小儿叶酸缺乏病

　　一、病因：

　　1.摄入不足 母亲在哺乳期少摄入富含叶酸的食物如肝、肾、鸡蛋、豆类、绿叶蔬菜等;单纯母乳喂养未及时添辅食、人工喂养不当及严重挑食、偏食的小儿易患此症。叶酸不耐热，经加热后约50%～90%被破坏。

　　2.需要量增加 本病多见于6～18个月的婴儿，生长发育迅速，对营养物质需要量相对增加，若未及时添加辅食或添加质和量不足均易发生本病。

　　3.疾病因素 感染时叶酸需要量增加，特别在腹泻时影响叶酸的吸收，肝脏病影响叶酸的代谢，营养不良者摄取叶酸不足，这些疾病均可致叶酸的缺乏。

　　4.需要量增加 维生素C缺乏时，不能使叶酸转化为活性四氢叶酸。叶酸能代替维生素C参与酪氨酸代谢，当维生素C缺乏时，可引起机体对叶酸的需要量增加，造成叶酸不足。

　　5.结合酶的活性降低 锌作为叶酸结合酶的辅助因子，对叶酸的吸收亦起重要作用。缺锌可降低结合酶的活性，并可减少结合酶的量而降低叶酸的吸收。

　　6.药物影响 一些抗惊厥药物可抑制叶酸的吸收，阿司匹林可降低叶酸与血浆蛋白结合能力，从而使储备型叶酸减少而增加叶酸的排出量。广谱抗生素抑制了肠道细菌，减少叶酸合成亦可促发本病。

　　二、发病机制：

　　叶酸是一组由蝶酸与谷氨酸结合而成，化学名称为蝶酰谷氨酸(pteroylglutamic acid)的一类化合物的统称。食物中多以多谷氨酸叶酸的形式存在，在肠道经叶酸结合酶水解为单谷氨酸叶酸而被肠黏膜吸收，经甲基化和还原作用，形成甲基四氢叶酸等多种活性形式发挥生理作用。肝脏是叶酸的主要储存部位，占体内叶酸总量的50%左右，肝脏每天释放约0.1mg叶酸至血液，以维持血清叶酸水平。血液及组织液中的叶酸主要是5-甲基四氢叶酸。叶酸通过尿及胆汁排出，又经肾及小肠吸收，排出量极少，粪便排出量因肠道细菌可合成叶酸而难以确定。

　　叶酸为一种辅酶，为一碳单位的传递体，参与甲基的转移反应，包括氨基酸内在转换，嘌呤环的形成等，所以叶酸在细胞DNA、RNA合成中起着重要作用。叶酸参与血红蛋白及甲基化合物如肾上腺素、胆碱等的合成。因此，叶酸对细胞分裂、增殖和组织生长有极重要的作用。

　　一、鉴别：

1.血液疾病 须与溶血性贫血伴黄疸，红血病、红白血病、其他继发性大细胞性贫血、并发缺铁性贫血等相鉴别。

　　2.维生素B1缺乏 注意并发维生素B1缺乏而表现末梢神经症状，不典型病例易致误诊。

　　3.肝脏疾病 出现黄疸、食欲减退、食后腹胀等时，注意与肝脏疾病的鉴别。

　　一、症状：

　　发病大多缓慢，主要表现为贫血，其次为消化道症状，如舌炎、胃炎等。

　　1.消化系统症状 舌痛、舌乳突萎缩、舌面光滑、舌质绛红以及口角炎、口腔黏膜小溃疡等。少数可出现黄疸。常见食欲减退、食后腹胀，常见腹泻，也可有便秘，患儿逐渐消瘦，头发黄、细、干、疏，肝脾肿大。

　　2.贫血 叶酸缺乏在婴儿时会引起有核巨红细胞性贫血，本病发病缓慢常不被家长注意。全身症状轻重和贫血程度不一定成正比。患儿肤色苍黄，口唇、睑结膜、甲床苍白，也有时并发缺铁性贫血症状，因而易致误诊。

　　3.神经管畸形 孕妇在怀孕早期如缺乏叶酸，其生出畸形儿的可能性较大。发生脊柱裂、脑脊膜膨出、无脑畸形等。有时并发维生素B1缺乏而表现末梢神经症状。

　　4.其他 膳食中缺乏叶酸将使血中高半胱氨酸水平提高，易引起动脉硬化，诱发结肠癌和乳腺癌等。

　　二、诊断：

　　1.亚临床叶酸缺乏 临床表现无明显异常，但生物化学检查有所改变。

　　(1)第一期：为早期负平衡，表现为血清叶酸低于6.8nmol/L(3ng/ml)，但体内红细胞叶酸储备仍大于454nmol/L(200ng/ml)。

　　(2)第二期：红细胞叶酸低于363nmol/L(160ng/ml)。

　　(3)第三期：DNA合成缺陷，体外脱氧尿嘧啶抑制试验阳性，粒细胞过多分裂。

　　2.临床叶酸缺乏 即第四期，根据喂养史，临床表现，实验室检查所见而诊断，表现为巨幼红细胞性贫血。

　　叶酸缺乏可并发巨幼红细胞性贫血和神经管畸形。小儿神经管畸形是我国围产儿死亡和致残的主要原因之一。

　　一、检查：

　　1.血清叶酸含量 为反映近期膳食叶酸摄入情况的指标。血清叶酸正常值为11.3～36.3nmol/L(5～16ng/ml)，血清叶酸<6.8nmol/L(3ng/ml)表示缺乏。

　　2.红细胞叶酸含量 为反映体内组织叶酸的储备情况的指标。当红细胞叶酸<318nmol/L(140ng/ml)时表明缺乏。

　　3.血浆同型半胱氨酸含量 当受试者维生素B6及维生素B12营养状况适宜时，血浆同型半胱氨酸可作为反映叶酸状况的敏感指标。叶酸缺乏者血中叶酸水平降低，而血浆同型半胱氨酸含量增高，一般以同型半胱氨酸含量>16µmol/L表示高于正常。其正常值为5～15µmol/L，当血浆同型半胱氨酸浓度升高，反应细胞内叶酸水平缺乏或依赖叶酸反应的功能受到损伤，但缺乏特异性，可以通过服用叶酸后血浆同型半胱氨酸浓度迅速下降以验证。

　　4.骨髓检查 大细胞性贫血，骨髓中出现特征性巨幼红细胞。

　　5.放射学检查 可发现脊柱裂。

　　6.B超检查 可发现脑脊膜膨出，无脑畸形等。

小儿叶酸缺乏病一般治疗

　　一、治疗：

　　1.一般治疗 加强护理，选择易消化、富有蛋白质、叶酸等的食物。治疗同时存在的其他疾病。

　　2.补充叶酸 每天口服叶酸5～15mg，维生素C 300mg，后者加强前者的作用。治疗1～2天，食欲精神即改善，网织红细胞逐渐上升，至4～7天达高峰，于2～6周后恢复正常。叶酸的疗程常需数月，即用至体内年老红细胞均被新生富含叶酸的红细胞替代为止。去除病因及改善饮食是保障不再复发的重要措施。

　　在应用抗叶酸或抗癫痫药物的同时，需要加大叶酸剂量，如肌注甲酰四氢叶酸则可更有效地减少抗叶酸药物的副作用。

　　3.补充铁剂 血象恢复期宜加铁剂以弥补造血旺盛后铁不足。

　　4.补钾 严重患儿在治疗开始48h，血钾可突然下降，加之心肌因慢性缺氧，可发生突然死亡。严重巨幼红细胞性贫血患儿，治疗时应同时给钾。

　　5.输血 严重病例伴心功能不全者，应小剂量多次输血以满足慢性缺氧状态之需。输血点滴速度应慢。

　　二、预后：

　　一般预后好，但因叶酸缺乏引起的小儿神经管畸形，目前已成为影响围产儿死亡和致残的主要原因之一。

小儿叶酸缺乏病一般护理

　　纠正饮食习惯，进食含铁丰富的事物，如肝、香菇、肉类等；进食含叶酸和维生素b12丰富的食品，如肝、肉类、蛋类、瓜果。适当锻炼，增强体质，稳定病情，促进治愈。

小儿叶酸缺乏病饮食原则

　　注意平时多吃一些营养含量高的食物，主要是以清淡食物为主。