肾病综合症

　　一、发病原因

　　病因不清楚，多因呼吸道感染、过敏反应等而触发。

　　二、发病机制

　　1、大量蛋白尿

以肾小球病变为主，是由于肾小球滤过膜受免疫或其他病因的损伤，电荷屏障和(或)分子筛的屏障作用减弱，血浆蛋白大量漏入尿中。

　　2、微小病变型肾病综合征

　　1）淋巴细胞产生29kd的多肽，导致肾小球滤过膜多阴离子减少。

　　2）刀豆素(conA)刺激下的淋巴细胞可产生肾小球通透因子(glomerular permeability factor，GPF)，直接引起蛋白尿。

　　3）淋巴细胞分泌可溶免疫反应因子(soluble immune response suppressor，SIRS)。

　　3、非微小病变型肾病综合征

　　1）通过免疫反应，激活补体及凝血、纤溶系统，以及基质金属蛋白酶而损伤基底膜，导致筛屏障的破坏。

　　2）通过血压增高、血糖增高等非免疫机制，或出现基底膜结构缺陷而破坏筛屏障。

　　4、低白蛋白血症

　　1)大量血浆白蛋白自尿中丢失。

　　2)蛋白质分解的增加

　　当血白蛋白低于25g/L时可出现水肿，同时因血容量减少，在并发大量体液丢失时极易诱发低血容量性休克。此外还可影响脂类代谢。

　　5、高胆固醇血症

　　1)可能是低蛋白血症致肝脏代偿性白蛋白合成增加，使与白蛋白经共同合成途径得脂蛋白合成增加。

　　2)脂蛋白脂酶活力下降

　　一般血浆白蛋白<30g/L，即出现血胆固醇增高，如白蛋白进一步降低，则三酰甘油也增高。

　　6、水肿

　　1）低血容量使交感神经兴奋性增高，近端小管重吸收钠增多，加重水钠潴留。

　　2）血浆白蛋白下降，血浆胶体渗透压降低，血浆中水分由血管内转入组织间隙直接形成水肿。

　　3)水分外渗致血容量下降，通过容量和压力感受器使体内神经体液因子发生变化，引起水钠潴留。

　　4)其他肾内原因导致肾近曲小管回吸收钠增多。

　　肾病综合症鉴别

　　1、本病需与继发性肾脏损害相鉴别包括乙型肝炎相关肾病、狼疮肾炎、紫癜肾病、链球菌感染后肾炎、急进性肾炎等，以及药物所致肾脏损害相鉴别。

　　2、应询问肾脏病或蛋白尿的家族史以及既往存在的疾病或感染，伴发症状等均有助于确诊。

　　一、症状

　　1.发病年龄和性别

以学龄前为发病高峰。单纯性发病年龄偏小，紧腅性偏长。男比女多，男：女约为1.5～3.7∶1。

　　2.常见症状

　　1)大量蛋白尿和低白蛋白血症：是诊断的必备条件。

　　2)水肿：为可凹性。始自眼睑、颜面，渐及四肢全身，同时尿量减少。可出现浆膜腔积液如胸水、腹水，男孩常有显著阴囊水肿。严重水肿患儿于大腿和上臂内侧及腹壁皮肤可见皮肤白纹或紫纹。

　　3)蛋白质营养不良，原因：长期蛋白质丢失，皮肤干燥，面色苍白，毛发干枯萎黄，指趾甲出现白色横纹，耳壳及鼻软骨薄弱。精神萎靡，倦怠无力，食欲减退。或会因肠粘膜水肿和或伴感染等因素而出现腹泻。病期久或反复发作作者发育落后。

　　3.肾病综合征

　　1)大量蛋白尿：尿蛋白：24h尿蛋白定量大于0.1g/kg。持续2周以上。

　　2)低蛋白血症：血浆白蛋白低于30g/L。

　　3)高胆固醇血症：胆固醇大于5.7mmol/L(<220mg%)。

　　4)水肿：水肿可轻可重

　　4.肾炎性肾病综合征

在具有肾病综合征的四大特征基础上，具有下列四项之一或多项者可诊断为肾炎性肾病综合征。

　　1)血尿：尿红细胞超过10个/Hp(指分散在2周内进行的3次以上离心检查)。

　　2)持续或反复出现高血压：学龄前儿童超过16.0/10.6 kPa(120/80mmHg)，学龄儿童超过17.33/12.0kPa(130/90mmHg)，并排除因肾上腺皮质激素所致。

　　3)持续性氮质血症：不是血容量不足引起的尿素氮(BUN)超过10.7mmol/L(30mg/dl)。

　　4)血清总补体量(CH50)或C3持续或反复降低。血清蛋白电泳多提示α2↑↑，而γ↓。

　　5)低补体血症。

　　5.难治性肾病

　　1)激素耐药：足量激素8周无效或有部分效应

　　2)频繁复发或反复

　　3)激素依赖。难治性肾病是肾活检指征之一，可明确其病理分型、肾脏病变严重程度以指导治疗，对原发病的分析有助治疗。

　　6.高凝状态的患儿，表现

凝血酶原时间缩短，血浆纤维蛋白原水平升高，血小板计数高于正常。激素治疗过程中，实然出现腰痛伴血尿、血压升高、水肿加重或肾功恶化，或是肾静脉血栓形成。

　　二、诊断标准

　　根据病史、临床症状表现和实验室检查资料可以诊断。

肾病综合症并发症

　　一）感染

　　1、感染是最常见的并发症及引起死亡的主要原因

同时是病情反复和/或加重的诱因和先导，并可影响激素的疗效。

　　2、细菌性感染中以肺炎球菌感染

杆菌所致感为主。

　　3、常见的有呼吸感染

泌尿道感染、皮肤类丹毒及原发性腹膜炎。

　　4、感染原因

　　1）体液免疫功能低下(免疫球蛋白自尿中丢失、合成减少、分解代谢增加)。

　　2）细胞免疫功能和补体系统功能不足。

　　3)蛋白质营养不良、水肿致局部循环障碍。

　　4)常用时应用皮质激素、免疫抑制剂。

　　二）低血容量

　　1、血浆白蛋白低下

血浆胶体渗透压降低。

　　2、患儿长期不恰当忌盐

并突然出现体液丢失。症状：出现体位性低血症、肾前性氮质血症、甚至出现休克。

　　3、高凝状态及血栓栓塞合并症

　　1)凝血和纤溶系统变化：

　　表现：纤维蛋白原增高，抗凝血酶Ⅲ下降，血浆纤溶酶原活性下降，血浆中第Ⅴ、Ⅶ凝血因子增加。血小板数量可增加，黏附性和聚集力增高。

　　2)肾静脉血栓：

　　①急性肾静脉血栓：表现：骤然发作的肉眼血尿和腹痛。检查：有脊肋角压痛和肾区肿块，双侧者有急性肾功能减退。

　　②慢性肾静脉血栓：表现：水肿加重、蛋白尿不缓解。检查：X线检查患肾增大、输尿管有切迹。B超有时能检出，必要时肾静脉造影以确诊。

　　3)其他部位血栓：如股静脉、股动脉、肺动脉、肠系膜动脉、冠状动脉和颅内动脉等，并引起相应症状。

　　三）急性肾功能衰竭

　　1、低血容量，不恰当地大量利尿药，使致肾血液灌注不足，甚至可致肾小管坏死。

　　2、严重肾间质水肿，肾小管呈蛋白管型堵塞，以致肾小囊及近曲小管内静水压力增高，而肾小球滤过减少。

　　3、并发双侧肾静脉血栓。

　　4、肾小球严重增生性病变。

　　5、药物引起的肾小管间质病变。

　　四）肾小管功能障碍

　　表现：氨基酸尿、糖尿、尿中失钾失磷、浓缩功能不足等。

　　五）肾上腺皮质危象

　　1，、原因：皮质激素突然撤减或感染应激时，内源性皮质激素水平不足。

　　2、表现：表情淡漠、呕吐、血压降低乃至休克。

　　六）钙及维生素D代谢紊乱

　　1、原因：血中维生素D结合蛋白由尿中丢失，体内维生素D不足，影响肠钙吸收，并反馈导致甲状旁腺功能亢进。

　　2、表现：低钙血症、循环中维生素D不足、骨钙化不良。

　　七）动脉粥样硬化

　　1、偶出现于持续高血脂患儿。

　　2、累及冠状动脉时：出现胸闷、心绞痛、心电图改变，甚至猝死。

　　八）其他

　　偶有头痛、抽搐、视力障碍等神经系统症状。

　　一、尿常规

　　1、蛋白尿

　　1）2周连续3次定性≥ ( )。

　　2）24h尿蛋白定量≥50～100mg/(kg·d)。婴幼儿可检测任意一次尿蛋白/肌酐>2.0。

　　3）国际小儿肾脏病学会(ISKDC)建议>40mg/(m2·h)。

　　4）单纯性肾病综合征为选择性蛋白尿，选择指数(SPI)>0.2。

　　2、尿纤维蛋白原降解产物(FDP)

　　1）有助于肾小球病分类。

　　2）连日多次测定尿FDP<1.25µg/ml，多为原发性肾小球肾病(微小病变型肾病)。

　　3）尿FDP持续增高，多为增生型、膜增生型或急进性新月体肾炎。

　　3、其他

　　可见透明管型或颗粒管型，肾炎性肾病可见血尿(离心尿红细胞>10个/Hp)。

　　二、血象

　　1、红细胞沉降率增快

持续低补体血症。

　　2、高脂血症

　　1）主要为高胆固醇血症及高三酰甘油血症。

　　2）血胆固醇≥5.7mmol/L，婴儿则≥5.2mmol/L，三酰甘油>1.2mmol/L。

　　3）(32)低白蛋白血症：血浆白蛋白<30.0g/L，婴儿则<25.0g/L。白/球蛋白倒置。

　　三、肾功能

　　1、一般正常，少尿期尿素氮轻度升高。

　　2、蛋白电泳

　　3、α2-球蛋白明显增高，γ-球蛋白降低。

　　四.其他

　　1、X线检查

　　1）可发现慢性肾静脉血栓。

　　2）症状：肾增大、输尿管有切迹。

　　2、B超检测

　　也可检出慢性肾静脉血栓，必要时肾静脉造影以确诊。

肾病综合症一般治疗

肾病综合症西医治疗

　　一）一般治疗

　　1、休息和生活制度：

　　1）除高度水肿、并发感染者外，一般不需绝对卧床。

　　2）病情缓解后活动量逐渐增加。缓解3～6月后可逐渐参加学习，但宜避免过劳。

　　2、饮食：

　　低盐食。水肿严重和血压高得忌盐。高度水肿和/或少尿患儿应适当限制水量，但大量利尿或腹泻、呕吐失盐时，须适当补充盐和水分。

　　二）肾上腺皮质激素(下称激素)治疗

　　肾上腺皮质激素是能诱导蛋白悄消失的有效药物，并作为肾病治疗的首选药。

　　1、机制可能与下列因素有关：

　　1）免疫抑制作用。

　　2）利尿作用(通过对肾小球滤过率及肾小管的影响)。

　　3）改善肾小球滤过膜的通透性，减少尿蛋白滤出。

　　2、用药原则：

　　1）选择生物半衰期12～36小时的中效制剂。

　　2）开始治疗时应用药足量，分次服用，使尿蛋白快速诱导阴转;

　　3)阴转后，维持治疗以隔日晨顿服为宜，减少对视丘-垂体-肾上腺轴(HIP)的抑制作用。

　　4)维持治疗不宜过短，应待病情稳定再停药。

　　3、治疗方案：

　　1)初治方案：

　　①中长程疗法：

　　沷尼松每日2mg/dk(总量不超过60mg)，分3次口服。若4周内尿蛋白转阴，则转阴后至少巩固2周开始减量，改为隔日2mg/kg晨顿服，继用4周，以后每2～4周减2.5～5mg，直至停药，疗程6个月(中程疗法)。若治疗4周内尿蛋白未阴转，可继服至转阴后2周，一般用药8周，最长不超过12周。然后改隔日2mg/kg，继用4周，减量方法同上，疗程9～12个月(长程疗法)。

　　②短程治疗：每日60mg/m2(总量不超过60～80mg)，分次服用，疗程4周，然后隔日40mg/m2，再服4周停用。

　　2)复发病例：

给予中长程治疗，疗程可至1～数年。复发2次以上可考虑加用免疫抑制剂。

　　3)对激素依赖病例：

须参考用药及反复的病史，摸索能维持缓解的隔日剂量，长期维持，至少半年，以后再试减量。一般认为沷尼松隔日1.4mg/kg，无激素霉副作用。也呆加用免疫抑制剂。

　　4)对激素耐药者：

　　①处长隔日用药时间和/或加用免疫抑制剂。

　　②注意事项：

　　多属非微小病变型，故最好行肾穿检查。注意有无其他因素影响：如是否存在并发感染、肾小管间质改变、肾静脉血栓形成，或同时用了影响激素疗效的药物。

　　5)甲基强的松龙静脉冲击治疗：

　　①特点：大剂量静脉给药，免疫抑制和抗炎作用强，能较快诱导尿蛋白阴转。

　　②适用于：激素耐药或需较大剂量维持、且激素副作用明显者。

　　③剂量为15～30mg/kg(总量不多于100mg)，以5～10%葡萄糖100～200ml稀释后静滴1～2时。每日或隔日1次，3次为1疗程，必要时1周后重复。冲击后48时，继以激素隔日口服。

　　④副作用：偶有面红震颤、恶心、味觉改变，还可致一过性高凝状态及高血压、心律紊乱、消化道溃疡出血。

　　4、副作用和并发症：

　　1)长期超生理剂量报用激素对机体的影响：

　　①脂肪代谢紊乱

　　表现：体脂分布异常、肥胖、库兴貌;

　　②蛋白质分解代谢加强：引起肌肉萎缩无力、氮负平衡、伤口愈合不良。

　　③水电解质紊乱：引起水钠潴留、高血压;

　　④糖代谢紊乱：引起高血糖和糖尿;

　　⑤钙磷代谢紊乱：引起高尿钙及骨质稀疏。

　　⑥胃肠道可发生消化性溃疡，甚至穿孔。

　　⑦神经精神：有欣快感、兴奋、失眠，严重时发生精神病、癫痫发作。

　　⑧易发生感染或隐性感染灶(如结核病)的活动和播散。

　　⑨其他：长期用药还可发生白内障、股骨头无菌坏死，生长尤其是身高可受影响。

　　2)激素引起的急性肾上腺皮质功能不全和戒断综合征：

　　1、反馈抑制视丘-垂体-肾上腺系统，使肾上腺皮质分泌减少、功能减退、甚至腺体萎缩。

　　2、突然停药或遇感染、手术等，肾上腺皮质分泌不足，可出现急性肾上腺皮质功能不全症状。

　　3、表现：恶心、呕吐、腹痛、休克前期乃至休克。

　　三）水肿治疗：

　　1、一般用激素后会出现利尿消肿，故可不用利尿剂。

　　2、高度水肿、合并皮肤感染、高血压、激素不敏感者常需用利尿剂。

　　四）免疫抑制剂治疗

　　1、适应证：

难治性肾病和/或激素副作用严重者。

　　(1)环磷酰胺：

　　剂量为2～2.5mg/(kg·d)，疗程8～12周，总剂量200～250mg/kg。

　　2、特点：

　　激素部分敏感者加用后可诱导至完全缓解，激素耐药者应用后或可能改善患儿对激素的效应。减少复发延长缓解期。

　　3、副作用：

　　近期：出现肝功能损害、胃肠道反应、脱发、骨髓抑制、出血性膀胱炎，对细菌病毒的易感性增高。

　　远期：对性腺产生影响，青春期或青春前期男孩应用此药后可影响睾丸生精功能，引起不育症。

　　4、注意事项：

　　1）1年禁忌反复应用

性腺损伤和用药剂量相关，故应用时应掌握适应证及剂量。

　　2)苯丁酸氮芥：

　　常用量每日 0.2mg/kg，疗程6～8周，总剂量不超过10mg/kg。特点：能减少激素敏感者的复发。副作用：与环磷酰胺相似，对性腺也有一定的损伤。或可发生白血病及实体瘤。

　　3)雷公藤多甙：

　　为卫茅科植物雷公藤根部提取物，有免疫抑制作用。剂量每日1mg/kg，最大每日30mg分3次服。疗程3个月。副作用：白细胞减少、胃肠道反应、皮肤色素沉着。也可影响性腺功能，女性出现月经紊乱、闭经，男性精子活力或数量减低。

　　4)盐酸氮芥：

　　隔日快速静点或缓慢静脉推注，10～20次为一疗程。小剂量开始，第1次用1～2mg，后可渐增，直至0.1mg/kg。副作用：出现胃肠道症状，局部可致静脉炎。注意事项：用药前先给镇静剂以预防胃肠道症状。应选用较粗大静脉给药。

　　5)环孢毒素A：

　　剂量每日6～8mg/kg，常需监测血浓度以调整剂量。疗程8周。特点：能特异抑制辅助T细胞和细胞毒T细胞的活化和增殖，不影响B细胞和粒细胞。适用于：激素效应者，包括激素毒副作用大者及激素耐药者。

　　 5、毒副作用：

　　1）以肾毒性作用最明显。

　　2)急性肾毒性作用：表现为肾前性氮质血症。可逆性改变，与剂量相关。

　　3)慢性肾毒性作用：出现肾间质和小管病变。出现高血压、钠潴留、高血钾、高尿酸血症、肌酐清除率下降。另外，可致多毛、牙龈增生及低血镁等。

　　五）辅助治疗

　　1、抗凝剂的应用：

抗凝或抗血小板聚集剂，如肝素、潘生丁、活血化瘀中药丹参等。

　　2、巯甲丙脯酸：

为血管紧张素Ⅱ转换酶抑制剂。

　　可改善肾小球血液动力学状态而使尿蛋白排出减少。特别适用于伴有高血压者。

　　3、左旋咪唑：

是免疫调节剂。

　　1）特别适用于常伴感染的勤复发或激素依赖者。

　　2)可减少并发的呼吸道感染，并使激素依赖者的激素用量减少。

　　3)剂量为2.5mg/kg，隔日用药。

肾病综合症辨证论治

　　二、中医疗法

　　1、水肿、尿少

用车前草、萹蓄、金钱草、玉米须。

　　2、有血瘀症状者

加用益母草、丹参、当归、川芎、泽兰叶。

　　3、对脾气不足肾虚不固者

健脾固肾，用仙灵脾、白术、黄芪、山药、党参、茯苓、补骨脂、莬丝子、枸杞子。

　　4、用疫抑制剂过程中血白细胞计数下降

益气补血，用鸡血藤、黄精、益母草、当归、仙鹤草等。

　　5、激素诱导过程中如有舌质红、脉脉弦、面红兴奋

滋阴降炎

　　基本方：丹皮、元参、知母、生地、泽泻、黄柏、生甘草、龙胆草。

　　6、激素减量过程中

　　1)气虚、肾虚：加益气补肾药

　　基本方：黄芪、炙甘草、莬丝子、五味子。

　　2)阳虚：加补骨脂、仙灵脾

　　3)阴虚加女贞子、旱莲草，另服六味地黄丸。

肾病综合症一般护理

肾病综合症护理

　　1、休息

　　2、调整饮食、减轻水肿

　　3、预防感染：

　　1)首先向患儿及家长解释预防感染的承要性，肾病患儿由于免疫力低下易继发感染，而感染又可导致病情加重或复发，严重感染甚至可危及患儿生命。

　　2)患儿与感染性疾病患儿分室收治，病房每日进行空气消毒，减少探视人数。

　　3)加强皮肤护现。由j‘高度水肿皮肤张力增加，皮下血循环不良，加之营养不良及使用激素等，皮肤易受损及继发感染，故注意保持皮肤清洁、干燥，及时更换内衣。保持床铺清洁、整齐。被褥松软，经常翻身;服商及腹股沟等处，每天探洗1—2次。水肿严重时，臀部和四肢受压部位可用气垫床。阴囊水肿可用棉垫或吊带托起。皮肤破损可徐碘伏预防感染。同时汁意门胜护埋，每日用苏仍水漱口2—3次。

　　4)严重水肿者应尽量避免肌内注射，以防药液外渗，导致局部潮湿、糜烂或感染等。

　　5)严格执行各种大菌操作。

肾病综合症饮食原则

　　一、食疗方

　　 1、注意保证病人的饮食：

　　2、给予足够的热卡，保证饮食合理化的结构比。

　　3、不应过分低盐以免出现低钠血症，可予盐1～2g/d。

　　4、蛋白摄入量应宜1～2g/(kg·d)，合并肾功能衰竭时宜低蛋白饮食<0.5g/(kgd)。

　　5、注意补充各种水溶性维生素及维生素D和钙锌等。

　　二、适宜食物

　　1、宜吃高蛋白有营养的食物；

　　2、宜吃维生素和矿物质含量丰富食物；

　　3、宜吃高热量易消化食物。

　　三、不适宜食物

　　1、忌吃油腻难消化食物；

　　2、忌吃油炸、熏制、烧烤、生冷、刺激食物；

　　3、忌吃高盐高脂肪食物。