注意HIV/AIDS者抗感染化学治疗时毒副反应发生率较高且严重，应密切观察和防范。抗HIV治疗需参照CD4 和病毒含量。若CD4 <500/μl 和病毒含量每毫升>500拷贝者有治疗指征;CD4 >500/μl和病毒含量>500拷贝者是否治疗尚无统一意见，若病人合作则可以治疗;CD4 <200/μl而病毒含量低于可检测水平者，不治疗，定期复查。最常用治疗方案是两种核苷酸反转录酶抑制剂(NRTIs)和一种蛋白酶抑制剂(PI)，见表5。

　　二、预后

　　HIV感染者无症状期可达10年以上。进展为AIDS者病死率很高。平均存活期为12～18个月。同时合并KS及PCP者病死率最高。1年病死率为50%，三年病死率为80%，病程5年几乎全部死亡。

HIV相关呼吸道感染辨证论治

三、HIV相关呼吸道感染中医治疗

　　本病病机是正气不足疫毒内侵，本虚标实，以正气不足为焦点。治疗应扶正为主，调动机体抗病能力，提高机体的免疫功能，尤其是调补脾、肾、肺三脏更具有重要意义。但又要抑制或消除致病因子、排除病理产物。所以辨证论治和辨病论治相结合为治疗的一个基本原则。

　　辨证论治：根据本病初起多以实为主，继而疫毒伤脏，以虚为主。当出现以病理产物时则又虚实夹杂等不同病机变化，分为如下几型。

　　(一)邪伤正气证

方药用银翘散合玉屏凤散加减。药用金银花、连翘、板蓝根、桔梗、川贝、牛蒡子、蒲公英、天花粉、防风、白术、人参、甘草。若兼有手足心热、低热、干咳等加生地、麦冬、知母、玄参;如兼高热、神昏以白虎加人参汤合用。

　　(二)邪热蕴肺证

方药泻白散合麻杏石甘汤加减。药用黄芩、桑白皮、知母、鱼腥草、瓜蒌、川贝、苏子、橘红、石膏、杏仁、天竺黄。如痰涎盛者加半夏、胆南星等。

　　(三)热陷营血证

方药犀角地黄汤合清瘟败毒饮加减。药物用水牛角(代犀角)、羚羊角、生地、赤芍、丹皮、丹参、栀子、连翘、金银花、玄参、黄芩、紫草、石菖蒲、石膏等。如神昏、惊厥、抽搐等，可选用成药“三宝”服用。

　　(四)脾胃虚弱证

方药六君子汤加减。药用黄芪、党参、白术、山药、茯苓、黄精、柴胡、陈皮、砂仁、当归、甘草等。如心悸者合归脾汤加减，如久泻不止、腹痛者加制附子，白术改为焦白术等。

　　(五)肾精不足证

方药六味地黄丸合河车再造丸加减。药物用牛膝、紫河车、生熟地、天门冬、麦门冬、阿胶、龟板、别甲、白芍、五味子、肉苁蓉、玄参、山萸肉、丹皮等。如低热、干咳、咽痛者加重养阴润肺之品;如形寒肢冷、小便频数加附子、肉桂、巴戟天。

　　(六)肝肾阴虚证

方药六味地黄丸合二至丸加减。药物用生熟地、山萸肉、泽泻、丹皮、麦冬、鳖甲、枸杞子、酸枣仁、菊花、知母、当归、旱莲草、女贞子等。如眩晕欲仆合镇肝熄风汤加减。

　　(七)气阴两虚证

方药黄芪生脉饮加减。药用黄芪、党参、麦冬、五味子、知母、炒白芍、地骨皮、女贞子等。如咳嗽、气短、畏风、肺气虚者可合补肺汤加减。

　　(八)痰凝血瘀证

方药桃仁四物汤加减。药用桃仁、赤芍、川芎、水牛角、南星、半夏、山慈菇、夏枯草、乳香、没药、牡蛎、贝母、党参、蜈蚣、桔梗、白芥子、竹茹等。如体质弱者可合用补气、滋阴、养血之品。

HIV相关呼吸道感染一般护理

HIV相关呼吸道感染护理

1.HIV/AIDS 流行现状

估计目前全球HIV 感染者约600 万，至今有1400 万AIDS 病亡。1998 年约有580 万新发HIV 感染者，较1997 年增长约10%。在南部非洲的某些地区，成人中HIV 感染者比例高达20%。我国自1985 年发现第1 例AIDS 以来，开始HIV 感染率呈较低水平，近5 年来HIV 传播速度呈现明显增长，1997 年全国HIV 感染9333 例，其中AIDS 281 例。HIV 感染后未予治疗或干预，则约有50%HIV 感染者在10 年内发展成为AIDS。由HIV/AIDS 所带来的对社会和经济发展的不利影响是极为严重的。

　　2.HIV 传播途径

HIV 感染的主要传播途径为：①性传播：同性恋和异性恋性交均可传播HIV;②血液传播：使用不洁的注射器、输血或血制品;③母婴传播：孕妇HIV 感染后通过胎盘或产后哺育过程中将HIV 垂直传播给婴儿;④其他：如医护人员护理HIV/AIDS 患者;实验操作人员或医务人员不慎被HIV/AIDS 患者血液等标本污染的锐器刺伤等。

　　3.HIV/AIDS

相关呼吸道感染的病谱及其变迁 1984 年Murray 分析美国心肺和血液研究所主持的多中心研究。6 家医院1064 例HIV/AIDS 中441 例(41%)出现肺部并发症，感染占92%，其中卡氏肺孢子虫(PCP)达85%。1981 年作者又报道除PCP 外的其他病原体感染增加，包括化脓性细菌性肺炎。20 世纪90 年代以来在美国推荐SMZco 和喷他脒气雾吸入预防PCP 获得良效。感染的病谱发生变化，虽然PCP 在构成比上仍属首位，但细菌性感染显着增加。

HIV相关呼吸道感染饮食原则

HIV相关呼吸道感染饮食　

　食疗方：

　　⑴鱼腥草饮(《本草经疏》)

　　组成　鲜鱼腥草250～1000g(或干品30～60g)

　　用法　将鲜鱼腥草捣汁饮;或用冷水浸泡2小时干品，煎煮一沸，取汁，去渣，频饮。

　　适应证　艾滋病有肺部感染，咳吐黄痰者。

　　⑵马齿粥(《圣惠方》)

　　组成　马齿苋100g 　粳米60g

　　用法　将马齿苋切碎，同粳米煮粥，空腹服用。

　　适应证　艾滋病伴有腹泄者。

　　⑶人参粥(《食鉴本草》)

　　组成　人参3g　粳米100g　冰糖适量

　　用法　将粳米淘净，与人参(切片或研粉)一并放入砂锅内，加水适量，煮至粥熟，再将化好的冰糖汁加入拌匀，即可食用。

　　适应证　艾滋病体虚，气短，乏力者。

　　饮食方面应注重下述原则和方法：

　　(一)进食适宜

所谓适宜，一指食量要因人、因病制宜。过多则易消化不良，损伤脾胃，对病情不利;过少则摄入不足，营养更加匮乏，所以艾滋病人应少食多餐;二指冷热适当，由于艾滋病人脾胃一般较弱，中医认为属脾胃虚寒者较多，所以大多数病例应给予温食热饮;三指不要偏嗜，正常人因地理环境习俗口味不同，有嗜烟酒、嗜酸辣、嗜甜腻、嗜海腥，但鉴于艾滋病人合并症多，体质虚弱，脾胃不强，免疫功能低下，尽可能避免烟酒，酸辣，如咳嗽痰多，尽量少吃甜腻食品，如皮肤疮疹，尽量不吃海腥发物(蟹、虾、带鱼这类)，如咽喉干燥、声音嘶哑，尽量不吃辛辣之食(辣椒、大蒜等);四指定时进餐，使病人消化系统有节律运动，艾滋病人以一日五、六餐为宜;五指选易消化之食品及流质(半流质)，炸煎类食物尽量少吃(炸鸡、油饼之类)，多吃易消化之蒸煮类菜肴食品(蒸鸡蛋、面条之类)。

　　(二)食物宜忌

　中医从长期临床观察到各种食物的性质迥异，了解食物偏性是养生防病，甚至作为辅助医疗的重要环节，艾滋病人的机会性感染变化多端，更为需要饮食的宜忌，这是中医饮食护理一大特色。中医对病证的认识分虚、实、寒、热，在讨论饮食如何适合病情，原则上，虚证用补，实证用消，寒证用温，热证用凉。

　　补益类：食物入口对人体都有一定补益作用，如猪肉、牛肉、蛋类、牛奶、黑鱼、豆类。如虚而偏寒，可用羊肉、狗肉、雀肉、鹿肉;如虚而偏热(中焦称阴虚内热)，可用甲鱼、百合、鸭、淡菜。

　　消导类：主要指可帮助排除身体内不需要物质。如食积不化可用山楂制品以消食;外受风寒可用生姜煎汤服以发表;水肿可食冬瓜或鲤鱼以利尿。

　　温炒类：指身体感到寒冷，或外受风寒，可用生姜、葱煎汤饮，以祈发汗去寒，或内有虚寒，可食用生姜羊肉汤、当归炖鸡汤以温补机体。

　　清凉类：中医认为体内有热有火时适宜食用清热败火之食品，如绿豆、西瓜、黄瓜、苦瓜、菠菜、赤小豆。    资料仅供参考，具体询问医生。