原发性皮肤结核综合征

　　一、发病原因

　　结核杆菌(mycobacterium tuberculosis)是引起皮肤结核的致病菌，是一种抗酸杆菌，抗酸染色呈红色，皮肤结核可为人型结核杆菌或牛型结核杆菌感染所致。

　　本病的感染途径分为：由于皮肤或黏膜损伤，结核杆菌直接侵入皮肤或黏膜而致病。

　　二、发病机制

　　结核杆菌的致病性与细菌在组织细胞内大量繁殖引起的炎症反应、菌体成分的毒性作用及机体对某些菌体成分产生的超敏反应有关。

　　当结核杆菌侵入皮肤后，首先被中性粒细胞吞噬，并在其中继续繁殖，随后被中性粒细胞带到体内深部。早期为中性白细胞反应，伴有坏死区，有大量结核杆菌。当白细胞破溃后，细菌散出，则又被体内巨噬细胞所吞噬，细菌在巨噬细胞内继续繁殖，因而引起细胞浸润，形成慢性肉芽肿。致敏的淋巴细胞与结核杆菌或含有结核杆菌的吞噬细胞接触时，即释出一系列免疫效应因子，主要是巨噬细胞游走抑制因子(MIF)、巨噬细胞激活因子(MAF)及趋化因子等，吸引巨噬细胞聚集在结核杆菌和致敏淋巴细胞的周围，使巨噬细胞活性增强，细胞内消化酶如溶菌酶和水解酶增多，成为激活的巨噬细胞，能把潜藏在细胞内结核杆菌杀死和消灭。干酪样坏死渐次减少，结核杆菌亦明显减少。此时结核菌素试验由阴性转变为阳性。

　　1.硬下疳 有性病接触史，多发生于外阴部，附近淋巴结可肿大但不破溃。梅毒螺旋体检查阳性。

　　2.孢子丝菌病 淋巴结常不肿大，损害多成串发生，可培养出孢子丝菌。

　　3.皮肤结核病的其他类型：

　　寻常狼疮：多见于青年及儿童，好侵及面部、臀部及四肢，亦可累及粘膜。基本损害为针头至黄豆大小的结节，愈后留有萎缩性疤痕。 结素试验阳性。

　　瘰疬性皮肤结核：多发生于儿童。好发于颈部，其次为腋下、腹股沟及上胸等处。质硬，可自由活动的皮下结节，干酪样坏死继而穿破形成溃疡及瘘管。结素试验阳性。

　　疣状皮肤结核：极大部分为成人，男性尤为多见。常见于暴露部位，以手背及手指背部最为多见，其次为足、臀、小腿等处。黄豆大小紫红色丘疹，呈疣状增生，鳞屑和痂皮脱落有疤痕。结素试验弱阳性。

　　丘疹坏死性皮肤结核：多见于青年。皮损好发于四肢伸面，尤以关节部位为多，也可见于臀部及躯干。针头至绿豆大的呈青红色或紫色的坚实结节，坏死结痂留下萎缩性疤痕。结素试验强阳性。

　　硬红斑：多见于青年女性，常伴有周围循环不良，如肢端发绀等。皮损惯发于小腿屈面，对称分布。樱桃大或更大的皮下结节，溃疡后留有凹陷性疤痕。结素试验强阳性。

　　结节性结核性静脉炎：好发于青年四肢远端。豌豆到小指头大小皮内或皮下结节，无溃破倾向。结素试验阳性。

　　腔口结核性溃疡 ：初起为针头大黄色或淡红色颗粒性结节，逐渐增大，溃破形成溃疡，常伴发热及中毒症状。结素试验阴性。

　　瘰疬性苔藓样皮肤结核 ：常发生在有淋巴结、骨或关节结核的儿童。惯发于躯干，黄褐色或紫红色的针头大小粟粒形丘疹。结素试验一般为强阳性。

　　一、症状：

　　临床表现：本病少见，自觉症状不明显，常发生未感染过结核的儿童，偶有成人发生者。

　　结核杆菌侵入破伤皮肤2周后，初发为褐红色丘疹，出现的部位，儿童好发生于口腔粘膜，成人主要发生于面部和四肢，以后渐发展成硬结或斑块。溃破后形成溃疡，覆有痂皮，溃疡边缘不齐，呈潜行性，基底有肉芽形成。数月后可自行痊愈，留下暗红色瘢痕。

　　局部淋巴结肿大，可破溃，有干酪形成，最后破溃形成瘘管。愈合缓慢。

　　破溃的皮肤和淋巴结的溃疡处容易查到结核杆菌。结核菌素试验早期阴性，溃疡发生后3周～6周后，结核菌素试验由阴性转为阳性。

　　二、诊断：

　　根据病损处检出结核杆菌，病理变化呈典型的结核样肉芽肿改变，以往无结核病史，早期结核菌素试验阴性及组织学改变等可以诊断。

　　并发全身其他部位的结核病，如肺结核(常有低热、盗汗、消瘦病史)、腹膜结核、淋巴结结核、骨结核、肾结核等，临床诊疗过程中需进一步完善胸片、B超、以及CT、MRI等检查进行综合分析和判定，以明确是否有出现上述部位的结核并发症。同时也需要和其他溃疡性皮肤病相鉴别，通常根据穿刺病理学活检等辅查可以明确。

　　皮肤病理检查：初起为中性粒细胞浸润，伴有坏死区，聚积成群的上皮样细胞和数量不等的多核巨细胞形成典型的结核结节。

　　细菌学检查 皮肤溃疡处脓液直接涂片或培养有大量的结核杆菌。必要时可做细菌培养和PCR检测结核杆菌DNA。

　　结核菌素试验：早期阴性，溃疡发生后数周后，结核菌素试验由阴性转为阳性。

　　结核菌纯蛋白衍生物(PPD)试验：阳性说明过去曾感染过结核杆菌或接种过卡介苗，可排除本病。

原发性皮肤结核综合征一般治疗

　　一、治疗

　　1.治疗原则：治疗结束后，仍需作长时间定期复查，注意有无复发，及时补充治疗。

　　2.一般疗法：注意环境卫生及合理的生活制度，充足的新鲜空气、日光，锻炼身体，劳逸结合，增强营养。食物宜低盐。酌情给滋补强壮剂。口服维生素B6、维生素B1等。

　　3.局部治疗：可外用15%对氨水杨酸钠、5%异烟肼软膏、1%链霉素外敷。有用链霉素(每次0.2～0.4g)加2%利多卡因液混合局部病灶注射，每4～6日1次，亦有用2%利多卡因加异烟肼病灶周围注射有效。

　　4.手术疗法：　外科手术清除瘘管。在损害外0.5cm的正常皮肤处切开，深度宜切至肌膜。

　　5.全身治疗

　　异烟肼100mg每日3次，每日3次治疗有效，一般在2～6月皮损消失，少数病人需6个月以上，链霉素每日1g，总量60～100g，为巩固疗效和预防复发，在皮损消退后宜继续治疗2月。

　　链霉素、异烟肼为一线药物，常与利福平，乙胺丁醇联合用药，可缩短疗程及延迟抗药性。

　　6.x线照射可促进结核组织的吸收，使肥厚增殖性损害变平，促进溃疡愈合，并可使疤痕疙瘩软化。

　　二、预后

　　局限型病程缓慢，愈后遗留萎缩性瘢痕。

原发性皮肤结核综合征辨证论治

　　对各种局限型皮肤结核早期可选用内消瘰疬丸、夏枯草膏、散结灵，恢复期可选用八珍丸或人参养荣丸。

　　内消瘰疬丸

　　【功能主治】软坚散结。用于瘰疬痰核或肿或痛。

　　【用法用量】口服，一次8丸，一日3次。

　　夏枯草膏

　　【功能与主治】清火，明目，散结，消肿。

　　【用法与用量】口服，一次9g，一日2次。

　　散结灵

　　【功效】：散结消肿，活血止痛。

　　【用法及用量】：口服：每次4片，每日2次。

原发性皮肤结核综合征一般护理

　　1. 按照医嘱应用有效药物。

　　2. 保护创面，穿宽松棉质衣物。

　　3.使用敷必须方法适当，应注意：湿敷所用的药液应新鲜配制。敷料更换必须定时，借以保持敷料的适当温度和湿度。

　　4.如皮肤结有痂皮，严禁强行去痂，应待其自然脱落。

原发性皮肤结核综合征饮食原则

　　在治疗期间应注意休息，增加营养，多进食高蛋白、高维生素、易消化的食物。

　　不适宜吃：应限制或少吃鱼、虾、蟹等海腥发物，葱、蒜、辣椒等刺激性食物。