化脓性骨髓炎

　　一、病因

　　致病菌感染（36%）：

　　溶血性金黄色葡萄球菌是最常见的致病菌，乙型链球菌占第二位。一般致病菌由位于皮肤或粘膜处的感染灶，在原发灶处理不当或机体抵抗力下降时进入血循环。而菌拴受阻于长骨干骺端的毛细血管，在此沉积，引起感染。

　　局部外伤（25%）：

　　局部外伤可能是诱因。系直接感染，由火器伤或其它外伤引起的开放性骨折，伤口污染，未经及时彻底清创而发生感染，即为外伤性骨髓炎。骨与关节手主时，无菌操作不严，也可引起化脓性感染。

　　1.蜂窝组织炎：

　　(1)全身症状不一样。

　　(2)部位不一样。

　　(3)体征不一样，部分鉴别困难，可小切口引流，骨髓炎可发现骨膜下脓肿。

　　2.风湿病与化脓性关节炎：都是关节疾病，疼痛部位在关节，浅表关节可以迅速出现肿胀和积液。

　　3.骨肉瘤和尤文肉瘤：起病缓，以骨干居多，特别是尤文氏瘤，早期不妨碍临近关节活动，表面有曲张的血管并可摸到肿块，难鉴别的可行活检。

　　一、症状

　　化脓性骨髓炎急性期病人往往有发冷、发热，体温有时可高达40度左右。有病的部位出现疼痛，且逐步加剧，呈持续性剧痛，局部有红、肿、热、痛等炎症症状，和肢体活动障碍。如果此时治疗不彻底，即可转变成慢性骨髓炎。

　　慢性期病人，表现为“伤口多年来时发时愈”，这种伤口常常脓液不多，也没有明显疼痛，有时可能自己愈合，但间隔一定时期伤口又会红肿、疼痛，破溃后症状消失，反复发作，形成经久不愈的瘘管，有时会有小的碎骨片从伤口流出。X线摄片检查，需在发病10日后才能发现脓肿或骨质破坏的阴影，迟者发病四周后才能见到骨质破坏的表现，慢性期进行X线拍片检查，可以了解有无“死骨”和病变范围。

　　二、诊断

　　化脓性骨髓炎的诊断要点

　　1、急性期（附骨疽）

　　（1）起病急骤，全身不适，高热寒战，汗出而热不退，食欲不振，尿赤便秘，甚则恶心呕吐，舌质红，苔黄腻，脉滑数。

　　（2）患肢局部疼痛，皮红掀热，呈环形肿胀，活动受限。

　　（3）局部压痛明显，附近肌肉痉挛，关节屈曲，开放骨折则伤口化脓。

　　（4）X线照片检查：早期无骨质改变，发病2周后才出现轻度骨膜反应，3周后出现骨膜增厚，以后出现骨破坏、死骨和新生骨。

　　2、慢性期（附骨疽）

　　（1）有急性骨髓炎或开放性骨折合并感染的病史。

　　（2）常有一个或多个瘘管，反复排出脓液或死骨。脓出不畅时，局部疼痛、肿胀、焮热。

　　（3）形体消瘦，面色自光白，神疲乏力，食欲不振，自汗或盗汗，舌淡苔白，脉细弱。

　　（4）X线照片检查可见死骨、空洞和新生骨的包壳。

　　化脓性骨髓炎的并发症包括全身性并发症和局部并发症。

　　一 、全身并发症

　　（1）贫血、低蛋白血症 慢性化脓性骨髓炎病程迁延，长期反复急性发作，低热和窦道内脓性分泌物的排出，对全身将产生慢性消耗性损害。贫血和低蛋白血症是慢性化脓性骨髓炎的常见并发症。这些并发症的存在，进不步降低了全身及局部的抗病能力。对慢性化脓性骨髓炎的治疗更增添了不利因素，从而形成恶性循环。因此，在慢性化脓性骨髓炎的治疗中纠正贫血及治疗低蛋白症甚为重要。

　　（2）全身性淀粉样变 淀粉样变是病理学上组织变性的一种，分全身性与局限性两种。全身性淀粉样变并发于象慢性化脓性骨髓炎这样的长期反复化脓性炎症。病理学表现为全身脏器的细胞间隙、血管基底膜上淀粉样物质的沉积。沉积物实际上是一种蛋白类物质，但具有遇碘变蓝的性质。病变的脏器常发生严重的功能损害。幸运的是，该病在我国罕见。

　　二 、局部并发症

　　（1）病理骨折 当骨的破坏严重且广泛，而骨包壳尚未形成，或者骨包壳不牢固时，在外力作用下，即便是比较轻微的外力，也可造成骨折——即病理骨折。因此，在此期间患肢应予以制动，用石膏固定或牵引治疗，以预防病理骨折的发生。待骨包壳完全形成且牢固以后，可拆除固定。

　　（2）骨不连 病理骨折发生后未进行及时正确的治疗，可发生骨不连。另外，在骨包壳尚未完全形成之前进行手术治疗，摘除大块死骨，亦可造成骨缺损或骨不连。由于局部血循环差，病骨的破坏仍在继续进行，这种骨折愈合十分困难，日久将形成假关节，使整个治疗更加复杂和困难。假关节分两种，一种为接触型，另一种为大块骨缺损型，后者治疗更为困难。

　　（3）化脓性关节炎 干骺端化脓性骨髓炎，脓肿可通过两个途径进入关节腔合并化脓性关节炎。一是通过骺板血管交通支，脓肿穿破关节软骨直接进入关节，形成化脓性关节炎。这种情况多见于婴幼儿及成人化脓性骨髓炎。另一种情况是干骺端位于关节囊内时（如股骨颈位于髋关节囊内），则脓肿可穿破干骺断骨皮质而进入关节。关节内脓液破坏关节软骨，侵犯软骨下骨质，严重影响关节功能，甚至完全强直。

　　（4）脊髓或马尾神经受压 化脓性脊椎炎尤其是椎弓、椎板破坏后，脓肿、坏死组织及新生的纤维组织可压迫脊髓或马尾神经引起截瘫或神经根受压。这种情况多见于颈段及胸段脊椎。感染亦可波及蛛网膜引起蛛网膜炎。

　　（5）恶性变 化脓性骨髓炎发生恶变多见于病程长者。常见于病程在10年以上的中老年男性患者。

　　临床检查可见：

　　1、白细胞计数增高，在10×10/L以上，中性粒细胞可占90%以上。

　　2、血培养结果及药敏实验。

　　3、局部脓肿分层穿刺。

　　4、X-ray检查：难以显示1cm的骨脓肿。急性血源性骨髓炎早期无明显变化，发病后3周左右可有骨质脱钙，破坏，少量骨膜增生，以及软组织肿胀阴影等。

　　5、CT检查：可以提前发现骨膜下脓肿。

　　6、核素骨显像发病后48小时有阳性结果。

　　7、化验检查：在急性血源性骨髓炎，早期血培养阳性率较高，局部脓液培养有化脓性细菌，应作细菌培养及药物敏感试验，以便及时选用有效药物，血化验中白血球及中性多核白血球均增高，一般有贫血，应尽早诊断血源性骨髓炎，以便及时治疗，早期诊断主要根据临床表现和血培养，必要时，局部穿刺抽取脓液作细菌培养，外伤所引起骨髓炎，根据外伤病史及局部症状即可诊断。

化脓性骨髓炎一般治疗

　　一、急性骨髓炎的治疗

　　目的：中断骨髓炎由急性期趋向于慢性阶段，早期诊断与治疗是主要的关键。

　　1.抗生素治疗：早期，足量，敏感，联合应用。发病5天内使用往往可以控制炎症。5天后使用或细菌对所用抗生素不敏感时，都会影响疗效。应用时选用一广谱抗生素和一针对革兰氏阳性球菌的抗生素联合应用，待检出致病菌后再调整。治疗后有以下四种结果：

　　(1)在x线片改变出现前全身及局部症状均消失，骨脓肿未形成。

　　(2)在出现x线片改变后全身及局部症状治疗消失，说明骨脓肿已被控制，有被吸收的可能。这两种情况不需要手术治疗，但仍须连续用抗生素至少3周。

　　(3)全身症状消退，但局部症状加剧，说明抗生素不能消灭骨脓肿，需要手术引流。

　　(4)全身及局部症状均不消退。说明A.致病菌对所用抗生素有耐药性。B.有骨脓肿形成;C.产生迁徙性脓肿。为保全生命需切开引流。

　　2.手术治疗

　　目的：(1)引流脓液，减少毒血症症状。

　　(2)阻止急性骨髓炎转变为慢性骨髓炎。手术治疗宜早，最好在抗生素治疗后48～72小时仍不能控制局部症状时进行手术。治疗延迟的手术只能达到引流目的，不能阻止急性骨髓炎向慢性骨髓炎的演变。

　　1.手术的方法：(1)钻孔引流(2)开窗减压。

　　2.伤口的处理：(1)闭式灌洗引流(2)单纯闭式引流。

　　二、慢性化脓性骨髓炎的治疗

　　以手术治疗为主，原则是清除死骨、炎性肉芽组织和消灭死腔，即病灶清除术。

　　1.手术指征：有死骨形成，有死腔及窦道流脓者均应手术治疗。

　　2.手术禁忌证：(1)慢性骨髓炎急性发作时不宜作病灶清除术，应以抗生素治疗为主，积脓时宜切开引流。

　　(2)大块死骨形成而包壳尚未充分生成，过早取掉大块死骨会造成长段骨缺损，须待包壳生成后再手术。但近来有感染下植骨成功的，为相对禁忌证。

　　3.手术方法：术前作细菌培养和药敏试验，最好在术前2日开始应用抗生素。同时必须解决：a.病灶的清除;b.消灭死腔;c.伤口的闭合这三个问题。

　　(1)清除病灶：

　　(2)消灭死腔：a.碟形手术治疗;b.肌瓣填塞;c.闭式灌流：灌洗持续时间一般为2～4周，待吸引液转为清晰时即可停止灌洗并拔管;d.庆大霉素-骨水泥链珠填塞和二期植骨：2周后可拔珠。

　　(3)伤口的闭合：最好一期缝合，并留置负压引流管。伤口不能闭合，窦道不能消灭的主要原因是病灶清除不彻底与不能消灭死腔。

化脓性骨髓炎一般护理

　　1、重视个人卫生勤洗澡防止皮肤疮疖的发生。

　　2、提倡清淡可口的素食。因素食能提供最天然最易消化，最能直接吸收之营养素。如素食配制合理，人体所需要的糖、脂肪、蛋白质这三大营养要素都非常丰富，足够人类机体的合理需要。

化脓性骨髓炎饮食原则

　　1、骨髓炎：患者在施治的早期强调并提倡清淡可口的素食。因素食能提供最天然最易消化，最能直接吸收之营养素。如素食配制合理，人体所需要的糖、脂肪、蛋白质这三大营养要素都非常丰富，足够人类机体的合理需要。因骨与软组织的修复又离不开维生素、微量元素与宏量元素和具有保护作用的植物荷尔蒙、纤维质等。素食中所含碱性物质最丰富，如在体内最活跃的钙、钾等离子，水果之中含量很高。

　　2、忌大量吃肉，多食蔬菜水果。