食管化学性烧伤

　　一、发病原因

　　食管化学性烧伤在临床上分为酸性和碱性腐蚀两类。酸性化学物质，如强酸(有硫酸、硝酸、盐酸、石炭酸等)可与组织接触面发生凝固性坏死，由于食管鳞状上皮表面所附黏液耐酸能力较强，多可阻止酸向深部组织渗透，故其可不被吸收而达到胃内;碱性化学物质，如氢氧化钾、氢氧化钠、来苏儿液、卤水、稀氨溶液(氨水)及石灰水等能溶解蛋白质、胶原和脂肪，吞服后主要产生液化性坏死，并向深部组织渗透，引起广泛的组织损害。液态碱因为比重较高，易通过咽部进入食管和胃;固态碱则因较易黏附而常局限于咽或食管某一区域。

　　二、发病机制

　　碱性物质造成的食管损伤及愈合分为3期，即急性期(第1～4天)：液化、坏死、血管内血栓形成及进行性的炎症改变，黏膜充血、水肿。24h内不出现黏膜脱落和坏死;亚急性期(第5～14天)：坏死区黏膜脱落，形成溃疡伴肉芽组织形成，开始出现成纤维细胞、胶原沉积，此时食管壁薄，最易穿孔;瘢痕形成期(15天至3个月)：纤维组织形成、胶原进一步沉积，第3周开始胶原收缩，造成食管狭窄。食管黏膜的再生在吞服腐蚀性碱液后第4周至3个月内完成。严重食管化学损伤的后期合并症是食管狭窄，狭窄多位于食管损伤最严重的部位。食管的生理狭窄处易使腐蚀物质滞留的部位，也是食管损伤最重的部位。

　　一、鉴别

　　食管化学性烧伤一般根据其病史、症状及体征不难诊断，且常与腐蚀性胃炎并存。但在临床中应注意是否合并有食管的其他病变。

　　对于中老年男性患者而言，尤需注意与食管癌的鉴别。食管癌以吞咽困难、消瘦等为主要表现，病情呈进行性加重，X线及胃镜结合活组织检查可明确诊断。

　　一、症状

　　早期症状为流涎、呕吐、发热及吞咽疼痛和困难，胸骨后和剑突下疼痛，约至2周上述症状渐消失，烧伤后期(约1个月后)再度出现吞咽困难，并有逐渐加重的趋势，出现部分或完全性食管梗阻。可并发咳嗽、气急及呼吸道吸入性肺水肿或感染等。

　　二、诊断

　　主要依靠病史。体检时首先发现咽颊部烧伤。根据烧伤程度和腐蚀剂的剂量和性状及吞咽是否困难来判断有无食管烧伤。

　　吞服腐蚀剂后的并发症可以分为局部和全身两类。

　　1.全身并发症 服毒量较多，则有全身中毒现象，重者在数小时内或1～2天内死亡。

　　2.局部并发症

　　(1)出血：在服毒后数天内可出现小量吐血，但大量出血则为坏死组织脱落所致，常出现于1～2周内，一般多在10天左右突然发生大量出血，重的可因无法制止而死亡。故对严重的患者，1周后各种症状虽然消失，最好仍应卧床休息、进流质饮食直至2周后，如此多不致发生大量出血。

　　(2)食管穿孔和纵隔炎：只并发于吞服毒液过浓而量又大的患者，一般碱性腐蚀较酸性者更易发生食管穿孔，多在食管下端破裂至左侧胸腔，有时穿过至气管，形成气管食管瘘管，文献上曾有偶然破溃至主动脉弓的报道。

　　(3)胃烧伤、胃穿孔和腹膜炎：并发于酸性腐蚀剂者为多，呈急腹症表现，病情危重。

　　(4)喉水肿、吸入性肺炎、肺脓肿和支气管扩张症：可以并发于急性腐蚀性食管炎和瘢痕狭窄时期，尤易发于儿童患者。

　　(5)食管瘢痕狭窄：常为难以避免的并发症，只有早期预防才可防止其发生，胃瘢痕狭窄也常并发于吞咽酸性腐蚀剂的患者中。

　　一、检查

　　合并食管穿孔出血和呼吸道感染时可见血白细胞计数升高，血红蛋白降低。

　　1.X线检查 X线检查应在急性炎症消退后，病人能吞服流食方可作食管造影检查。如疑有食管瘘或穿孔，造影剂可流入呼吸道，最好采用碘油造影。依据病变发展的不同阶段及损伤程度不同，轻者：早期为食管下段继发性痉挛，黏膜纹理尚正常，也可轻度增粗、扭曲、后期瘢痕、狭窄不明显。中度：食管受累长度增加，继发性痉挛显著，黏膜纹理不规则呈锯齿状或串珠状。重症者：管腔明显缩小，甚至呈鼠尾状。

　　2.食管镜检查 除休克或穿孔者外，应尽早施行，以判断病变范围，防止因狭窄而形成梗阻。需定期内镜复查除进行扩张狭窄的食管外，及早发现食管癌，因癌的发生率比正常食管要高，尤其是强碱致成的食管狭窄。

食管化学性烧伤一般治疗

　　一、治疗

　　立即终止接触毒物，消除胃肠道尚未吸收的毒物，并促进已吸收的毒物排出。根据毒物的性质，选择应用相应的解毒剂，如强酸中毒时可采用弱碱或镁乳、肥皂水、氢氧化铝凝胶等中和。强碱可用弱酸中和，常用稀醋、果汁等。除以上治疗外，腐蚀性食管炎早期阶段，激素和抗生素为主要的治疗药。泼尼松(强的松)一次剂量为20mg，每8小时1次，1个疗程为4～5天，以后逐渐减量，延至几周，方可停药。根据有无感染、感染程度和细菌种类酌情使用广谱抗生素。尽早采用汞探条扩张，其目的是防止管腔狭窄，早到烧伤后24～48h进行，一般为4～6周进行扩张。若扩张无效，需进行食管切除和食管胃吻合，或用结肠代食管以恢复消化道的连续性。

　　二、预后

　　轻度腐蚀性食管损伤的病人可无并发症;重度烧伤的患者易出现食管穿孔、出血、气管食管瘘等急性并发症，病死率高;Ⅱb或Ⅲ度食管烧伤70%以上发生狭窄，所有食管化学性烧伤中出现食管狭窄等比率在10%～30%。

　　食管化学性烧伤后食管狭窄的病人发生食管鳞状上皮癌的风险明显增加，发生率是一般人群的1000倍以上，所以长期食管狭窄的患者如狭窄的症状发生变化，应注意食管癌的可能。

食管化学性烧伤一般护理

　　1.注意适当休息，勿过劳掌握动静结合，休息好，有利于疲劳的恢复;运动可以增强体力，增强抗病能力，两者相结合，可更好的恢复。

　　2.保持良好的心态非常重要，保持心情舒畅，有乐观、豁达的精神、坚强战胜疾病的信心。不要恐惧，只有这样，才能调动人的主观能动性，提高机体的免疫功能。

　　3.适当的营养供给，在如今的生活条件下，不宜过多强调高糖、高蛋白、高维生素及低脂肪饮食。但营养的搭配要平衡，荤素搭配，多吃蔬菜、水果、肉类、蛋奶类等，其摄入量依人的胖瘦来决定，严禁烟酒。

食管化学性烧伤饮食原则

　　进食高蛋白、高维生素、高热量饮食，如进食新鲜蔬菜、水果及鱼、牛奶、蛋、肉类等食品。可多吃绿豆汤、菜汤、蜂蜜水、西瓜汁、番茄汁、梨汁等。除热量、蛋白质与水分外，维生素和矿物质也是烧伤患者的必需营养素。