人免疫缺陷病毒感染性肾损害

　　一、发病原因

　　1983年法国Montanier从患者分离出的病原体，命名为LAV，美国Gallo于1983年发现而于1984年报告的AIDS病原体命名为HTIV-Ⅲ，研究证明这两种病毒是同一种病毒，至1986年国际艾滋病病毒命名委员会建议命名为人免疫缺陷病毒(humanimmuno deficiency virus;HIV)统一了病原体的命名。

　　HIV为RNA反转录病毒，多为圆形或椭圆形，具有9213个核苷酸结构和9749个碱基对。HIV抗原性较强，侵入人体后可迅速占有游离免疫球蛋白。感染后可刺激机体产生抗体，分为抗病毒抗体和中和抗体两种，个体的血清抗体效价差异很大，严重的AIDS病例效价反较轻症病例为低。在疾病初期，病毒可引起淋巴细胞增殖，以后辅助T淋巴细胞(CD4细胞)被杀死，失去辅助B细胞的功能，使抗体产生功能减弱。故HIV对CD4细胞的破坏是AIDS致病的中心环节。

　　二、发病机制

　　HIV是一种嗜T淋巴细胞病毒，感染后选择性攻击CD4细胞。HIV侵入CD4淋巴细胞后病毒与组织膜上HIV受体结合而进入胞内，并脱去包膜。在胞内，病毒RNA反转录成DNA，然后整合至宿主细胞染色体上。当受感染细胞被激活时，此整合的前病毒DNA即转录RNA，合成蛋白质，最后组成完整的HIV颗粒，以芽生形式从细胞表面释入血循环，再感染新的CD4细胞。致使患者CD4细胞大量破坏导致免疫缺陷。同时，失去对B淋巴细胞的辅助作用引起体液免疫紊乱，失去正常免疫功能。CD4细胞的减少可引起相对的CD4/CD8(抑制T淋巴细胞)的倒置。

　　AIDS由于细胞免疫功能的抑制，易发生各种感染，特别是条件性致病感染;由于丧失免疫监视功能和自我稳定功能，常并发恶性肿瘤。两者都是导致死亡的主要原因。

　　有关HIVAN的发病机制尚未阐明。大多数学者认为系HIV直接对肾脏的侵犯，使整个肾实质细胞受累，造成多种肾脏病理形态改变。Cohen等用HIV核酸和p24抗原探针发现能与HIV血清阳性伴局灶节段硬化和小管间质病变患者的肾小球和小管上皮结合。晚近用DNA原位杂交技术证实HIVAN患者的肾活检和尸检标本中的肾小管和肾小球上皮细胞有HIV基因组存在。故强烈提示HIVAN的病毒侵犯学说。其机制还包括免疫性损伤、感染、肿瘤、药物毒性、长期静脉注射毒品，以及肾脏血流动力学改变都可能是造成HIVAN的直接和(或)间接原因。

　　1.AIDS患者最常见的条件性致病感染为卡氏肺囊虫肺炎

巨细胞病毒(CMV)、鸟型分枝杆菌感染，口腔或食管的白色念珠菌感染，以及疱疹病毒、新隐球菌脑膜炎，弓浆虫病，贾第鞭毛虫感染等。根据文献报道在免疫复合物肾病中常可检出CMV，证明CMV感染也可引起肾炎，可伴严重的肾小管间质病变，有人发现CMV可借肾移植扩散，体外培养显示CMV可感染肾小球系膜细胞并加以复制。也有在肾小球中发现HBsAg和HBeAg的报道。

　　2.毒品

 静脉注射二醋吗啡引起肾病早已见文献报道，且AIDS患者约50%有毒品成瘾史，加上HIVAN与HAN的病理形态改变十分相似，常难以区别比较这两种肾病病理改变。主要不同点如表1所示。

　　HIVAN早期即有肾小球损害如肾小球节段硬化，毛细血管塌陷和球囊间歇扩张，且小管病变严重，包括微囊扩张，含血浆蛋白管型，在超微结构上有细胞浆的包涵体和核的改变，以及典型的管状网状结构，Chander认为HAN不存在管状网状结构。

　　此外，HIVAN肾脏大小不论是早期或晚期均较正常增大，而HAN晚期肾脏明显缩小;进行至终末期肾衰的时间前者大都为3～4月，后者为2～4年;且前者一般不出现高血压，后者常有高血压;两者预后也有明显差异，HIVAN病程短且病死率高，而HAN病情相对稳定，经透析治疗可延长生命。

　　3.肿瘤

 Pardo等在36例AIDS患者尸检中，发现17例有肾小球病理改变，其中10例有Kaposi肉瘤。Bennett等在170例AIDS患者尸检中，发现25例有FSGS的病理改变，其中2例伴有Kaposi肉瘤。此外还发现有淋巴瘤和肾细胞癌的病例。

　　4.肾毒性药物

 肾毒性药物可造成AIDS患者的肾损害，因此对AIDS患者使用肾毒性药物，特别是氨基糖苷类抗生素、两性霉素B、环胞素，以及化疗药物时应慎重。肾毒性药物除了对肾脏直接毒性作用外，还可引起变态反应性间质性肾炎。

　　5.血流动力学改变

 体液的丢失或分布异常，败血症、休克等均可引起AIDS患者的肾脏损害，因此对易引起血容量改变的病因应予以重视。

　　6.免疫功能异常

 AIDS患者免疫功能异常，业已证明。肾病综合征发病可能与T淋巴细胞功能有关，淋巴细胞产生的淋巴毒素，可增加血管通透性，且对肾小球基膜有直接毒性作用;有关体液免疫在HIVAN中的作用，有人认为与免疫复合物相关的发病机制无关，但在少数病例中常可在肾小球毛细血管或系膜内检出颗粒状免疫球蛋白和补体的沉积。

　　在以上各致病因素中，有些比较明确，如肾毒性作用，但有些因素是复合起作用。鉴于AIDS是一种多因素影响的疾病，因此对肾脏的损害也必然由多种因素引起。

　人免疫缺陷病毒感染性肾损害鉴别

　　应与下列疾病进行鉴别：

　　1.原发性免疫缺陷病。

　　2.继发性免疫缺陷病，皮质激素，化疗，放疗后引起或恶性肿瘤等继发免疫疾病。

　　3.特发性CD4 T淋巴细胞减少症，酷似AIDS，但无HIV感染。

　　4.自身免疫性疾病 结缔组织病，血液病等，AIDS有发热、消瘦则需与上述疾病鉴别。

　　5.淋巴结肿大疾病 如KS，霍奇金病，淋巴瘤，血液病。

　　6.假性艾滋病综合征 AIDS恐怖症，英国同性恋中见到一些与艾滋病早期症状类似的神经症状群。

　　7.中枢神经系统疾病 脑损害可以是艾滋病或其他原因引起的，需予鉴别。

　　8.与肾病综合征或其他肾脏病引起FSGS进行鉴别 HIV肾病的FSGS病理特征有助于与其他肾脏病鉴别，但仍缺乏特异性，尤其是与二醋吗啡肾病(HAN)的病理特征十分相似，应认真加以鉴别。

　　一、症状

　　1.艾滋病的临床表现十分复杂

由于不可逆转的免疫缺陷，AIDS除了有明显的全身症状，常并发条件性致病感染和恶性肿瘤外，由于无特效治疗，最后结局是死亡。

　　本病从 感染HIV到产生HIV抗体一般为2个月，血清HIV抗体阳性的感染者有10%～15%可发展为AIDS患者，在未发生临床症状前为潜伏期，大多为1～3年，最短6个月，长者可达4～8年。其临床分期一般为：

　　(1)隐性期：

又称亚临床感染期。已有HIV感染但未发生临床症状者均属隐性期，但在实验室检查中可检出HIV抗体或分离出HIV病毒及CD4细胞数下降。此期有3种可能：一是长期处于隐性状态;二是较长时间处于隐性状态以后发病;三是经1～3年潜伏期后进入AIDS相关综合征。

　　(2)艾滋病相关综合征(AIDS-related complex，ARC)：

全身可有不规则发热、盗汗、食欲不振、乏力、腹泻等症状，可出现全身淋巴结肿大，活检示淋巴细胞增生，滤泡样变性，浆细胞增多，以后淋巴组织萎缩，免疫系统改变，可发生CD4/CD8倒置，血小板减少等。

　　(3)临床艾滋病期：

又称AIDS发作期。患者已发生大量CD4细胞破坏，形成严重的不可逆的免疫缺陷，全身症状更加明显，发热、多汗、全身无力、消瘦、恶病质等。此时易发生各种致病感染和条件性致病感染(如卡氏肺囊肿肺炎PCP)，以及各种原发性和继发性恶性肿瘤，常见的有Kaposi肉瘤、非霍奇金淋巴瘤、脑瘤、纵隔淋巴肉瘤、前列腺癌等。

　　2.HIVAN的临床表现

 HIVAN以肾病综合征为特征表现者约占10%，患者多出现大量蛋白尿(>3g/d)，低蛋白血症(<2.5g/L)，伴正常肾功能或不同程度肾功能衰竭，偶尔可表现为血尿(镜下或肉眼)，25%～35%患者为中等程度蛋白尿。患者外周水肿一般不明显，多数患者(>95%)在开始时(代偿期)血压正常，且在肾功能进行性减退时血压仍保持正常。肾脏B超检查和尸检均证明肾脏增大，肾实质回声增强。HIVAN典型临床过程是肾小球滤过率(GFR)迅速下降，常在8～16周内发展成终末期肾衰，尽管有透析支持治疗，其存活时间常少于1年。有少数报道终末期肾衰的HIVAN患者经维持透析或肾移植可延长生命。

　　二、诊断

　　1.AIDS的诊断

 除流行病学资料、详细病史和全面体格检查外，关键是HIV的实验室检查以及结合临床表现综合分析方能帮助确诊AIDS。

　　(1)同性恋史：

患者有无典型病史，同性恋者中有无已确诊的AIDS患者。

　　(2)静脉注射毒品史：

是否为药物依赖者，有无静脉注射毒品史，注射器是否严格消毒，是否互相串用注射器。

　　(3)输血或血液制品：

也是AIDS的主要传染源，特别要注意血友病患者是否应用第Ⅷ因子。

　　(4)其他：

AIDS的感染因素，如异性及混乱性关系，妊娠HIV感染，器官移植等。对AIDS可疑患者除了要作系统体格检查外，主要针对条件性感染和Kaposi肉瘤的检查。

　　2.HIVAN的诊断

 HIVAN首先要根据国际疾病控制中心(CDC)诊断AIDS标准确定AIDS的诊断，然后根据肾脏病的有关临床表现和化验结果综合分析做出本病诊断。如通过血清学和病毒研究证实有HIV感染，许多HIV血清阳性但临床尚健康者有肾脏病的临床表现。HIVAN主要临床表现为蛋白尿，部分为肾病综合征，且在短期内肾功能迅速减退，肾活检有FSGS病理改变等及其他病因诊断，包括毒品成瘾、肿瘤、免疫因素及肾毒性等均可诱发和促使AIDS患者发生各种肾脏病变。

人免疫缺陷病毒感染性肾损害并发症

　　AIDS的并发症主要有严重感染，进行性肾功能不全以及多系统、多脏器功能损害。还可并发各种原发性和继发性恶性肿瘤。常见的并发症主要有：

　　1.卡氏肺囊虫肺炎 X线胸片显示为两肺门周围斑片状阴影，呈间质性肺炎表现。

　　2.肠炎 出现腹泻症状。

　　3.结核 其中肺结核，结核性胸膜炎多见。

　　4.皮肤、黏膜损害。

　　5.真菌感染 可见患者舌、颊黏膜、软腭和咽后壁呈白色厚膜。

　　6.并发肾功能损伤时可引起间质性肾炎和肾小管坏死，出现蛋白尿、少尿、高度水肿、氮质血症及肾功能衰竭。

　　7.内分泌系统的损伤 可出现肾上腺功能不全和低肾素血症、低血压、持续性低血钠和高血钾、甲状腺功能低下、糖尿病和肾上腺危象等。

　人免疫缺陷病毒感染性肾损害检查

　　1.血常规检查

　　(1)白细胞计数：AIDS患者白细胞减少，常低于4×109/L。

　　(2)淋巴细胞计数：常低于1×109/L(正常人高于1.5×109/L)。

　　(3)血小板计数：常低于0.1×1012/L。

　　(4)嗜酸粒细胞增多。

　　2.免疫学检查

　　(1)CD4/CD8比值下降，比值常小于1，严重者下降至0.02，主要是CD4细胞减少。

　　(2)淋巴细胞对PHA、ConA、PWM等分裂原和对结核菌素等抗原反应减弱或消失。

　　(3)干扰素产生量减少，削弱对病毒的杀伤能力。

　　(4)NK细胞数量正常，但活性降低。

　　(5)皮肤迟发变态反应减退或消失。

　　(6)抗淋巴细胞抗体、抗核抗体和抗精子抗体阳性。

　　3.病原体检查

　　(1)HIV检查：血液或组织活检标本的电镜检查可发现HIV。

　　(2)卡氏肺囊虫检查：痰涂片、肺活检。

　　(3)白色念珠菌检查：病变部位和分泌物直接镜检和培养。

　　(4)其他感染的病原体检查。

　　4.血清学检查

 AIDS的血清学检查可测定HIV抗体的存在，是检测艾滋病的主要工具，也是诊断艾滋病的重要依据和流行病学调查的重要手段，目前应用的检测方法有以下几种：

　　(1)酶联免疫试验(ELISA)：

是目前应用最广泛的方法之一，操作简便，敏感性较强。

　　(2)免疫荧光检查(IFA)：

HIV感染后常于细胞膜上表达出病毒抗原，免疫荧光法即检出此种抗原的抗体，方法简便，可用于血库对供血者筛选检查。

　　(3)蛋白吸印法(Western blot，WB)：

这种方法敏感性和特异性均很高，但操作较繁杂。一般可做为验证其他血清学试验的方法。

　　(4)放射免疫沉淀试验(RIP)：

包括固相放射免疫法和竞争性放射免疫法，该方法敏感性和特异性都很高，对艾滋病的诊断有很大价值。

　　(5)明胶颗粒凝集试验(GPAT)：

该方法迅速简便，敏感性强，但可能出现假阳性。

　　(6)聚核酶链反应(PCR)：

体外扩增HIV DNA序列，进行DNA分子杂交，该技术是最特异和敏感的检查方法，正在迅速推广。

　　5.HIVAN的病理改变

 从AIDS患者的肾活检和尸检中发现有肾小球病理改变占30%～50%，主要表现为局灶节段性肾小球硬化(FSGS)占83%，系膜增殖性肾小球肾炎占6%，微小病变占3%，其他肾小球病变(包括糖尿病肾小球硬化，感染后肾小球肾炎，膜性或增殖性肾小球肾炎)占6%。

　　6.肾活检

 发现在HIV肾病中FSGS的病理改变特征。

　　(1)光镜：

可见肾小球脏层上皮细胞肿胀和增生，伴胞质内粗大空泡形成或蛋白质重吸收微滴，广泛毛细血管壁塌陷并常呈球性萎陷，萎陷的血管丛被一层肥大脏层上皮细胞“加冠”，在仍开放的管腔内可见泡沫细胞，系膜基质增生，内有大量内渗性病变，肾小囊常扩张并被蛋白质充填。此外，还有明显的肾小管病变，如近曲小管刷状缘消失，细胞变平，可见小管呈微囊性扩张，小管上皮细胞含大量蛋白质重吸收微滴，伴各种变性、坏死和再生，这种扩张小管见于整个皮质及髓质，在皮髓交界处尤为明显，管腔内充满大的管型，但仍可见部分小管萎缩，间质弥漫性水肿。相反，间质无纤维化病变，淋巴细胞和单核细胞浸润极少，且缺乏高血压小动脉病变。

　　(2)免疫荧光：

显示在肾小球硬化的节段及系膜区可见IgM、C3和C1q，显示颗粒状节段性沉积。也可检出IgG或IgA、C3的循环免疫复合物。这些免疫学特征与Ⅰ型膜增殖性肾炎的免疫学结果相似。

　　(3)电镜：

可见脏层上皮细胞足突融合，上皮细胞与基膜分离，尤其在肾小球硬化的节段。在多种细胞的核内及胞质内有各种复合性包涵体，在内皮细胞及间质细胞中出现丰富的管状网状结构(TRS)，这种包涵体数量多，体积大并相互融合。在感染HIV而无症状的FSGS的肾活检中这类包涵体的存在可认为是HIV携带状态的有力证据。在肾小管上皮细胞和其他一些细胞的胞质中还见到平行堆积物及柱状对池改变(CCC)，后者又称为试管及戒指样变。

　　以上HIV肾病的FSGS病理特征有助于与其他肾脏病引起FSGS的鉴别，但仍缺乏特异性，尤其是与二醋吗啡肾病(HAN)十分相似，应认真加以鉴别。

人免疫缺陷病毒感染性肾损害一般治疗

　　一、治疗

　　AIDS迄今尚无特效药物，目前对AIDS的治疗主要方向是杀灭HIV病毒和增强机体的免疫功能。

　　1.一般疗法

　　(1)隔离传染源，以防止AIDS的不断增加。此外，医护人员的防护，做好消毒隔离工作，都很重要。

　　(2)对AIDS活动期患者并发各种感染和恶性肿瘤者应充分休息，高糖、高蛋白饮食，补充足够热量。

　　(3)对症治疗，高热时可用退热药及物理降温，患者常因恐惧AIDS，焦虑紧张，厌世等，脑部占位性病变者可产生精神障碍，宜适当应用镇静剂。

　　2.抗HIV治疗

 抗HIV是治疗AIDS的重要措施，但至今尚无特效药。

　　(1)舒拉明(Suramin)：

是一种反转录酶的阻滞药，同时能保护CD4细胞抵抗HIV的细胞毒作用。但应早期用药，本药毒性较大，常出现肾脏受损，恶心、呕吐、虚脱，甚至猝死等毒副作用。

　　(2)齐多夫定(Zidovudine，AZT)：

是第二代反转录酶的抑制剂，可干扰HIV，阻止病毒核心蛋白质的合成。本药通过血-脑脊髓屏障，对脑部病变疗效较好。副作用较小。

　　(3)利巴韦林(Ribavirin)：

具有抗RNA病毒的功能，也有抑制HIV的作用，毒性较低，但不能通过血-脑脊髓屏障。

　　(4)其他：

如HPA-23、三钠磷酸甲酸盐(Forcarnet)、异丙肌苷(Inosine pranobex，Imunovir)等，对HIV都有一定抑制作用和对免疫系统的调节作用。

　　以上抗HIV药物都存在一定局限性和缺点，故仍是一个尚未解决的治疗难题。

　　3.免疫增强疗法

 HIV感染主要是产生免疫抑制，因此增强和恢复机体的免疫功能是治疗AIDS的重要环节，但对AIDS有效的方法并不多。

　　(1)骨髓移植：

只能达到免疫状况的暂时性改善，在短期内延长生命的作用，不能彻底改善免疫抑制状态。

　　(2)重组人干扰素X-A(rIFNX-A)：

可抑制HIV增殖，同抗病毒药物合用或在AIDS早期治疗和预防可能有价值。

　　(3)阿地白介素(白细胞介素2)：

体外试验证明可使AIDS患者的淋巴细胞对PHA、

ConA以及混合淋巴细胞反应中的增殖反应升高，使用阿地白介素(IL-2)时必须与抗HIV药物合用。

　　(4)颗粒细胞性巨噬细胞克隆刺激因子

(GMCSF)有免疫促进和抗病毒作用。

　　(5)其他：

人血丙种球蛋白有助于增强患者的抵抗力，香菇多糖(Lentinan)可使干扰素生成增加，但都不能改变机体的免疫状态。

　　4.合并症治疗

　　(1)抗菌治疗：

合并致病菌感染和条件性致病感染患者应选择敏感的抗菌药物治疗，努力控制感染病灶，防止扩散形成败血症。

　　(2)抗真菌治疗：

根据真菌感染种类、部位选用相应抗真菌药物。

　　(3)抗原虫治疗：

　　①卡氏肺囊虫肺炎：可用乙胺嘧啶和磺胺嘧啶联合治疗，或喷他脒(Pentamidine)或磺胺甲噁唑(SMZ)加甲氧苄啶(TMP)治疗。常只能暂时控制病情，停药后容易复发。晚近应用Eflornithine抗原虫药获得成功。

　　②弓形虫病：用乙胺嘧啶和磺胺嘧啶联合治疗，两者均可通过血-脑脊髓屏障作用于脑，但药物只能杀灭滋养体，不能消灭包囊。

　　(4)抗病毒治疗：

　　①单纯疱疹：使用阿昔洛韦，更昔洛韦，吗啉胍，干扰素等均可。

　　②带状疱疹：除上述抗病毒治疗外，再加维生素B1，镇痛剂治疗。

　　(5)抗肿瘤治疗：

AIDS常并发Kaposi肉瘤和非霍奇金病淋巴瘤及脑淋巴瘤。常用药物为鬼臼毒素，长春碱，长春新碱等，这类抗肿瘤药物，只有近期疗效，常易复发，且在治疗过程中常会合并条件性致病感染。

　　6.肾脏并发症的治疗

 获得性免疫缺陷综合征(AIDS)患者常伴有肾脏并发症，其分类如表2所示。

　　HIVAN目前缺乏有效的治疗措施，FSGS引起肾病综合征或其他类型肾病，对皮质激素均无效。有人提出试用Azidthymidine治疗HIVAN，可以阻止或减少HIVAN患者的FSGS的进展，但应在仅有少量蛋白尿患者肾功能尚未明显减退前使用。

　　7.急性肾衰的治疗

AIDS肾损害患者中急性肾衰的发病率约55%。急性肾小管坏死引起的急性肾衰，是由于肾缺血(常因体液或血液丢失，败血症引起休克)或肾中毒(常由药物的毒性引起如庆大霉素、两性霉素B、喷他脒等)所致。

　　此外，大量蛋白尿和严重低蛋白血症引起肾水肿，并发溶血性尿毒症综合征(HUS)和血栓性血小板减少性紫癜(TTP)、多发性骨髓瘤也可引起急性肾衰，原先存在的肾脏疾病也是引起急性肾衰的危险因素，其中最常见原因为脱水。

　　大多数急性肾衰患者可通过纠正脱水，抗休克治疗，调整用药后得到逆转，必要时用透析疗法。透析疗法可使急性肾衰的肾功能得以逆转，从而可延长患者的生命。但对慢性肾衰血透，仅能延长数月的存活，而不能使患者康复。总之血透对HIVAN肾功能衰竭的效果并不理想。有关HIVAN肾移植问题由于病例较少，尚不能肯定其疗效，有个别获得成功报道。但肾移植患者条件性致病感染的发生率很高，影响预后。

　　二、预后

　　目前为止，因AIDS尚无特效治疗方法，死亡率极高。有人对AIDS并发和不并发肾脏病的预后作了比较，其结果明显不同。在一组13例并发肾脏病的AIDS患者中，4例需透析治疗，11例于结束此项研究前已死亡;而另一组19例无肾脏并发症的病例中，无一例需要作透析治疗，其中5例在结束这项研究前死亡。由此可见两组结局有明显差异。总之并发HIVAN的患者，病程进展迅速，经8～16周即发生严重的肾功能衰竭，常在1年内死亡。此外，HIVAN发生真菌感染的发生率也较高，预后不良。

人免疫缺陷病毒感染性肾损害一般护理

人免疫缺陷病毒感染性肾损害护理

　　1、保持乐观愉快的情绪。长期出现精神紧张、焦虑、烦燥、悲观等情绪，会使大脑皮质兴奋和抑制过程的平衡失调，所以需要保持愉快的心情。

　　2、生活节制注意休息、劳逸结合，生活有序，保持乐观、积极、向上的生活态度。做到茶饭有规律，生存起居有常、不过度劳累、心境开朗，养成良好的生活习惯。

　　3、饮食应以清淡而富有营养为主。多吃蔬菜、水果、牛奶、甲鱼等富含多种氨基酸、维生素、蛋白质和易消化的滋补食品。少吃油腻过重的食物;少吃狗肉、羊肉等温补食物;少吃不带壳的海鲜、笋、芋等容易过敏的"发物";少吃含化学物质、防腐剂、添加剂的饮料和零食。忌食过酸、过辣、过咸、烟酒等刺激物。

人免疫缺陷病毒感染性肾损害饮食原则

　人免疫缺陷病毒感染性肾损害饮食

　注意饮食清淡，多吃蔬菜水果等富含维生素和纤维素的食物，避免辛辣刺激食物，可以多吃点番茄、胡萝卜、大白菜、冬瓜等食物;同时可以适当的加强营养，多吃点豆浆、鱼类等，但要注意不宜食入过多的糖和脂肪。做好患者家庭和医院消毒工作，实验证实HIV对消毒剂很敏感。

　　（以上资料仅供参考，详细情况询问医生）