咽旁间隙感染

　　一、发病原因

　　咽部、扁桃体及牙龈等邻近组织急性炎症的扩散，或经血液循环，或经淋巴途径进入咽旁间隙而致化脓性感染。

　　二、发病机制

　　主要感染途径有：

　　1.邻近组织急性炎症的直接侵袭 如下颌智齿冠周炎、急性扁桃体炎、急性咽炎、急性鼻炎及鼻窦炎。其他如颈椎、乳突、颞骨乳突或岩部的急性感染也可引起。

　　2.邻近组织脓肿的直接蔓延或穿破 如位于后、下方的扁桃体周脓肿、咽后脓肿、腮腺脓肿、磨牙区脓肿、贝佐尔德脓肿等。

　　3.咽或口腔手术时操作不当 如扁桃体切除术或拔牙时，注射麻醉剂时将致病菌直接带入咽旁间隙;施行扁桃体周脓肿切开排脓时，误将咽上缩肌穿破，致使脓液进入。

　　4.损伤 器械或异物损伤咽侧壁。

　　一、鉴别

　　1.扁桃体周围脓肿 扁桃体明显充血、水肿，但张口正常。

　　2.咽后脓肿 可根据其发病年龄及临床特点做出鉴别。

　　一、症状

　　1.病史 有急性下颌智齿冠周炎史，或急性扁桃体炎史，或有邻近的翼颌间隙、颊间隙、颌下间隙、舌下间隙感染史。

　　2.临床表现 多见于儿童及青少年。除严重全身感染中毒体征外，局部常表现有如下三大特征。

　　(1)咽征 口腔内一侧咽部红肿、触痛，肿胀范围包括翼下颌韧带区、软腭、悬雍垂移向健侧，病人吞别咽疼痛，进食困难。从咽侧红肿最突出部位穿刺可抽出脓液。

　　(2)颈征 患侧下颌角稍下方的舌骨大角平面肿胀、压痛。

　　(3)开口受限压 由于炎症刺激该间隙外侧界的翼内肌发生痉挛，从而表现为一定程度的开口受限。

　　咽旁间隙感染的局部症状主要表现为咽侧壁红肿、腭扁桃体突出，肿胀可波及同侧软腭、舌腭弓和咽腭弓，悬率雍垂被推向健侧;如伴有翼下颌间隙、颌下间隙炎症时，则咽侧及及颈上部肿胀更为广泛明显。

　　病员自觉吞咽疼痛、进食困难，张口受限;若伴喉头水肿，可出现声音嘶哑，以及不同程度的呼吸困难和进食呛咳。咽旁间隙感染如处理不及时，可导致严重的肺部感染、败血症和颈内静脉血栓性静脉炎等并发症。

　　除有喉痛、吞咽困难、颈部强直固定及高热、头痛、食欲不振等全身症状和白细胞计数升高、血沉加快外，因感染所在部位不同，其症状和体征也不相同。

　　(1).茎突前部分感染 由于翼内肌受炎症刺激，故有明显的牙关紧闭。下颌下区肿胀、坚硬、压痛。严重者肿胀可上达腮腺，下沿胸锁乳突肌伸延，前达颈前中线，后至颈深部将咽侧壁和扁桃体推向咽腔中央，类似扁桃体周脓肿，但扁桃体不肿大，仅有轻度炎症。所谓典型的咽旁间隙感染三联征(扁桃体突出、牙关紧闭、腮腺区肿胀)，实际上只有茎突前部分的感染时才会出现。 因牙关紧闭、张口困难、咽部病变常不易看清，检查时须加注意，以免误诊。

　　(2).茎突后部分感染 由于翼内肌未受刺激，无或仅有轻度牙关紧闭，亦无扁桃体突出。因感染常累及腮腺间隙，故可有腮腺区、咽侧壁和腭咽弓肿胀。

　　如茎突前、后两部分同时感染，则上述症状可同时出现。

　　根据临床表现，一般不难诊断。但因脓肿部位较深，由颈外触诊时不易触到波动感，故不能以有无波动作为诊断依据，必要时在颈外压痛最明显处穿刺抽脓，以明确诊断。

　　1.颈动脉鞘感染 是茎突后部分感染的最严重并发症，可引发下列各种并发症。

　　2.颅内感染 感染沿大血管鞘向上进入颅内而致颅内感染。

　　3.纵隔炎 感染沿大血管鞘向下进入纵隔而致纵隔炎。

　　4.颈内静脉栓塞 表现为全身中毒症状，颈部偏向健侧，患侧颈部出现凹陷性水肿，胸锁乳突肌深面压痛、发硬。眼底检查可见视盘水肿，静脉扩张及视网膜静脉栓塞。如脓性栓子经血行扩散，可发生全身脓毒血症。因颈内静脉已有栓塞，故破裂出血者极为少见。

　　5.颈动脉出血 是颈动脉壁被炎症腐蚀破裂所致，最常发生于颈内动脉。动脉受腐蚀后，先有血管外血液聚集，形成假性动脉瘤。颈动脉一旦向咽部破裂出血，预后严重。Motely报道病死率达85%。Salingel报道病226例，其中72例行动脉结扎手术，病死率为35%;154例未行结扎者，病死率为75%。在发生大出血前，常有反复少量的耳道或咽内出血，这是常见的早期危险信号，应予高度重视。因此，凡咽旁间隙感染并发外耳道流血或咯血者，均应怀疑有颈血管腐蚀，应立即进行颈血管探查手术。

　　6.喉水肿 有时需行气管切开治疗。

　　一、检查

　　耳鼻喉专科检查和血液检查。CT检查排除咽旁间隙肿块。

咽旁间隙感染一般治疗

　　一、早期治疗

     咽旁脓肿初期可仅为蜂窝织炎，尚无脓液形成，宜采用足量广谱抗生素治疗，颈部施用热敷，或可使其消退。

　　二、脓肿治疗 

     脓肿已形成，则应施行切开排脓术。

　　 1、Mosher进路：在患侧下颌下区作“T”形切口，横切口距下颌体下方1～2cm并与之平行，直切口恰在胸锁乳突肌前缘。如感染不严重，也可采用单纯横切口。按层切开颈部组织，找到舌骨大角尖部，这很重要，因颈动脉鞘即在其外侧，如遇有面静脉和舌静脉可予结扎。切开下颌下腺包膜，将其与颌外动脉一并提起。然后用手指伸入下颌下腺深面沿着茎突舌骨肌后腹向茎突方向分离，直达乳突尖部，并沿茎突分离至颅骨基部(因茎突位于颌咽间隙内，手指从茎突分离可较容易深达颅底)。排尽脓液后，于切口两端置放引流，部分缝合伤口。如感染已向下扩散，可沿颈动脉鞘向下分离，在最低位作辅助切口引流。

　　2、直接进路：作下颌角下缘切口，达翼内肌深面后，向上作钝性分离直至茎突，即可引流咽旁间隙。

　　三、并发症治疗

　　1、颈内静脉栓塞：应予静脉输液、静脉注射抗生素和抗凝剂。如治疗48～72h症状仍无改善，则需手术探查。若发现颈静脉内有血栓形成或有严重脓毒血症，都应行颈内静脉结扎。

　　2、颈动脉出血：疑有颈动脉腐蚀出血者，应立即手术探查，若有破裂，则需行颈动脉结扎术。

　　四、术后卧床休息

    给予抗生素注射、输液。术后注意伤口有无出血，有无呼吸困难等。

咽旁间隙感染一般护理

　　一、护理

　　早期治疗 咽旁脓肿初期可仅为蜂窝织炎，尚无脓液形成，宜采用足量广谱抗生素治疗，颈部施用热敷，或可使其消退。

咽旁间隙感染饮食原则

　　以泻火解毒凉血消毒为法，方中黄连、黄柏清热解毒，犬黄功专泻阳明之实火：丹皮清热凉血散淤消肿，甘草清热解毒和药补中.现代药理学研究，黄连、黄柏、大黄、丹皮均有抗菌消炎作用.其中大黄、丹皮抗厌氧作用较强，黄连黄柏编于抗需氧菌，联合用药则有协同抗菌作用.