子宫颈平滑肌瘤

　　子宫颈平滑肌瘤疾病病因

一、发病原因：

　　1.确切病因尚不明了。

　　2.原发的子宫颈平滑肌瘤来自子宫颈间质内肌组织或血管肌组织，青春期前少见，生育年龄多见，绝经后大多数肌瘤萎缩。肌瘤组织中雌激素受体及雌激素含量较正常肌组织高，提示子宫肌瘤的发生可能与女性激素有关。子宫肌组织内雌激素受体含量随月经周期不同雌激素水平而变化，雌激素有促进宫颈平滑肌组织增生、肥大之作用。卵巢功能、激素代谢均受高级神经中枢的调控，故神经中枢活动对肌瘤发病也可能起重要作用。中医上认为子宫肌瘤的病因是由于情绪、脏腑功能失调、气滞血瘀而成。

　二、发病机制：

　　1.按肌瘤在宫颈上的发生部位可分为4种类型：即前壁、后壁、侧壁和悬垂型。悬垂型是指肌瘤从宫颈管内生长，突出在阴道内，有些像黏膜下肌瘤，故形成黏膜下宫颈肌瘤。位于侧壁的宫颈肌瘤可向阔韧带生长，长在后壁的宫颈肌瘤可向后腹膜生长，长在前壁的宫颈肌瘤可向膀胱后间隙内生长。

　　2.可与下面3种类型的子宫肌瘤同时发生：肌壁间肌瘤位于子宫肌壁内，周围均被肌层包围。占60%-70%。 浆膜下肌瘤向子宫浆膜面生长，突起在子宫表面，约占20%。 粘膜下肌瘤向子宫粘膜方向生长，突出于官腔，仅由粘膜层覆盖，占10%-15%。

　　3.病理改变：巨检可见肌瘤呈实质性球形肿瘤，表面光滑，有假包膜形成，与周围组织有明显界限，切面呈漩涡状结构，白色，质硬。伴红色变性时则可略呈红色，质软。镜下可见肌瘤由相互交叉排列的平滑肌纤维组成，其间掺有不等量的纤维结缔组织，有的含有丰富的血管。

　子宫颈平滑肌瘤鉴别诊断

　一、鉴别：

　　 1.与其他宫颈肿瘤鉴别：

　　宫颈癌：宫颈黏膜下肌瘤有血性或脓性白带增多，继发感染时，有恶臭排液常误诊为宫颈癌。宫颈癌癌瘤不规则，表面菜花状或有溃疡，基底部有浸润，轮廓不清，且组织脆易出血。活组织检查确诊。

　　2.与其他生殖部位的肿瘤鉴别：

　　宫体肌瘤：

占子宫肌瘤的绝大部分。有时宫颈肌瘤较大占据骨盆腔，将子宫体推向上方，难于鉴别是宫体抑或是宫颈肌瘤，必要时可做子宫输卵管碘油造影，见颈管延长及宫腔位置较高，可与宫体肌瘤相鉴别。

　　卵巢肿瘤：

向侧壁生长的宫颈肌瘤最终形成阔韧带肌瘤，无月经改变，又在子宫一侧扪及实质性肿块，临床上易误诊为卵巢肿瘤。应仔细行妇科检查，注意肿块与子宫关系及其活动度，结合B型超声检查。

　　子宫肌腺瘤：

表现为月经量增多及子宫增大，与子宫肌瘤明显不同处在于以痛经为主要症状，也常遇到痛经不明显者而诊断为子宫肌瘤。检查时子宫多呈均匀性增大，且有经期增大而经后缩小的特征。

　　3.与其他宫颈表现相似的疾病鉴别：

　　宫颈息肉：

有性交后出血或经量增多，须与宫颈肌瘤鉴别，息肉色鲜红，呈舌状，质软，而宫颈黏膜下肌瘤有蒂伸入宫颈管，呈球形，质硬。

　　宫颈妊娠：

有不规则阴道流血，流血量由少到多，严重时可发生休克甚至危及生命。B超检查提示胚胎完全种植在宫颈管内即可鉴别。

　　4. 与其他表现相似的疾病鉴别：

　　慢性子宫内翻：有产后出血史以及经量增多，检查可见翻出的子宫突出于宫颈口外，被扩张的均匀一圈宫颈边缘围绕，有时突出的子宫黏膜面上可见输卵管开口。子宫肥大症：表现月经增多、子宫增大，故易与子宫肌瘤混淆。但本症为子宫均匀增大，且很少超过2个月妊娠子宫，B型超声可协助诊断。

　子宫颈平滑肌瘤症状诊断

　一、症状：

　　1. 多数患者无明显症状，可在妇科检查时偶然发现。

　　2.阴道流血：

宫颈黏膜下肌瘤患者常有不规则阴道流血，量或多或少。月经期表现为经期延长，月经过多。

　　3.阴道分泌物增多：

悬垂型宫颈肌瘤可呈现阴道分泌物增多。

　　4. 脓性白带：

发生坏死及感染时，可有血性或臭味的脓性白带。

　　5.压迫症状：

　　压迫膀胱和尿道：以致膀胱三角区扭转倾斜，输尿管移位、膀胱循环障碍等。患者出现尿频、尿痛、尿潴留、排尿不畅等症状，可引起输尿管梗阻而致输尿管积水、肾盂积水、肾盂肾炎等。若合并感染可发生膀胱炎。

　　压迫直肠：可引起便秘、排便困难、里急后重等。

　　压迫神经：偶尔也可见宫颈肌瘤压迫盆底的脊髓神经，导致下肢疼痛、坐骨神经痛等。

　　压迫宫颈管：月经排出困难，宫腔积血、输卵管积血等。

　　6.腹块：

小的不影响子宫位置，较大占据整个盆腔，宫体可被推向腹腔，清晨时膀胱充盈，可在腹部触到质地较硬、活动欠佳的肿块。

　　7.疼痛：

一般无疼痛表现，浆膜下肌瘤发生蒂扭转可出现急腹症。肌瘤红色性变时，腹痛剧烈且伴发热。黏膜下肌瘤刺激宫缩产生痉挛性腹痛。合并子宫内异症则出现痛经。

二、体征：

　　1.妇科检查可见子宫颈前唇或后唇消失，增大呈球形状突出，使宫颈变形;宫颈肌瘤较大时，肌瘤所在部位的宫颈唇或宫颈壁明显增厚，而无肌瘤的宫颈部分被伸展拉长而变薄，宫颈外口被压向侧上方，形成月牙形，其凹面朝向发生肌瘤的一侧;向阔韧带或后腹膜生长的肌瘤，常使宫颈延长。肿块有玻璃样变、囊性变、红色变及肉瘤变。

三、诊断：

　　1.结合阴道分泌物异常，出现压迫症状，宫颈变形并触及肿物、B型超声显像检查和活组织检查，诊断多无困难。采用子宫镜、腹腔镜、子宫输卵管造影等协助确诊。

　　子宫颈平滑肌瘤并发症

一、并发症：

　　1.继发感染、宫颈管阻塞影响精子上行导致不孕。有25%～30%肌瘤患者伴发不孕。

　　2.怀孕早期，可因肌瘤导致流产，异常胎位发生率高，前置胎盘或胎盘早剥较多发生。

　　3.临产后，子宫乏力，导致产程延长，甚至滞产。阻塞产道造成难产。长期出血导致贫血。

　　子宫颈平滑肌瘤检查

一、检查：

　 1.B超：

可见宫颈部位中低回声实质占位，边界清，血供不丰富，颈管线前移或后移。

　　2.子宫颈活检：

细胞增生活跃，中等程度以上的细胞数目过。多核分裂象增多≥10/10HPF及弥漫性中到重度核的非典型性。

　　3.宫腔探查术：

探查宫腔长度及方向，一般均可准确诊断。

　　4.阴道镜、宫腔镜、腹腔镜检查。

　　5.子宫输卵管造影：

可显示粘膜下肌瘤的数目、大小，且能定位。因此，对粘膜下肌瘤的早期诊断有很大帮助。

　　6.阴道分泌物、激素水平检查、肿瘤标志物检查。

子宫颈平滑肌瘤一般治疗

　1.子宫颈平滑肌瘤西医治疗

　一、治疗：

1.无需治疗：

随访观察，若子宫颈肌瘤较小亦无症状，尤其为近绝经期者无需治疗，绝经后肌瘤可自然萎缩。每3～6个月随访1次，注意有无症状出现，并定期作妇科检查及B超检查。随访期间若发现肌瘤增大或症状明显时，再考虑进一步治疗。

　　2.药物治疗：

肌瘤较小，症状不明显或较轻，近绝经年龄，有合并症不能耐受手术治疗，生育年龄因肌瘤所致不孕或流产，生育年龄因肌瘤所致不孕或流产及全身情况不能手术者，均可给予药物对症治疗。

　　1)促性腺激素释放激素激动药：

适用于肌瘤≤3cm或近绝经期患者，术前的辅助治疗。LHRH-α每日肌注150μg，连续使用3-6个月。使用后患者经量减少或闭经，贫血逐渐纠正。用药时肌瘤可缩小，停药后部分患者之肌瘤可恢复至原来大小。不良反应主要为雌激素低下导致的潮热、盗汗、心悸等。LHRHα不宜长期持续使用，长期应用可使雌激素缺乏导致骨质疏松。

　　2)雄激素：

主要适应证为近绝经期妇女，肌瘤不大而症状较明显者，并排除子宫颈恶性病变者。甲睾酮，每次5～10mg，2次/d，舌下含服，月经第5天开始，连续服用10～20天。

　　3)达那唑：

其疗效文献报道不一。400～600mg/d，月经第5天开始连续服用3～6个月。不良反应主要为肝脏损害、肝功能异常及雄激素作用。

　　4)孕三烯酮(内美通)：

其疗效尚未肯定，停药后部分患者之肌瘤恢复至原来大小。2.5mg，每周2次，连续服药3～6个月。不良反应主要为体重增加、痤疮等。对肝功能影响较小。

　　5)宫瘤清片(庆鸿)：

口服，一次3片，一日3次，3至4个月经周期为一疗程。

　　6)丹那唑：

200mg，1日3次口服，从月经第二天开始连续服6个月。不良反应主要为潮热、出汗、体重增加、痤疮、肝功SGPT升高(用药前后查肝功)。停药2～6周可恢复。

　　7)棉酚：

20mg，每日1次口服，连服2个月。以后20mg，每周2次，连服1个月。再后1周1次，连服1个月，共4个月。不良反应主要为肾性排钾。通常需加服10%枸橼酸钾。停药后卵巢功能恢复。

　　8)维生素类：

适用于小型肌瘤。vit A150，000IU，自月经第十五～二十六天，每日口服。vit Bco1片1日3次，自月经第五～十四天口服。vitc，0.5，每日2次，自月经第十二～二十六天口服。vit E 100mg，1日1次，于月经第十四～二十六日口服，共服6个月。

　　9)三苯氧胺(TMX)：

10mg，1日3次口服，连服3个月为一疗程。不良反应主要为轻度潮热、恶心、出汗、月经延迟等。

　　3.手术治疗：

根据患者的症状、肌瘤的部位、大小、病人年龄、对生育的要求等因素综合考虑采用的手术方式。

　　1)手术治疗适应证：

保守治疗月经过多或不规则出血导致贫血无效者。肿瘤压迫邻近器官引起排尿、排便困难，尿路感染。生长迅速，变软、疼痛，疑有退变或恶变时。体积超过3个月妊娠子宫大小。黏膜下肌瘤类型的。年轻妇女如发现子宫肌瘤，需要生育者。绝经后肌瘤不但不缩小，反而增大。

　　2)手术方法：

宫颈上生长的肌瘤往往位于盆腔深部，或长入后腹膜或阔韧带内，也可充塞小骨盆，致使子宫及其韧带变形，周围脏器移位，因此手术比较困难。故在决定手术范围前，先要认清肌瘤与子宫及周围脏器的解剖关系，然后决定手术范围及方式。由于肌瘤生长在宫颈上，宫颈部位的组织特别肥大，如作全子宫切除时易损伤输尿管，失血也较多。因此为了尽量减少失血量，避免损伤盆腔脏器，一般应按子宫切除术的步骤，直至切断、结扎子宫动脉后，先剜出肌瘤，再切断主韧带，切除全子宫。悬垂型宫颈肌瘤应按宫体黏膜下肌瘤同样处理。

　　A.肌瘤剥出术：年龄较轻，或已婚未育和希望保留生育功能者，尽可能行肌瘤剥出术。由于宫颈肌瘤生长部位的特殊性，长大后常因嵌顿于盆腔，使盆腔脏器解剖发生变异，从而使手术产生一定困难。手术时易损伤输尿管、膀胱及直肠等重要脏器，术中易出血。为减少上述并发症的发生，术中可于肌瘤表面肌层内注射10U神经垂体素，橡皮带环扎子宫峡部，剥除时采用电刀。术前需经妇科检查和B超以确定肌瘤位于子宫颈位置。突出在宫颈口或阴道内的黏膜下肌瘤可经阴道切除。子宫颈肌壁间或浆膜下肌瘤，需经腹切除。如肌瘤生长在子宫颈后唇，则手术时常需打开阔韧带后叶及子宫直肠反折腹膜，后推直肠。如肌瘤生长在子宫颈前唇，剥出时需打开子宫膀胱反折腹膜，下推膀胱。前唇或后唇，术中送快速冰冻切片检查以明确病变性质。

　　B.全子宫切除术：如肌瘤较大，症状明显，药物治疗无效，或肌瘤剥出有困难且不需要保留生育功能者，或疑有恶变者可行全子宫切除术，50岁以上或绝经后患者可以行全子宫加双附件切除。为减少术中损伤，需辨认双侧输尿管走行，必要时游离双侧输尿管，分离下推直肠或膀胱，当肌瘤较大时，可先行双侧子宫动脉结扎并行肌瘤剥除术。

　　4.非手术DSA子宫介入栓塞治疗：

　　其原理主要是通过DSA数字造影设备，准确诊断肌瘤大小位置，医学影像设备的引导下，通过导管等器材，经皮穿刺将导管插入子宫动脉或髂内动脉前干或卵巢动脉进行栓塞，使子宫肌瘤逐渐萎缩以达到祛除子宫肌瘤，不损伤子宫的目的，手术操作较为简便，易于为患者接受，且可保留子宫，能保留患者的生育功能。

　　二、预后：

　　1.属良性疾病，积极治疗无明显不良预后。

子宫颈平滑肌瘤辨证论治

　　2.子宫颈平滑肌瘤中医治疗

一、中医治疗：

　　 1.方药

　　气滞 ：木香10g，丁香15g，三棱25g，枳壳15g，莪术25g，青皮10g，川楝子15g，小茴香15g、可水煎服，也可共为细未，制成水丸内服。

　　血瘀： 桂枝15g，云苓20g，丹皮20g，芍药15g，桃仁15g。可水煎内服，可共为细未，制成水丸内服。

　　痰湿 ：制半夏20g，陈皮15g，茯苓15g，青皮10g，香附10g，川芎15g，三棱25g，莪术25g，木香10g，苍术10g，甘草10g。

　　2.中成药：

　　血瘀：桂枝茯苓丸，每次6克，每日2次，温黄酒送服。大黄蟅虫丸，口服3克蜜丸，每次1～2丸，每日l～2次，温开水送服。 以上两种药物经期停用。

　　痰湿： 六君子丸，每丸6～9克，每日2～3次，温开水送服。参苓白术丸，每次6克，每日2次，空腹时大枣煎汤或温开水送服。

子宫颈平滑肌瘤一般护理

　　子宫颈平滑肌瘤护理

一、护理：

　　1.避免人工流产，夫妻双方应积极采取避孕措施，尽量避免或减少人工流产次数。

　　2.定期去医院复查，一般应3—6个月复查一次，如肌瘤增大较明显，出血严重，则应进行治疗。

　　3.保持乐观的心态，心情愉悦有助于疾病的治疗，摆正心态，以乐观的心情面对疾病并积极配合医生的治疗。

子宫颈平滑肌瘤饮食原则

　　子宫颈平滑肌瘤饮食保健

一、食疗方：(仅供参考)

消瘤蛋：

鸡蛋2个、中药壁虎5只、莪术9克，加水400克共煮，待蛋熟后剥皮再煮，弃药食蛋，每晚服1次。

　　功效：散结止痛，祛风定惊。适宜气滞血淤型。

　2.二鲜汤：

鲜藕120克切片、鲜茅根120克切碎，用水煮汁当茶饮。

　　功效：滋阴凉血，祛淤止血。适宜月经量多，血热淤阻型。

　3.银耳藕粉汤：

银耳25克、藕粉10克、冰糖适量，将银耳泡发后加适量冰糖炖烂，入藕粉冲服。

　　功效：有清热润燥止血的功效。适宜月经量多，血色鲜红者。