结核性宫颈炎

　　一、发病原因

　　宫颈结核常由子宫内膜结核蔓延而来或经淋巴或血循环传播。

　　1.血行传播

　　青春期时正值生殖器官发育，血供丰富，结核分枝杆菌易借血行传播。结核分枝杆菌感染肺部后，大约1年内可感染内生殖器官，由于输卵管黏膜有利于结核分枝杆菌的潜伏感染，结核分枝杆菌首先侵犯输卵管，然后依次扩散到子宫内膜及卵巢，侵犯宫颈、阴道或外阴者较少。

　　2.直接蔓延

　　腹膜结核、肠结核可直接蔓延到内生殖器官。

　　二、发病机制

　　病变可表现为乳头状增生或为溃疡，这时外观易与宫颈癌混淆。一般可分为4种类型：

　 1.溃疡型

在宫颈结核中比较多见，溃疡形状不规则，比较表浅，边缘较硬。基底不干，色泽灰黄，组织脆弱易出血。

　　2.乳头型

比较少见，呈乳头状或结节状。色灰红，质脆，似菜花型宫颈癌，分泌物成脓血样。

　　3.间质型

粟粒型病变累及子宫颈致使宫颈明显肥大。

　　4.子宫颈黏膜型

结核病变限于宫颈管内，系由子宫内膜结核蔓延而来。

结核性宫颈炎鉴别

1.子宫内膜异位症

子宫内膜异位症与生殖器结核的临床表现多有相似之处，如低热、痛经，盆腔有粘连、增厚及结节等。但子宫内膜异位症痛经为继发性并进行性加重，经量较多，经以上检查多能确诊。

　　2.宫颈癌

宫颈结核可有乳头状增生或表浅溃疡，与宫颈癌有时不易鉴别，应作宫颈细胞学检查及宫颈活组织检查。

　　3.阿米巴性子宫颈炎

在分泌物中找到阿米巴滋养体即可区别。

　　一、症状

　　因病情轻重、病程长短而异。有些患者无任何症状，有些患者则症状较重。

　　1.不孕

多数生殖器结核因不孕而就诊。在原发性不孕患者中生殖器结核为常见原因之一。由于输卵管黏膜破坏与粘连，常使管腔阻塞;或因输卵管周围粘连，有时管腔尚保持部分通畅，但黏膜纤毛被破坏，输卵管僵硬、蠕动受限，丧失运输功能;子宫内膜结核妨碍受精卵的着床与发育，也可致不孕。

　　2.月经失调

早期因子宫内膜充血及溃疡，可有经量过多;晚期因子宫内膜遭不同程度破坏而表现为月经稀少或闭经。多数患者就诊时已为晚期。

　　3.下腹坠痛

由于盆腔炎症和粘连，可有不同程度的下腹坠痛，经期加重。

　　4.全身症状

若为活动期，可有结核病的一般症状，如发热、盗汗、乏力、食欲不振、体重减轻等。轻者全身症状不明显，有时仅有经期发热，经期发热是生殖器结核典型临床表现之一，症状重者可有高热等全身中毒症状。

　　5.全身及妇科检查

由于病变程度与范围不同而有较大差异，较多患者因不孕行诊断性刮宫、子宫输卵管碘油造影及腹腔镜检查时，发现患有盆腔结核，而无明显体征和其他自觉症状。若同时患有腹膜结核，检查时腹部有柔韧感或腹水征，形成包裹性积液时，可触及囊性肿块，边界不清，不活动，表面因有肠管粘连，叩诊空响。宫颈结核可见乳头状增生及小溃疡。

　　二、诊断

　　宫颈表面呈颗粒状或有溃疡形成、少数呈乳头状或结节状、有明显的接触出血，病理切片可见结核结节、由于干酪坏死组织、类上皮细胞、多核巨细胞组成，外层有多数淋巴细胞浸润。宫颈组织病理检查是诊断最可靠的依据。

结核性宫颈炎并发症

　　常伴有阴道结核、外阴结核。

结核性宫颈炎检查

　1.结核分枝杆菌检查

取月经血或宫颈刮出物或腹腔液作结核分枝杆菌检查，常用方法：

　　(1)涂片抗酸染色查找结核分枝杆菌。

　　(2)结核分枝杆菌培养，此法准确，但结核分枝杆菌生长缓慢，通常1～2个月才能得到结果。

　　(3)分子生物学方法，如PCR技术，方法快速、简便，但可能出现假阳性。

　　(4)动物接种，方法复杂，需时较长，难以推广。

　　2.结核菌素试验

结核菌素试验阳性说明体内曾有结核分枝杆菌感染，若为强阳性说明目前仍有活动性结核病灶，但不能说明病灶部位，若为阴性一般情况下表示未有过结核分枝杆菌感染。

　　3.其他

白细胞计数不高，分类中淋巴细胞增多，不同于化脓性盆腔炎性疾病;活动期血细胞沉降率增快，但正常不能除外结核病变，这些化验检查均为非特异性，只能作为诊断参考。

　　4.宫颈组织病理检查

若宫颈可疑结核，应做活组织检查确诊。在病理切片上找到典型结核结节，诊断即可成立，但阴性结果并不能排除结核的可能。

　　5.X线检查

　　(1)胸部X线拍片，必要时行消化道或泌尿系统X线检查，以便发现原发病灶。

　　(2)盆腔X线拍片，发现孤立钙化点，提示曾有盆腔淋巴结结核病灶。

　　(3)子宫输卵管碘油造影可能见到下列征象：

　　①宫腔呈不同形态和不同程度狭窄或变形，边缘呈锯齿状。

　　②输卵管管腔有多个狭窄部分，呈典型串珠状或显示管腔细小而僵直。

　　③在相当于盆腔淋巴结、输卵管、卵巢部位有钙化灶。

　　④若碘油进入子宫一侧或两侧静脉丛，应考虑有子宫内膜结核的可能。

　　子宫输卵管造影对生殖器结核的诊断帮助较大，但也有可能将输卵管管腔中的干酪样物质及结核分枝杆菌带到腹腔，故造影前后应肌注链霉素及口服异烟肼等抗结核药物。

　　6.腹腔镜检查

能直接观察子宫、输卵管浆膜面有无粟粒结节，并可取腹腔液行结核分枝杆菌检查，或在病变处做活组织检查。作此项检查时应注意避免肠道损伤。

结核性宫颈炎一般治疗

　　一、药物治疗

　　抗结核治疗

　抗结核化学药物治疗

抗结核药物治疗对90%女性生殖器结核有效。药物治疗应遵循早期、联合、规律、适量、全程的原则。既往多采用1.5～2年的长疗程治疗，近年采用异烟肼、利福平、乙胺丁醇、链霉素及吡嗪酰胺等抗结核药物联合治疗，其中异烟肼、利福平为主要基本组成，将疗程缩短为6～9个月，取得良好疗效。

　　①常用的抗结核药物有：

　　A.异烟肼(isoniazid，或INH，H)：300mg，1次/d，顿服，或每周2～3次，每次600～800mg。

　　B.利福平(rifampicin，R)：450～600mg/d(体重<50kg，用450mg)，早饭前顿服，便于吸收，间歇疗法为每周2～3次，每次600～900mg。

　　C.链霉素(streptomycin，S)：肌注，0.75g/d(50岁以上或肾功能减退者可用0.5～0.75g)。

　　D.乙胺丁醇(ethambutol，E)：口服，0.75～1g/d，也可开始时25mg/(kg·d)，8周后改为15mg/kg。间歇疗法为每周2～3次，每次1.5～2g。

　　E.吡嗪酰胺(pyrazinamide，Z)：1.5～2g/d，分3次口服。

　　目前推行两阶段短疗程药物治疗方案，前2～3个月为强化期，后4～6个月为巩固期或继续期。

　　②常用的治疗方案：

　　A.强化期2个月，每天链霉素、异烟肼、利福平、吡嗪酰胺四种药物联合应用，后4个月巩固期每天连续应用异烟肼、利福平(简称2SHRZ/4H3R3);或巩固期每周3次间歇应用异烟肼、利福平(2SHRZ/4H3R3)。

　　B.强化期每天链霉素、异烟肼、利福平、吡嗪酰胺4种药联合应用2个月，巩固期每天应用异烟肼、利福平、乙胺丁醇连续6个月(2SHRZ/6H3R3E3);或巩固期每周3次应用异烟肼、利福平、乙胺丁醇连续6个月(2SHRZ/6H3R3E4);也可采用全程间歇疗法，强化期2个月，每周3次联合应用链霉素、异烟肼、利福平、吡嗪酰胺，巩固期6个月，每周3次应用异烟肼、利福平、乙胺丁醇(2S3H3R3Z3/6H3R3E3);或采用2SHRZE/6H3R3E3方案。第一个方案可用于初次治疗的患者，第二个方案多用于治疗失败或复发的患者。若对以上方案中的链霉素耐药，可用乙胺丁醇代替。其他可选用的方案有2HRZ/7H3R3或3SHR/6H2R2，多用于病情较轻的患者。以上各方案，可根据病情，酌情选用。

　　现目前常用的治疗方案采用利福平、异烟肼、乙胺丁醇、链霉素及吡嗪酰胺等抗结核联合治疗，疗程为6～9个月。

　　③具体治疗方案为：

　　A.利福平、异烟肼、乙胺丁醇3种药联合应用6个月。利福平可加强作用并延迟耐药的发生。口服吸收达90%，半衰期达4～8h，有效血药浓度维持6～12h。口服，450～600mg/d，饭后1h空腹顿服，便于吸收。间歇给药600mg/d，顿服。异烟肼又称雷米封，对结核杀菌力强，用量小，与其他抗结核药物合用可减少耐药性的产生，并有协同作用提高疗效。口服，300mg/d，顿服。乙胺丁醇对结核杆菌有较强抑制作用，与其他抗结核药物无交叉耐药性，联合使用可加强疗效并延缓耐药性的产生，口服后吸收迅速。剂量为0.75～1g/d。

　　B.利福平、异烟肼联合应用9个月。

　　C.利福平、异烟肼、链霉素或3种药物每天联合应用2个月，然后每周2次应用利福平、异烟肼6个月。

　　以上治疗方案，可根据病情，酌情使用。

　　二、手术治疗

为避免手术时感染扩散及减轻粘连对手术有利，术前应采用抗结核药物1～2个月。手术范围根据年龄及病变范围而定。

结核性宫颈炎辨证论治

　　三、中医偏方

　　(1)气血瘀滞型

治以理气活血。方用活血软坚汤(《实用男女病性病临床手册》)。

　　处方：丹参15克　当归10克　桂枝6克　元胡10克　香附10克　枳壳12克　五灵脂12克　地鳖虫10克　红花10克　皂刺10克　龟板1 5克　炙鳖甲15克　夏枯草15克。

　　若有包块者，加三棱10克，莪术10克以破瘀消C122;若小腹疼痛明显者，加银花10克，鱼腥草10克以解毒杀虫。

　　(2)气血两亏型

治以益气养血。方用人参养荣汤(《和剂局方》)。

　　处方：白芍90克　当归　陈皮　黄芪　人参白术　桂心　炙甘草各30克　熟地　五味子　茯苓各22 5克　远志15克　生姜3片　大枣2枚

　　若经量过少，可加鸡血藤30克，丹参20克以养血调经。

　　(3)阴虚内热型

治以滋阴清热。方用黄芪鳖甲散(《卫生宝鉴》)。

　　处方：黄芪15克　鳖甲15克　天冬10克　地骨皮10克　秦艽10克　人参10克　半夏10克　茯苓10克　紫菀10克　知母15克　生地10克　白芍10克　桑白皮10克　肉桂6克　桔梗10克　柴胡6克　甘草6克

　　若盗汗明显，加五味子10克，浮小麦30克以滋阴敛汗;若月经量多，漏下不止者，加旱莲草 15克，茜草根15克以凉血止血。

　　(4)阴阳俱虚型

治以阴阳双补。方用左归丸化裁(《现代中西医妇科学》)

　　处方：生熟地各15克　枸杞子15克　山药15克　山萸肉12克　鹿角胶(烊化)10克　龟板胶( 烊化)10克　菟丝子20克　杜仲20克　淮牛膝15克　附子10克　肉桂6克　生牡蛎(先下)30克

结核性宫颈炎一般护理

结核性宫颈炎护理

　　预后：内生殖器结核是导致不孕的主要原因之一。由于结核菌同时对输卵管的破坏较严重，虽然生殖器结核经药物治疗取得良好疗效，但治疗后的妊娠成功率极低，应用足够的抗结核药物后获得正常妊娠的机会也甚微。对希望妊娠者，可行辅助生育技术助孕。

结核性宫颈炎饮食原则

　　一、食疗(仅供参考，具体询问医生)

　　处方①(《男女科药膳秘宝大全》)：鸡蛋4枚荞麦面200克

　　将鸡蛋打破放入面内，用砂锅研为老黄色，勿炒焦，研为细末，早晚每服12克。本方具有清热解毒，活血化瘀，通经活络的功效。

　　处方②萝卜炖羊肉(《养生食疗菜谱》)：白萝卜1000克　羊肉800克　葱　姜　味精　花椒精盐适量

　　将羊肉及萝卜洗净切块。羊肉放锅内加入清水，中火烧，加入葱、姜、花椒，30分钟后，移至小火上炖至将熟时，加萝卜炖熟，最后加盐、味精。本方具有益气血、补虚损之功。

　　二、适宜食物

　　饮食宜清淡

　　三、不适宜食物

　　1.忌多食甜味食品

　　结核病人多食糖后，体内白细胞的杀菌作用会受到抑制。吃糖越多，其抑制就越明显，这会加重病情。

　　2.忌肥腻油炸热性食物

　　结核病人消化功能多低下，食欲较差，若过多食用动物油、羊肉、狗肉、火烤食物及油炸食品，更会影响消化功能，使必需的营养得不到补充，以致抗病能力低下。

　　【药物饮食禁忌】

　　3.服抗结核药忌吃茄子

　　在抗结核治疗中，吃茄子容易过敏。有关专家研究发现，吃茄子的结核病人在服用抗结核药物40～60分钟后出现不同程度的过敏反应如颜面潮红，皮肤瘙痒，全身红斑，恶心呕吐，严重者血压下降，胸部憋闷，停吃茄子后则过敏反应自愈。所以在使用抗结核药治疗期间应忌吃茄子。

　　4.异烟肼、利福平忌饭后服

　　因抗结核药异烟肼、利福平饭后服用，易降低药物在血中的浓度及药物的吸收量。

　　5.服用异烟肼期间忌食富含组织胺之食物

　　因异烟肼可使人体内组织胺代谢减慢，浓度增高。若再进食长期贮存的鱼类等组织胺含量高的食物，则可能使机体组织胺浓度进一步增高而引起中毒。

　　6.异烟肼不宜与含铁、镁、铝、钙等离子的食物同服

　　因异烟肼易与铁、镁、铝、钙等离子生成螯合物而影响酶的活性，导致疗效降低，故在服用异烟肼期间应忌过食豆制品、油条、熟制卤肉、咸鱼、海蜇、海带等富含铁、镁、铝、钙等离子的食物。

　　7.服用异烟肼时忌食乳酪食品

　　因为服用异烟肼后食用乳酪食物(如牛奶)可出现潮红、冷感、寒战、头痛、心悸、稀便、脉搏异常、血压升高等症状，加重病情。

　　8.服利福平忌饮酒

　　利福平与乙醇并用时，对肝脏的毒性加剧，故服药期间应禁饮酒。

　　9.服利福平忌吸烟

　　吸烟会使抗结核药利福平的血药浓度降低，疗效减弱。