外阴表皮内瘤变

外阴表皮内瘤变疾病病因

　　一、发病原因：

　　1.与HPV(人类乳头瘤病毒)感染有关：外阴湿疣常与HPV6，11有关，而分子生物学技术证明80%VIN与HPV16有关。可能是HPV6，11使细胞产生病变，而HPV16则使这些细胞发生肿瘤样增生。Basta等发现在VIN和早期外阴癌的年轻患者(<45岁)中，61.5%的患者伴有感染。

　　2.与免疫缺陷有关：罹患人类免疫缺陷病毒(HIV)感染、慢性淋巴细胞白血病和长期服用免疫抑制剂(甾体激素和组织移植抑制剂)者VIN发生率明显增高。

　　3.与外阴营养不良有关：外阴上皮内瘤样病变在硬化性萎缩性苔藓较增生性营养不良多见。

　　4.烟草应用的关系：吸烟常常与VIN Ⅲ级的危险性增加有关，在VIN患者中，吸烟比不吸烟者发病率高(63%与27%)。

　　5.与性行为有关：流行病学研究发现，HPV感染为性传播疾病，在年轻的VIN患者中常有HPV感染，并与性生活史(包括性伴侣数目、第1次性生活年龄)有关。

　　6.与宫颈病变关系：由于有相同的危险因素，VIN与宫颈病变相联系，大约15%的VIN患者存在宫颈病变。

　　7.与外阴癌的关系：外阴上皮内瘤样病变I级与外阴癌的关系尚未肯定。但一些流行病学资料提示，这种联系是存在的.如VIN患者的平均年龄小于浸润癌患者10～20岁，95～18% VIN治疗时经仔细检查发现有浸润癌存在。

　　8.与HPV的类型有关：在VIN的病因方面起着重要的作用，尤其在一些年轻的患者。在VIN的活检标本中可分离到HPV6，11，16和其他亚型。通过PCR反应测得80%的VIN病变中存在HPV16。

　　二、发病机制

　　1.人类乳头瘤病毒(Human Papillomavirus，简称HPV)是一种嗜上皮性病毒，有高度的特异性，长期以来，已知HPV可引起人类良性的肿瘤和疣，如生长在生殖器官附近皮肤和粘膜上的人类寻常疣、尖锐湿疣以及生长在粘膜上的乳头状瘤。

　　2.HPV是一种性传播微生物。它能通过皮肤或黏膜的微小损伤，进入接触者的皮肤黏膜，HPV刺激表皮基底细胞，产生分裂，使表皮产生增殖性损害。在1954年，HPV便被证实是性传播疾病的病原之一，与泌尿生殖系尖锐湿疣有关，并具有传染性。

　　3.HPV引起肿瘤发生的机制为通过改变基因表达导致异常细胞内蛋白的产生，如L2和E7mRNA在VIN病变中是增高的。另外，HPV原癌基因E6和E7可使肿瘤抑制基因RB和P53失活。

外阴表皮内瘤变鉴别诊断

　　   本病应与外阴湿疣、外阴白色病变、痣、脂溢性角化瘤和黑色棘皮瘤等相鉴别。

　　1.外阴萎缩性硬化性苔藓(lichen sclerosiset atrophicus) ：

　　1）简介：

　　多发生于41～60岁妇女。以外阴、肛周皮肤萎缩变薄为主的皮肤疾病。由于皮肤萎缩为此病特征，故至今皮肤科医师仍称此病为“硬化萎缩性苔藓”。病变主要侵犯阴蒂及其包皮、小阴唇、阴唇后联合及肛周，是最常见的外阴白色病变。

　　2）临床表现：

　　皮损呈象牙白色丘疹，融合成各种大小与形状的斑块，皮损周围呈紫色，境界清楚而有光泽，触诊较硬，外阴皮肤呈白、干、硬、粗糙。

　　3）相关检查：

　　镜下见表皮萎缩、角化过度，钉突消失，基底层液化变性，真皮层见淋巴细胞浸润。

　　2.外阴增生型营养不良：

　　1）简介：

　　多发生于40岁以上妇女。

　　2）临床表现：

　　常先在女阴阴道黏膜、小阴唇内外侧、阴蒂，继而延及大阴唇内侧显示灰白色斑块，表面角化、粗糙，伴有浸润肥厚，常具有瘙痒感。

　　3）相关检查：

　　镜下见黏膜上皮或表皮的增生性病变，女阴黏膜出现颗粒层角化，但一般无角化不良细胞。

　　3.外阴汗管瘤：

　　1）简介：

　　是一种痣样肿瘤，有相当一部分患者有家族史，多见于青春期和中年妇女，与内分泌有关。

　　2）临床表现：

　　可单独位于外阴，亦可同时在面

　　3）相关检查：

部上下眼睑等部位，为似蜡样光泽的扁平丘疹，颜色近乎皮色。

　　镜下肿瘤细胞常位于真皮浅层小范围内，在纤维性间质内有很大小导管，形如逗号或蝌蚪状，近表皮处可有囊样导管腔。

　　4.尖锐湿疣：

　　1）简介：

　　尖锐湿疣是由人类乳头瘤病毒(HPV)感染引起的一种性传播疾病。主要类型为HPV1、2、6、11、16、18、31、33及35型等，其中HPV16和18型长期感染可能与女性宫颈癌的发生有关。

　　年轻人多见，大多为16～25岁性活跃者，好发于大小阴唇、阴蒂、阴道和宫颈。

　　2）临床表现：

　　尖锐湿疣初期时不痛不痒，皮疹也不明显，多数患者一般无症状。损害大小及形状不等。可仅为数个，亦可为多数针头样大的损害：在阴肛部可长成大的肿瘤样物，有压迫感;有恶臭味;有时小的湿疣可出现阴部痛痒不适，病人可出现尿血和排尿困难;直肠内尖锐湿疣可发生疼痛、便血，而直肠内大的湿疣则可引起里急后重感。

　　3）相关检查：

　　镜下见角化过度伴角化不全，表皮呈不规则增生或假性上皮瘤样增生，棘层肥厚，挖空细胞呈灶性、散在及片状分布，HPV6、11阳性。

　　   5.浅表扩展性黑色素瘤：

　　1）简介：

　　肿瘤的一种，主要分布于皮肤表面，所以也是皮肤癌的前期症状，死亡率高，应及时诊断和治疗。

　　2）临床表现：

　　常见于背及小腿，皮损轻微隆起，可有黄褐色、棕黑、粉红、蓝灰色多种色泽变化。

　　3）相关检查：

　　镜下见表皮棘层肥厚，整个表皮杂乱散布着大而圆的黑色素细胞，单个或成巢位于表皮下部，大多黑色素细胞的核不典型，染色深，胞浆丰富并含有不等量的黑色素。

　　6.外阴早期癌：

　　1）简介：

　　外阴癌多见于老年妇女。多数发生在绝经后。

　　2）临床表现：

　　外阴癌早期症状常见的有外阴白斑，常表现为结节性肿物或略有疼痛，外阴瘙痒是最常见症状。一般外阴癌早期症状不甚明显，所以容易被当成一般妇科疾病而被忽视，所以对于外阴癌早期信号应引起足够重视。

　　3）相关检查：

　　镜下见细胞核异形性明显，核大深染，可见病理性核分裂象，可见间质浸润，预后不良。

外阴表皮内瘤变症状诊断

　　一、症状：

　　1.外阴表皮内瘤变患者所表现的症状与外阴营养障碍患者的一样，无特异性临床表现。约60%外阴上皮内瘤样病变最常见症状为外阴瘙痒不适和烧灼感。以大小阴唇较常见，阴蒂次之，尿道口及其周围较少见。少数患者可有皮肤破溃，并可见溃疡形成等。

　　2.约17%的病人主诉发现外阴结节。 90%的患者外阴局部皮肤出现丘疹或斑点，颜色可为灰色、红色、褐色、棕色或白色，可为单个或多个，融合或分散。这些病变可发生于外阴的任何部位，最常见的部位是右侧大、小阴唇的底部8点处。

　　3.单发性VIN主要位于舟状窝和小阴唇附近黏膜，偶见于会阴体后部或阴蒂周围，绝少发生于有毛发生长部位和阴蒂腺体。

　　4.多发性VIN则可侵犯阴蒂包皮、小阴唇、舟状窝和会阴体。约1/3病例有大阴唇和会阴体后部的浸润，当会阴体后部浸润时则常常累及肛门和臀内侧沟。对高出皮肤表面的白色的不规则病变应高度怀疑VIN。

　　二、相关检查：

　　1.可行外阴检查和组织病理检查。

　　三、诊断：

　　1.必须根据活组织病理检查才能明确诊断。活检前可用甲苯胺蓝染色，与染色为深蓝色的部位取材可提高诊断率。

　外阴表皮内瘤变并发症

　　   约50%的VIN患者伴有其他部位的上皮内瘤样变，多伴有宫颈上皮内瘤样变(Cervical intraepithelial neoplasia，CIN)，30%外阴上皮内瘤样病变患者同时合并有宫颈瘤变，4%合并阴道上皮内瘤变，3%同时合并有宫颈和阴道瘤变，这些在免疫抑制及肛门生殖道综合征患者中表现更为明显。

　　1.宫颈上皮内瘤样变：宫颈上皮内瘤样变(CIN)是育龄期妇女最常见的疾病之一。近年来随着宫颈癌筛查的推广和开展，临床上宫颈上皮内瘤变(CIN)日益增多，其处理显得非常重要。

　　2.阴道上皮内瘤变：阴道上皮内瘤变(vaginal intraepithelial neoplasm，VAIN)为一组病变，包括阴道鳞型上皮不典型增生和原位癌，发生率约为宫颈上皮内瘤变的1%;人群发病率约为0.2～0.3/10万。

外阴表皮内瘤变检查

　　1.宫颈细胞学、肛门细胞学检查：

　　1）具体操作：用生理盐水纱布将角朊浸软后，用刀片刮除表面组织，然后刮取其下面的上皮做细胞学检查。取材时需根据病灶情况决定取材深度，一般不需达皮下脂肪层。做肛门细胞学检查则应选择细胞刷。

　　2）优点：虽然角化上皮的细胞学检查不能取代活检，但是在反复、持续HPV感染患者中，由于常存在持续、微弱的醋白上皮，因此做此项检查可减少重复活检的次数。

　　2.活组织病理检查：

若细胞学检查表现为不典型性，则应行活检术。对可疑病变部位也应行活检术，并需要多点取样活检。多点活检可明确上皮下扩散的深度，以指导手术的深度。活检前可局部喷洒利多卡因可减少操作的不适感。若采用激光等无标本的治疗手段，排除浸润则尤为重要。

　　阴上皮内瘤样病变常可见病理性核分裂、上皮的中上层出现较活跃的有丝分裂，核浆比例增加、散在多核及未成熟细胞的增加。另外还包括角化过度、角化不全等非特异性改变。在VIN浅层细胞，尤其在VIN1和VIN2中，常可见到由HPV感染所致的病变，如胞浆内可形成伴有胞核偏位的核周空晕，细胞膜增厚等。

　　3.阴道镜：

阴道镜检查可提高检测邻近组织病变的敏感性。一些研究发现在VIN原发病灶周围约有80%存在VIN病变，主要发生于年轻患者;而在>40岁以上的妇女，在原发灶周围约35%存在VIN病变。此外非常重要的是对一些高危的尤其是年轻妇女应彻底检查整个外阴。

　　4.肛门镜：

电子肛门镜在肛肠领域大多数运用于肛门、直肠疾病都可以运用电子肛门镜进行精确检测，包括内痔、外痔、混合痔、肛裂、肛瘘、肛门脓肿、肛门 瘙痒、直肠脱垂、直肠息肉等多种肛肠疾病。

外阴表皮内瘤变一般治疗

外阴表皮内瘤变西医治疗

　　一、治疗：

　　1.期待疗法：

　　在某些情况下，VIN也有自愈倾向，因此在治疗外阴上皮内瘤样病变时必须将其自然消退的可能性列入治疗计划。在全面地完成系统检查后，对35岁不伴有非整倍体VIN患者，临床和组织活检排除浸润癌者可施行观察随访即期待疗法，尤以近期妊娠和近期接受治疗量甾体激素治疗者。

　　2.药物治疗：

　　1）用法：5%氟尿嘧啶软膏涂于外阴病灶，1次/d。还可局部应用干扰素、维A酸等。

　　2）优点：药物治疗的优点在于其是对因治疗，有效保持了外阴结构的完整性及其功能。

　　3.手术治疗：

　　1）适应症：对药物治疗失败、病灶较广泛或复发的外阴表皮内肿瘤，可考虑手术切除。

　　2）术式：本病的治疗以手术切除局部病灶为主，如为严重病例，可先用甲苯胺蓝染色，凡是染深蓝色的部位均应切除。手术边沿的邻近皮肤涂以氢化考的松霜剂。有病灶局部切除、局部广泛切除、单纯外阴切除和外阴皮肤剥除(skinning vulvectomy)加薄层植皮术等多种方法。手术的成功率在于病灶边缘距手术切口缘应有足够的距离。一般要求切除正常皮肤在1cm以上。

　　4.激光治疗(laser surgery) ：

　　1）适应症：适用于累及小阴唇的病灶。

　　2）优点：激光的优点是组织损伤小，并可施行多部位治疗。

　　3）不足：二氧化碳激光治疗约有1/3的局部复发率。不能获取供病理诊断的组织标本以排除浸润癌。据此，在施以激光治疗前应由有经验的医师或技师复查VIN病灶以免误治。

　　5.光化学疗法(photodynamic therapy，PDT) ：

　　1）用法：将10%ALA凝胶涂于VIN表面，2～4h后予635nm波长、80～125J/cm2的激光来进行治疗。

　　2）优点：研究表明PDT治疗后局部不留瘢痕而且愈合时间短，能保持外阴外观等优点。

　　3）不足：在HPV阳性、HLA-I缺失及CD4(辅助性T细胞)、CD68(巨噬细胞)增多的患者中，PDT疗效降低。

　　6.环状电挖术及超声吸切术等：

不仅能切除病灶，且能很好地止血并保留标本。

　　二、预后：

　　1.外阴上皮内瘤样变为癌前病变，文献报道外阴上皮内瘤样病变经过适当的治疗后，其恶变率为3%～7%。外阴上皮内瘤样变的总复发率为30%，其中在手术切缘阴性者，复发率<10%，在切缘阳性者则>50%的患者呈持续性VIN或复发。60岁以上或伴有免疫抑制的年轻患者可能转变为浸润癌。

　　2.有学者指出外阴上皮内瘤样变的病变程度(即分级)和病灶的数目直接影响着病变治疗后的复发率，即病变的不典型程度越高，病灶数目越多，其复发率越高。

外阴表皮内瘤变一般护理

外阴表皮内瘤变护理

　　1.保持乐观愉快的情绪。长期出现精神紧张、焦虑、烦燥、悲观等情绪，会使大脑皮质兴奋和抑制过程的平衡失调，所以需要保持愉快的心情。

　　2.生活节制注意休息、劳逸结合，生活有序，保持乐观、积极、向上的生活态度对预防疾病有很大的帮助。做到茶饭有规律，生存起居有常、不过度劳累、心境开朗，养成良好的生活习惯。

　　3.合理膳食可多摄入一些高纤维素以及新鲜的蔬菜和水果，营养均衡，包括蛋白质、糖、脂肪、维生素、微量元素和膳食纤维等必需的营养素，荤素搭配，食物品种多元化，充分发挥食物间营养物质的互补作用，对预防此病也很有帮助。

外阴表皮内瘤变饮食原则

外阴表皮内瘤变饮食保健

　　1.宜多吃具有抗外阴肿瘤和白斑作用的食物，如芝麻、杏仁、小麦、大麦、土瓜、乌骨鸡、乌贼、乌梢蛇、猪胰、菊花、乌梅、桃子、荔枝、马齿苋、鸡血、鳗鱼、鲍鱼、蟹、鲎、沙丁鱼、文蛤、玳瑁。

　　2.疼痛宜吃鲎、赤、龙虾、淡菜、海参、虎鱼、甜菜、绿豆、萝卜、鸡血。

　　3.瘙痒宜吃苋菜、白菜、芥菜、芋艿、海带、紫菜、鸡血、蛇肉、穿山甲。

　　4.增强体质、预防转移宜吃银耳、黑木耳、香菇、猴头菇、鸡肫、海参、薏米、核桃、蟹、石龙子、针鱼。

　　5.忌烟、酒及辛辣刺激性食物。

　　6.忌肥腻、油煎、霉变、腌制食物。

　　7.忌公鸡、鹅等发物。

　　8.瘙痒严重时忌海鲜及刺激、致敏食物。

　　9.溃疡、出血忌温热性食物：羊肉、韭菜、姜、胡椒、桂皮等。