小儿糖原贮积病Ⅴ型

　　一、发病原因

　　目前尚未查到权威性的较全面的发病率统计学资料。本病征为常染色体隐性遗传病。由于肌磷酸化酶(phosphorylase)缺乏，酶基因定位于常染色体11(11q13)，但也有报告认为本病为常染色体显性遗传。发病机制：肌肉收缩需要消耗能量能量主要由肌肉中的糖原分解成葡萄糖，并进行有氧分解产生大量的ATP而提供。静息时，肌肉中贮存有少量的磷酸肌酸和ATP，在数次肌肉收缩以后即消耗完毕。当糖原分解的第1步中所必。需的磷酸化酶缺乏时，糖原不能还原成葡萄糖而进行代谢。因此，所贮存的有限磷酸肌酸和ATP消耗完毕之后，肌肉即处于尸僵的强直样痉挛，肌肉活组织检查可见肌纤维肿胀、变性和局限性坏死，肌膜核增多，间质中有多形核细胞和吞噬细胞。电镜下可见肌膜下、肌纤维间、肌丝间有许多糖原颗粒沉积；线粒体肿胀、退变，肌纤维被大量糖原堆积，但形态正常；肌纤维组化染色可见磷酸化酶缺乏或完全消失而肝磷酸化正常。由于酶的缺乏，正常合成的糖原不能在肌肉内作为燃料提供需要，因此在剧烈运动后病人出现症状。

　　二、发病机制

　　本病是因为位于11q13-qter的编码肌磷酸化酶的基因突变所造成，呈常染色体隐性遗传;因患者的肝磷酸化酶正常，故症状仅限于肌肉系统。骨骼肌缺乏肌磷酸化酶，导致肌细胞内糖原分解受阻、ATP生成不足，故使肌肉在运动时不能利用糖原，不向血中释放乳酸。病理特征为肌肉中累积大量结构正常的糖原，肌磷酸化酶缺陷。实验室检查：1.血清CPKLDH正常或轻度升高健康搜索。2.血和尿中肌红蛋白含量增高。

　　一、鉴别

　　1、炎症性肌病：一组病因不甚明确的炎症性横纹肌病，其特点是髋周、肩周、颈、咽部肌群进行性无力。本病的少数患者的肌电图可能出现炎症性肌病的特征，会导致诊断困难，必须鉴别。

　　2.诊断中需与酒精中毒性肌病（由酒精中毒引起发病机制未明的一种肌肉病变。临床表现可有急性肌病和慢性肌病两种，严重程度与饮酒量有关）、缺血性肌病（属于冠心病的一种特殊类型或晚期阶段，是指由冠状动脉粥样硬化引起长期心肌缺血，导致心肌弥漫性纤维化，产生与原发性扩张型心肌病类似的临床综合征。随着冠心病发病率的不断增加， ICM对人类健康所造成的危害也日渐严重。1995年WHO/ISFC对缺血性心肌病的定义为：表现为扩张型心肌病，伴收缩功能损害，但不能用冠状动脉病变程度和缺血损害程度来解释）和肌红蛋白尿症等相鉴别。亦需与神经性肌强直症出现的痛性肌强直、僵人综合征等鉴别。

　　3.局部缺血性运动试验在肌磷酸果糖激酶缺陷、磷酸甘油酶激酶缺陷、磷酸甘油酸变位酶缺陷和乳酸脱氢酶缺陷等患者中亦为异常，亦须鉴别。

　　一、症状

　　本病临床分型按发病年龄不同可分为：

　　(1)儿童或少年期发病者，常表现为肌肉易疲劳或间歇性肌红蛋白尿。

　　(2)成年早期起病者特征为运动后肌痉挛和偶伴一过性肌红蛋白尿。

　　(3)晚发型病者，在40～50岁起病，特征为进行性肌无力，但少有肌红蛋白尿。

　　1.典型病史 为诊断线索。临床表现主要为肌肉无力，以体能活动能力降低和肌疼痛性痉挛为特征，提携重物、快跑、上楼或攀登等需要体能较大的剧烈运动均可造成患者出现肌痛、肌痉挛和肌僵硬;短跑时休息或减慢活动速度即可使症状缓解。约半数患者在剧烈运动后可出现暂时性红葡萄酒样尿，这是由于横纹肌溶解(rhabdomyolysis)所造成的肌球蛋白尿症，严重者可引起急性肾功能衰竭。症状严重与否与运动量大小和时间的长短成正比，一般多发生在四肢，用力咀嚼之后咬肌也能出现疼痛。少数早发型患儿的病情严重，表现为全身肌力、肌张力低下和进行性呼吸困难，预后不佳。本病征虽在幼年即可出现症状，部分病人到成人期才出现典型表现，但回顾其儿童期常有肌痉挛及易疲乏等病史。患者有肌红蛋白尿，但无低血糖发作。

　　A)运动性肌痉挛：在剧烈运动，如奔跑、跳跃、爬山、登高之后出现剧烈肌肉疼痛以下肢为明显重者可伴大汗淋漓。肌肉疼痛于休息后好转。肌肉疼痛持续时间从数分钟至数小时，偶可达数天之久。间歇期症状完全消失。

　　B)继减现象(secondwindphenomenon)：系指肌肉痉挛或肌肉疼痛一旦发生后，仍坚持轻度至中度的肢体活动，肌肉痉挛反而逐步减轻或消失的现象。产生这种继减现象的原因尚不清楚。

　　C)肌疲劳和肌无力：剧烈运动后出现的肌肉疲劳和无力可持续存在。严重发病时可出现四肢不能活动鶒，甚至眼肌亦出现疲劳，但此时伴有肌红蛋白尿鶒。肌无力的分布酷似肌营养不良症。

　　D)运动后肌红蛋白尿：见于1/3～1/2患者。在剧烈运动后1至数小时出现，持续时间在48h之内。晚发病者很少出现肌红蛋白尿。E)肌肉萎缩和肌肉肥大：腓肠肌轻度肥大约占本组病例半数以上，系由糖原沉积于肌纤维内所致肌肉萎缩见于疾病晚期。

　　2.缺氧运动试验阳性：即以血压绷带维持血压于收缩压，同时令手做伸展、握拳运动，于运动前，运动开始后1，2，3min各取静脉血1份，正常时运动后血乳酸量增加3倍以上，而病人无反应。同时病人测试侧手臂可出现痛性痉挛。根据运动后肌肉痉挛、疼痛、肌力减退等临床特点可帮助诊断本病。      3.前臂缺血运动试验：将血压计袖带扎于患者上臂，充气后气囊内压力维持在26.6kPa以阻止血流，然后令患者作远端肢体运动(握拳、捏握力计等)1min此后在第3、第5第10min取静脉血测其中乳酸含量。凡运动后血液中乳酸含量较运动前增高3倍以上者为正常McArdle肌病患者则无变化。该方法的阳性率可达92.5%。

　　4.肌活检：显示糖原增加，肌磷酸化酶活性减低。本病征对注射肾上腺素或高血糖素能起反应。

　　在剧烈运动后可出现肌球蛋白尿症（尿液检查尿血红蛋白阳性），严重者可引起急性肾功能衰竭（简称急肾衰，属临床危重症。该病是一种由多种病因引起的急性肾损害，可在数小时至数天内使肾单位调节功能急剧减退，以致不能维持体液电解质平衡和排泄代谢产物，而导致高血钾、代谢性酸中毒及急性尿毒症综合征，此综合征临床称为急性肾功能衰竭。狭义的急性肾衰竭是指急性肾小管坏死。广义的ARF按病因可分为3种：即肾前性、肾后性、肾实质性急性肾衰竭。)。按临床表现ARF又可分为少尿型与非少尿型以及高分解型。住院病人急性肾衰竭的发病率约为5%，至今其病死率仍高达50%左右）。病情严重者可发生进行性呼吸困难（呼吸功能不全的一个重要症状。患者主观上有空气不足或呼吸费力的感觉；而客观上表现为呼吸频率、深度和节律的改变）。

　　一、实验室检查：

　　1.血清CPKLDH正常或轻度升高。患者血清肌酸激酶水平增高，运动后更甚;由于在运动时，供应肌肉能量的ATP不足，因此嘌呤核苷酸代谢旺盛，以致血中氨、肌酐、次黄嘌呤和尿酸等浓度亦上升。

　　2.血和尿中肌红蛋白含量增高。

　　3.心电图上QRS增高，R-P延长和T波倒置 。

　　4.肌电图检查：正常或肌原性改变。重复电刺激后诱发电位下降和肌肉痉挛。少数患者的肌电图可能出现炎症性肌病特征。

　　5.肌肉活组织检查：可发现其糖原含量增加和肌磷酸化酶活力低下。本病患者在运动后，其肌细胞内pH值不下降，而磷酸肌酸含量却明显下降。肌纤维肿胀、变性和局限性坏死肌膜核增多，间质中有多形核细胞和吞噬细胞。运用31P磁共振成像可以评估肌肉代谢状况。

　　6.局部缺血性运动试验可供作筛查本病的快速方法，即用血压计绷住上臂，使血压维持在收缩压与舒张压之间，令手做反复伸张、握紧动作;在运动前，运动后1，2，3min各采血测定乳酸和血氨;患者血乳酸不增高，而血氨明显上升。本试验结果在肌磷酸果糖激酶缺陷、磷酸甘油酶激酶缺陷、磷酸甘油酸变位酶缺陷和乳酸脱氢酶缺陷等患者中亦为异常。

小儿糖原贮积病Ⅴ型一般治疗

　　一、治疗

　　1.Ⅰ型

　　(1)防治低血糖：急性发作时立即静脉注射25%葡萄糖，维持血糖于2.22～6.66mmol/L。每2～3小时进食高蛋白、低脂肪饮食1次。

　　(2)防治酸中毒：血乳酸高，应服碳酸氢钠。

　　(3)防治感染。

　　(4别嘌醇(别嘌呤醇)治疗高尿酸血症。

　　2.Ⅱ型目前尚无有效疗法。

　　3.Ⅲ型进食宜少量多餐，高蛋白饮食，限制脂肪和总热量。试用苯妥英(苯妥英钠)防治低血糖。

　　4.Ⅴ型

　　①避免疲劳和剧烈运动。

　　②运动前预备葡萄糖或果糖或给予异丙肾上腺素。

　　5.Ⅵ型 宜高蛋白饮食，少量多餐。苯妥英(苯妥英钠)防治低血糖。

小儿糖原贮积病Ⅴ型一般护理

　　一、护理

　　本病须预防肌球蛋白继发的急性肾功能衰竭，避免剧烈运动，及时休息。遗传病治疗困难，预防显得更为重要。预防措施包括避免近亲结婚。产妇需重视遗传咨询、携带者基因检测及产前诊断。

小儿糖原贮积病Ⅴ型饮食原则

　　各种新鲜蔬菜、瓜果富含维生素，营养价值高。