贫血

　贫血病因

　基于不同的临床特点，贫血有不同的分类。如：按贫血进展速度分急、慢性贫血；按红细胞形态分大细胞性贫血、正常细胞性贫血和小细胞低色素性贫血；按血红蛋白浓度分轻度、中度、重度和极重度贫血；按骨髓红系增生情况分增生性贫血（如溶血性贫血、缺铁性贫血、巨幼细胞贫血等）和增生低下性贫血（如再生障碍性贫血）。临床上常从贫血发病机制和病因的分类：

　　1.红细胞生成减少性贫血

　　造血细胞、骨髓造血微环境和造血原料的异常影响红细胞生成，可形成红细胞生成减少性贫血。

　　（1）造血干祖细胞异常所致贫血

　　1）再生障碍性贫血（AA）

AA是一种骨髓造血功能衰竭症，与原发和继发的造血干祖细胞损害有关。部分全血细胞减少症的发病机制与B细胞产生抗骨髓细胞自身抗体，进而破坏或抑制骨髓造血细胞有关。

　　2）纯红细胞再生障碍贫血（PRCA）

PRCA是指骨髓红系造血干祖细胞受到损害，进而引起贫血。依据病因，该病可分为先天性和后天性两类。先天性PRCA即Diamond-Blackfan综合征，系遗传所致；后天性PRCA包括原发、继发两类。有学者发现部分原发性PRCA患者血清中有自身EPO或幼红细胞抗体。继发性PRCA主要有药物相关型、感染相关型（细菌和病毒，如微小病毒B19、肝炎病毒等）、自身免疫病相关型、淋巴细胞增殖性疾病相关型（如胸腺瘤、淋巴瘤、浆细胞病和淋巴细胞白血病等）以及急性再生障碍危象等。

　　3）先天性红细胞生成异常性贫血（CDA）

CDA是一类遗传性红系干祖细胞良性克隆异常所致的、以红系无效造血和形态异常为特征的难治性贫血。根据遗传方式，该病可分为常染色体隐陛遗传型和显性遗传型。

　　4）造血系统恶性克隆性疾病

这些疾病造血干祖细胞发生了质的异常，包括骨髓增生异常综合征及各类造血系统肿瘤性疾病如白血病等。前者因为病态造血，高增生，高凋亡，出现原位溶血；后者肿瘤性增生、低凋亡和低分化，造血调节也受到影响，从而使正常成熟红细胞减少而发生贫血。

　　（2）造血微环境异常所致贫血

　　造血微环境包括骨髓基质，基质细胞和细胞因子。

　　1）骨髓基质和基质细胞受损所致贫血

骨髓坏死、骨髓纤维化、骨髓硬化症、大理石病、各种髓外肿瘤性疾病的骨髓转移以及各种感染或非感染性骨髓炎，均可因损伤骨髓基质和基质细胞，造血微环境发生异常而影响血细胞生成。

　　2）造血调节因子水平异常所致贫血

干细胞因子（SCF）、白细胞介素（IL）、粒-单系集落刺激因子（GM-CSF）、粒系集落刺激因子（G-CSF）、红细胞生成素（EPO）、血小板生成素（TPO）、血小板生长因子（TGF）、肿瘤坏死因子（TNF）和干扰素（IFN）等均具有正负调控造血作用。肾功能不全、肝病和垂体或甲状腺功能低下等时产生EPO不足；肿瘤性疾病或某些病毒感染会诱导机体产生较多的造血负调控因子如TNF、IFN、炎症因子等，均可导致慢性病性贫血（ACD）。

　　（3)造血原料不足或利用障碍所致贫血

　　造血原料是指造血细胞增殖、分化、代谢所必需的物质，如蛋白质、脂类、维生素（叶酸、维生素B12等）、微量元素（铁、铜、锌等）等。任一种造血原料不足或利用障碍都可能导致红细胞生成减少。

　　1）叶酸或维生素B12缺乏或利用障碍所致贫血 由于各种生理或病理因素导致机体叶酸或维生素B12绝对或相对缺乏或利用障碍可引起的巨幼细胞贫血。

　　2）缺铁和铁利用障碍性贫血 这是临床上最常见的贫血。缺铁和铁利用障碍影响血红素合成，有称该类贫血为血红素合成异常性贫血。该类贫血的红细胞形态变小，中央淡染区扩大，属于小细胞低色素性贫血。

　　2.溶血性贫血（HA）

　　即红细胞破坏过多性贫血。

　　3.失血性贫血

　　根据失血速度分急性和慢性，慢性失血性贫血往往合并缺铁性贫血。可分为出凝血性疾病（如特发性血小板减少性紫癜、血友病和严重肝病等）所致和非出凝血性疾病（如外伤、肿瘤、结核、支气管扩张、消化性溃疡、痔和妇科疾病等）所致两类。

　贫血鉴别

　 鉴别贫血性质的指标，经常应用的是由红细胞数、红细胞压积和血红蛋白量计算出来的平均红细胞容积(MCV)、平均红细胞血红蛋白(MCH)和平均红细胞血红蛋白浓度(MCHC)三项指标。

　　MCV增大，见于再生障碍性贫血，减少，见于缺铁性贫血。增高，是溶血的指征、降低而伴有小细胞增多症，为缺铁性贫血;降低而伴有大细胞增多症，为再生障碍性贫血。

　　综合MCV、MCH、MCHC三者的变化，可将贫血鉴别为低血素小红细胞性贫血及高色素大细胞性贫血(MCV增大，MCHC高于正常值)三种。

　　一、症状：

　　贫血症状的有无或轻重，取决于贫血的程度、贫血发生的速度、循环血量有无改变、病人的年龄以及心血管系统的代偿能力等。贫血发生缓慢，机体能逐渐适应，即使贫血较重，尚可维持生理功能;反之，如短期内发生贫血，即使贫血程度不重，也可出现明显症状。年老体弱或心、肺功能减退者，症状较明显。

　　贫血的一般症状，体征如下：

　　1、软弱无力：

疲乏、困倦，是因肌肉缺氧所致。为最常见和最早出现的症状。

　　2、皮肤、粘膜苍白：

皮肤、粘膜、结膜以及皮肤毛细血管的分布和舒缩状态等因素的影响。一般认为睑结合膜、手掌大小鱼际及甲床的颜色比较可靠。

　　3、心血管系统：

心悸为最突出的症状之一，有心动过速，在心尖或肺动脉瓣区可听到柔和的收缩期杂音，称为贫血性杂音，严重贫血可听到舒张期杂音。严重贫血或原有冠心病，可引起心绞痛、心脏扩大、心力衰竭。

　　4、呼吸系统

：气急或呼吸困难，大都是由于呼吸中枢低氧或高碳酸血症所致。

　　5、中枢神经系统：

头晕、头痛、耳鸣、眼花、注意力不集中、嗜睡等均为常见症状。晕厥甚至神志模糊可出现于贫血严重或发生急骤者，特别是老年患者。

　　6、消化系统：

食欲减退、腹部胀气、恶心、便秘等为最多见的症状。

　　7、生殖系统：

妇女患者中常有月经失调，如闭经或月经过多。在男女两性中性欲减退均多见。

　　8、泌尿系统

贫血严重者可有轻度蛋白尿及尿浓缩功能减低。

　　二、贫血分类：

　不同原因导致的贫血：

　　1、缺铁性贫血

是由于体内缺少铁质而影响血红蛋白合成所引起的一种贫血。是贫血中常见类型，普遍存在于世界各地。这种贫血特点是骨髓、肝、脾及其他组织中缺乏可染色铁，血清铁浓度和血清转铁蛋白饱和度均降低。

　　2.溶血性贫血系指红细胞破坏加速

而骨髓造血功能代偿不足时发生的一类贫血。如要骨髓能够增加红细胞生成，足以代偿红细胞的生存期缩短，则不会发生贫血，这种状态称为代偿性溶血性疾病。自身免疫性溶血性贫血是一组B淋巴细胞功能异常亢进、产生抗自身红细胞抗体、使红细胞破坏增加而引起的贫血。

　　3.巨幼细胞性贫血

是由于脱氧核糖核酸(DNA)合成障碍所引起的一组贫血，主要系体内缺乏维生素B12或叶酸所致，亦可因遗传性或药物等获得性DNA合成障碍引起。叶酸缺乏所致贫血是指各种原因引起的叶酸利用障碍所致贫血。甲基丙二尿酸正常和高半胱氨酸升高则可确诊为叶酸缺乏。维生素B12缺乏所致贫血 是一种恶性贫血，经典的恶性贫血指内因子分泌丧失导致B12缺乏所引起的。

　　4.再生障碍性贫血

是一种物理、化学、生物或不明因素作用使骨髓造血干细胞和骨髓微环境严重受损，造成骨髓造血功能减低或衰竭的疾病。以全血细胞减少为主要表现的一组综合征。

　　5.地中海贫血又称海洋性贫血。

是一组遗传性小细胞性溶血性贫血。其共同特点是由于珠蛋白基因的缺陷使血红蛋白中的珠蛋白肽链有一种或几种合成减少或不能合成。导致血红蛋白的组成成分改变。

　　6.镰状细胞贫血

是1949年世界上最早发现的第一个分子病。临床症状包括溶血、贫血和血管闭塞症状。脾脏肿大见于童年，此后，由于反复梗死和弥漫性纤维化而萎缩。

　　7.先天性红细胞生成异常性贫血

是一种很少见的遗传性红细胞系无效造血家族性疾病。其临床特点为慢性、难治性轻或重度贫血，伴持续或间断性黄疸，骨髓表现为红细胞系无效造血、多核、核碎裂和其他形态异常。

　　8.铁粒幼红细胞性贫血

是由一组病因不同的血红素合成障碍和铁利用不良所引起的贫血。特点是骨髓中出现大量“环形”铁粒幼红细胞，且铁剂治疗无效。遗传性铁粒幼细胞性贫血部分病例提示有ALA合成酶的缺陷，部分病例ALA合成酶活性低下。患者大多为男性，大多数于10～20岁左右出现贫血。继发性铁粒幼细胞性贫血是由多种药物、毒物及某些疾病抑制血红素的合成而导致本病。

　　9.骨髓痨性贫血

是由于异常或非造血的细胞浸润和替代正常骨髓而引起的贫血。此类贫血的。特点为血涂片上出现正常色素，大小不均的红细胞，并见异形红细胞和有核红细胞，亦可见未成熟的粒细胞。

　　10、急慢性贫血：

　　急性失血所致贫血早期一般无贫血或仅有轻度的贫血症状。在急性失血停止2~3天后，贫血症状最显著。

　　慢性贫血是指在一些慢性感染、炎症、肿瘤及外科创伤持续1-2个月后所伴发的贫血，其特征为血清铁低、总铁结合力亦低、而贮存铁增加的贫血。临床表现主要为轻到中度贫血。

　　风湿病性贫血是风湿病临床表现，约半数患者在病程中出现轻度或中度贫血。其中绝大多数属慢性病性贫血，少数为自身免疫性溶血性贫血(AIHA)。

　　感染性疾病所致贫血是由于许多病原微生物侵入人体后，在引起炎症或感染过程中，能使红细胞生成减少，破坏增加或失血，由此产生的贫血称感染性贫血。

　　甲状腺功能减低所致贫血在内分泌疾病中较为常见，主要是因为甲状腺素能部分影响铁吸收，使造血组织代谢率降低，血浆和红细胞内铁更新率降低，组织耗氧量下降导致，红细胞生成素分泌减少。

　　肝脏疾病所致贫血是指在肝脏疾病的病程中出现的贫血并发症，常见于大多数慢性肝病患者。由于肝脏疾病病因不同，贫血程度和临床表现亦因之而异。

　　慢性肾性贫血是指各种器质性肾脏疾病在病情持续进展后均可发生慢性肾功能衰竭，当肾功能衰竭患者血尿素氮超过17.8mmol/L、肌酐超过354μmol/L时，几乎均有贫血。

　　恶性肿瘤所致贫血是指造血组织以外的各种恶性肿瘤所引起的贫血。其贫血表现类型和程度因恶性肿瘤种类、病程、治疗方法不同而各异。

　贫血并发症

　 1、严重的贫血可使心肌缺氧而发生心力衰竭

另一方面，心肌能量来源的激活需要借助于Vit B12的作用，如果Vit B12缺乏，则能影响ATP的激活，而加重心肌的障碍，促使心力衰竭的发生。因此对严重的巨幼细胞贫血患者，在治疗开始时，应注意有无心血管疾病。以便采取必要的措施，防止意外事故的发生。

　　2.出血：

血小板减少及其他凝血因子的缺乏，本病出血者也不少见有时也可发生脑出血或其他部位出血。

　　3.痛风：

严重的巨幼细胞贫血可见骨髓内无效造血引起的血细胞破坏亢进，致使血清内尿酸值异常升高，引起痛风发作，但极为罕见。

　　4.精神异常：

严重的巨幼细胞贫血不仅可发生外周神经炎，亦有发生精神异常者，如兴奋不安、忧郁寡言，甚至梦游症等。这可能与Vit B12缺乏所致的脑神经组织异常有关。

　贫血检查

　除红细胞、血红蛋白、红细胞比积外，最基本的血液学检查应包括：

　　(一)网积红细胞计数

，校正网织红细胞计数=患者的红细胞压积/0.45/L x 网织红细胞(%)。

　　(二)MCV及MCHC 的测定。

　　(三)外周血涂片，

观察红细胞有无异形红细胞，如球形红细胞、靶形红细胞、裂殖细胞，有无红细胞大小不均，低色素和多染性红细胞，嗜硷性点彩、卡伯特氏球、豪一周氏小体等。白细胞和血小板数量和形态学方面的改变，有无异常细胞。

　　(四)骨髓穿刺作骨髓涂片检查，

对诊断不可缺乏，必要时应作骨髓活检。骨髓检查必须包括染色，以确诊或排除缺铁性贫血和铁粒幼细胞性贫血。

　　尿常规、大便隐血及寄生虫卵、血液尿素氮、血肌酐以及肺部X线检查等均不容忽视。

贫血一般治疗

　一、贫血西医治疗

　 一】病因治疗：

　　治疗贫血的原则着重采取适当措施以消除病因。很多时候，原发病比贫血本身的危害严重得多(例如胃肠道癌肿)，其治疗也比贫血更为重要。在病因诊断未明确时，不应乱投药物使情况复杂，增加诊断上的困难。

　　二】药物治疗：

　　切忌滥用补血药，必须严格掌握各种药物的适应症。例如维生素B12及叶酸适用于治疗巨幼细胞性贫血;铁剂仅用于缺铁性贫血，不能用于非缺铁性贫血，因会引起铁负荷过重，影响重要器官(如心、肝、胰等)的功能;维生素B6用于铁粒幼红细胞性贫血;皮质类固醇用于治疗自身免疫性溶血性贫血;睾丸酮用于再生障碍性贫血等。

　　三】输血：

　　输血主要的优点是能迅速减轻或纠正贫血。因此必须正确掌握输血的适应症，如需大量输血，为了减轻心血管系统的负荷过和减少输血反应，可输注浓缩红细胞。

　　四】脾切除：

　　脾脏是破坏血细胞的重要器官，与抗体的产生也有关。

　　五】骨髓移植：

　　骨髓移植是近年来一种新的医疗技术，目前仍在研究试用阶段，主要用于急性再生障碍性贫血之早期未经输血或极少输过血的病人，如果移植成功，可能获得治愈。

贫血辨证论治

　二、贫血中医治疗

　补血中成药以消除或改善血虚症候为主要功效。由于血虚与气虚、血虚与阴虚常常相互并见，所以运用补血中成药时，要以血虚症为主要表现。

　　常用的补血方剂有四物汤、当归补血汤、十全大补汤等。常用的补血中成药有当归补血膏、桑葚蜜膏、阿胶补血膏、健血冲剂、延年益寿精、养血生发胶囊、归芍地黄丸等。

　　当归补血膏具有养血益气、活血调经的功能，主治血虚血亏兼有血瘀气虚所导致的面色萎黄、眩晕乏力、头昏头痛、心悸神疲、肌肉消瘦、月经不调等症状。每次15克，每日两次，用温开水冲服。

　　桑葚蜜膏具有养血润燥、滋补肝肾之功效，主要治疗肝血亏虚、肾阴不足导致的失眠健忘、头晕目暗、精神疲惫、须发早白及年老血虚、肠燥、便秘的等症。每次15-30克，每日2次。温开水冲服。脾胃虚寒泄泻者勿用。

　　阿胶补血膏具有养血滋阴、补中益气之功效，主治久病体弱、血亏阴伤、目暗不明、视物昏花、月经量少、虚劳咳嗽等症。每次20毫升，每日早晚各一次。温开水冲服。

　　健血冲剂具有养血益气、祛瘀生新之功效，主治放疗、化疗后的白细胞减少症，以及职业性原因不明的白细胞减少症。每次15克，每日3次，温开水冲服。

　　延年益寿精具有补益精血、养肝滋肾之功，主治肝肾精血亏虚所引起的头晕目花、耳鸣、耳聋、肢体麻木、腰酸腿软、须发早白等症。每次10毫升，每日2次。早晚服用。

　　养血生发胶囊具有养血补肾、祛风生发之功效，主治血虚肾衰所导致的脱发、病后产后脱发、脂溢性脱发、头皮发痒等症。每次4粒，每日3次。

　　归芍地黄丸具有补血滋阴之功，主治血亏阴虚导致的头昏眼花、目暗不明、心悸怔忡、失眠多梦、潮热盗汗、口燥咽干、两胁疼痛、月经不调等症。每次1丸，每日2次，淡盐汤或温开水冲服。

贫血一般护理

　贫血护理

　 1】贫血日常注意事项：

　　1.口服铁剂以乳酸亚铁、富马酸亚铁和葡萄糖酸亚铁为佳，因铁以二价铁(亚铁)的形式吸收，而以三价铁(正铁)的形式起作用。

　　2.贫血补铁应坚持“小量、长期”的原则。严格按医嘱服药，切勿自作主张加大服药剂量，以免铁中毒;也绝不能一次大剂量，否则易致急性铁中毒。

　　3.口服铁剂时应将药物放在舌面上，直接用水冲饮下肚，不要咀嚼药物，以免染黑牙齿，影响美观。

　　4.应在饭后服药，避免空腹服药，以减轻药物对胃肠道的刺激而引起的恶心呕吐。同时服用维生素C或果汁，因酸性环境有利于铁的吸收。

　　5.含钙类食品(如豆腐)和高磷酸盐食品(如牛奶)等，与铁剂能络合而生成沉淀，故应避免合用。

　　6.口服铁剂期间，不要喝浓茶或咖啡，牛奶及其他碱性物质。

　　7.四环素族抗生素能与铁剂生成不溶性络合物，不利吸收。故应尽量避免同时应用。若两者必须应用，应间隔3小时以上。

　　8.加强饮食护理。正确合理的饮食可以防治缺铁性贫血。已患缺铁性贫血的病人，单靠饮食疗法效果不大，但可作为辅助治疗，以防止复发。

　　9.服用几个月后，临床症状改善、血色素正常后，不能立即停药，还应在医生指导下再服3—6月，以补充体内的储存铁，防止贫血的复发。

　　10.口服铁剂治疗期间，因铁与大肠内硫化氢反应生成硫化铁，使大便颜色变为褐黑色，类似消化道出血，对此不必紧张，停用铁剂后即恢复正常。

　　2】贫血的发病率

　　中国血液病学家认为在中国海平面地区，成年男性 Hb<120 g/L ，成年女性(非妊娠)Hb<110 g/L ，孕妇Hb<100 g/L ，就是贫血。据世界卫生组织统计：全球约有30亿人不同程度贫血，每年因患贫血引致各类疾病而死亡的人数上千万。中国患贫血的人口概率高于西方国家，在患贫血的人群中，女性明显高于男性，老人和儿童高于中青年。

　　3】孕妇贫血对胎儿的影响

　　不断发育的孕宝宝会从妈妈体内夺去大量的营养物质包括血清铁，如果孕妇在怀孕期间因孕期反应或营养尤其二价铁元素补充不充足，就会发生贫血的状况。由于在胎儿与孕妇本身争夺血清铁的情况下，孕妈妈往往发挥伟大母爱精神把营养物质优先贡献给胎儿利用，所以孕妇贫血早期，说明胎儿已经将孕妈妈体内的血清铁毫不客气的“夺走”，也就是说此时，孕妇贫血还未对胎儿造成严重影响。

　　此时孕妇贫血对胎儿的影响为：长期下去，孕妇贫血必定会影响胎儿的发育，比如胎儿生长受限，由于贫血而造成缺氧，胎儿容易发生胎儿窘迫，早产或者死胎。

　　孕妇贫血不仅对胎儿的健康有影响，而且孕妇贫血若发生在怀孕期，贫血孕妈妈也比健康妈妈患妊娠中毒症的风险高，如果孕妇贫血发生孕后期，孕妇生产过程中也容易发生子宫收缩乏力使产程延长的状况，并且孕妇贫血也会使孕妇产后发生抵抗力下降及产后恶露的情况，使孕妇产后恢复变得缓慢。

贫血饮食原则

　贫血饮食

1】贫血食疗方：

　　1、菜包肝片，功效：补虚养血。适用于胃癌气血两虚引起的贫血。猪肝中铁的含量是猪肉的14倍，是补虚养血的好原料。

　　2、黑木耳红糖饮，黑木耳30克，红糖30克。功效：养阴补血。适用于胃癌伴缺铁性贫血患者。黑木耳、红糖所含有的微量元素铁、硒、锰、锌等均具有抗癌活性。

　　3、阿胶牛奶，阿胶15克，牛奶250毫升。功效：益气养血，滋补强壮。适用于胃癌气血不足所致贫血。

　　4、龙眼肉15克，红枣3-5枚，粳米100克。同煮成粥，热温服。功效：养心补脾，滋补强壮。

　　5、糙糯米100克，薏苡仁50克，红枣15枚。同煮成粥。食用时加适量白糖。功效：滋阴补血。

　　6、制首乌60克，红枣3-5枚，粳米100克。先以制首乌煎取浓汁去渣，加入红枣和粳米煮粥，将成，放入红糖适量，再煮一二沸即可。热温服。首乌忌铁器，煎汤煮粥时需用少锅或搪瓷锅。功效：补肝益肾，养血理虚。

　　7、鸡蛋2个，取蛋黄打散，水煮开先加盐少许，入蛋黄煮熟，每日饮服2次。功效：补铁，适用于缺铁性贫血。

　　8、猪肝150克，菠菜适量。功效：补铁。

　　9、生晒参9克，当归10克，生地、熟地各15克，红枣20枚，瘦猪肉60克。瘦肉放入沸水内，去浮沫，加入生晒参、当归、红枣、生地、熟地、料酒、八角茴香，用小火煮1～2小时，食盐、味精调味即可。每日1剂，饮汤食肉。功效：养阴补肾。

　　10、当归20克，炙黄芪100克，子母鸡1只。将子母鸡洗净，用开水氽去血水，凉水冲洗干净，将黄芪、当归装入鸡腹中，放入盆中，加葱、姜及各种调料、清汤，盖好盆盖，上笼蒸2小时后取出即可。功效：益气健脾摄血。

　　11、鲜桑椹500克，糯米200克，鸡蛋5个。将鲜桑椹取紫黑者洗净榨汁，同糯米蒸熟，凉后入酒曲适量，发酵成酒酿。取酒酿100毫升加水30O毫升煮开，鸡蛋打散入内即可。功效：滋阴养血。

2】贫血吃哪些食物对身体好：

多吃些含铁丰富的食物，主要包括肝脏、肾脏、心脏、胃肠和海带、紫菜、黄豆、菠菜、芹菜、油菜、番茄、杏、枣、橘子等均含有丰富的铁质，民间也常 用桂圆肉、大枣、花生作为补血食品。为了促进铁质的吸收，也可吃些酸性食物，如西红柿、酸枣、酸黄瓜、酸菜等。维他命C可以帮助铁质的吸收，也能帮助制造 血红素，所以维他命C的摄取量也要充足。

3】贫血最好不要吃哪些食物：

贫血者最好不要喝茶，多喝茶只会使贫血症状加重。因为食物中的铁，是以3价胶状氢氧化铁形式进入消化道的。经胃液的作用，高价铁转变为低价铁， 才能被吸收。可是茶中含有鞣酸，饮后易形成不溶性鞣酸铁，从而阻碍了铁的吸收。其次，牛奶及一些中和胃酸的药物会阻碍铁质的吸收，所以尽量不要和含铁的食 物一起食用。